關(guān) 清 李華平

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院麻醉科 平頂山 467000)

無痛腸鏡是一種新型麻醉腸胃鏡檢查術(shù)，采用局部麻醉藥物抑制中樞神經(jīng)，患者在接受腸胃鏡檢查過程中進(jìn)入麻醉狀態(tài)，免受疼痛等不適感的醫(yī)療技術(shù)[1]。這種新型腸胃鏡檢查技術(shù)具有診斷率高、耗時短、患者不適感少等特點(diǎn)，因此該項(xiàng)技術(shù)對麻醉藥物的選取有著較高的要求?，F(xiàn)階段，我國大部分醫(yī)院為了提升患者的舒適度、提高臨床檢查的效率以及準(zhǔn)確率，在腸胃鏡檢查中，主要采用芬太尼類物質(zhì)作為麻醉劑，其中，最常用的配方為舒芬太尼復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯、芬太尼聯(lián)合咪唑安定等。本研究采用比較觀察法，分析舒芬太尼復(fù)合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯兩種鎮(zhèn)痛麻醉配方在無痛腸鏡中的臨床應(yīng)用效果，找出鎮(zhèn)痛麻醉效果更佳的配方，為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低患者不適感提供一些幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2018年8月～2019年1月期間實(shí)施的所有無痛腸鏡病例中，隨機(jī)選擇70例使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚病例作為樣本組，其中男42例(60.0%)，女28例(40.0%)；年齡28～64歲，平均年齡(48.23±8.45)歲；在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級方面，Ⅰ級37例(52.86%)，Ⅱ級33例(47.14%)。選出70例使用瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯病例作為對照組，其中男41例(58.57%)，女29例(41.43%)；年齡29～65歲，平均年齡(49.03±8.62)歲；在ASA分級方面，Ⅰ級36例(51.43%)，Ⅱ級34例(48.57%)。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前8h內(nèi)禁食，術(shù)前6h內(nèi)禁飲，并做好清腸準(zhǔn)備。術(shù)中采用可視化設(shè)備對患者血氧飽和度、心率、血管收縮壓、血管舒張壓等生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，同時，采用面罩供氧。以患者體重計(jì)算，按每千克體重用0.1μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格為10m1∶0.5mg)的劑量，對樣本組患者實(shí)施靜脈注射，1min后再按每千克體重用2mg丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171055，200mg∶20ml)的劑量，實(shí)施靜脈注射。對照組患者按每千克體重用0.1μg鹽酸瑞芬太尼(國藥工業(yè)集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H20123422，2ml∶0.1mg)的劑量，混合每千克體重用0.1 μl依托咪酯(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024659，10ml∶20mg)的劑量，實(shí)施靜脈注射。用藥后待患者呼吸平穩(wěn)時，進(jìn)行腸胃鏡檢查，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)增加藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為：患者血氧飽和度、心率、血管收縮壓、血管舒張壓；同時查看患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心以及呼吸困難等不良反應(yīng)；觀察患者在術(shù)后意識恢復(fù)的時長及注射部位疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生理指標(biāo)變化情況比較

用藥后，樣本組患者的脈搏血氧飽和度為(96.73%±2.14)%；心率為(71.58±13.27)次/min；血管收縮壓為(107.46±15.21)mmHg；血管舒張壓為(57.35±4.57)mmHg。對照組患者的脈搏血氧飽和度為(83.31%±2.07)%；心率為(83.23±5.32)次/min；血管收縮壓為(125.91±12.48)mmHg；血管舒張壓為(66.58±7.59)mmHg，見表1。

表1 兩組患者生理指標(biāo)變化情況比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

用藥后，樣本組患者出現(xiàn)頭暈1例，惡心1例，呼吸困難3例，不良反應(yīng)發(fā)生率率為7.15%。對照組患者出現(xiàn)頭暈2例；惡心4例，呼吸困難3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.87%，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n=70)

2.3 兩組患者術(shù)后意識恢復(fù)時長及術(shù)中體動狀況比較

術(shù)后樣本組患者意識恢復(fù)時長為(105.36±23.45)s，對照組患者意識恢復(fù)時長為(90.62±15.56)s。此外，樣本組患者在術(shù)后出現(xiàn)7例注射部位疼痛，對照組出現(xiàn)13例疼痛，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后意識恢復(fù)時長及術(shù)中體動狀況比較

3 討論

通過觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者在使用不同的麻醉藥物組合后，樣本組血氧飽和度明顯高于對照組(P<0.05)，心率明顯低于對照組(P<0.05)且收縮壓和舒張壓都較對照組低(P<0.05)。這是因?yàn)槭娣姨岬挠H脂性明顯高于瑞芬太尼的親脂性，因而前者更容易突破血液屏障，能夠迅速溶于血漿蛋白中，其分布容積小于后者，所以半衰期較長，其麻醉作用持續(xù)時間較長，使得患者的血氧飽和度、心率等生理指標(biāo)能夠處在較為平穩(wěn)的狀態(tài)中[2]。而瑞芬太尼的麻醉時間較短，使得使用該藥物的對照組患者在術(shù)中的脈搏血氧飽和度、心率以及血壓這些生理指標(biāo)都發(fā)生了較為明顯的變化，且血壓波動范圍較大。

而對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于樣本組不良反應(yīng)發(fā)生率的主要原因在于依托咪酯的使用。相關(guān)研究證實(shí)，依托咪酯引起惡心、嘔吐的概率高達(dá)40%[3]，與芬太尼類藥物聯(lián)合使用，出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率會更高。同時，舒芬太尼和瑞芬太尼都能夠引起用藥者胸肌僵直的現(xiàn)象，進(jìn)而使氣道阻力上升，造成呼吸困難的癥狀出現(xiàn)。因此，兩組患者出現(xiàn)呼吸困難這種不良反應(yīng)的概率沒有明顯的差異。

對照組患者術(shù)后恢復(fù)意識的時間較短，是因?yàn)槿鸱姨岬穆樽頃r間短于舒芬太尼的麻醉時間。瑞芬太尼與舒芬太尼的代謝途徑不同，前者的分解過程無需肝臟的參與；而后者的分解過程需要肝臟的參與，因此在同等劑量的情況下，其半衰期比后者短，且其鎮(zhèn)痛作用與劑量成正比關(guān)系[4]。也正是因?yàn)閷φ战M患者意識恢復(fù)時間較短，從而出現(xiàn)體動的病例較高，患者在術(shù)中恢復(fù)意識快，就意味著所承受的不適感較為強(qiáng)烈。由此說明，在鎮(zhèn)痛麻醉穩(wěn)定性方面，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的配方優(yōu)于瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯配方。

從表1～3的數(shù)據(jù)來看，在手術(shù)過程中，對照組患者的脈搏血氧飽和度、心理、血管收縮壓、血管舒張壓的變化幅度明顯高于樣本組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于樣本組，術(shù)后注射部位疼痛的發(fā)生率也明顯高于樣本組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

患者在接受上述藥物注射過程中之所以出現(xiàn)注射部位疼痛的問題，是因?yàn)獒橆^在刺穿肌肉組織及血管過程中，對神經(jīng)末梢形成了一定的破壞，藥物在被擠壓進(jìn)入靜脈的過程也會對神經(jīng)末梢產(chǎn)生一定的刺激作用。有相關(guān)研究表明，非生理性滲透濃度以及pH值偏高均會對神經(jīng)纖維產(chǎn)生一定的刺激，進(jìn)而引發(fā)痛感。此外，丙泊酚和依托咪酯均為乳狀物，這兩種藥物的密度與患者體液的密度存在一定的差異，藥物被注入靜脈過程，受到的壓力越大，藥物對靜脈形成的擴(kuò)張力越大，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的痛覺。當(dāng)藥物發(fā)揮出麻醉鎮(zhèn)靜的作用后，患者的神經(jīng)系統(tǒng)受到了暫時的麻痹，大腦接收不到痛覺，等到患者恢復(fù)意識后，部分患者仍會感覺注射部位伴有疼痛感。盡管這種因注射引發(fā)的疼痛屬于正常用藥的反應(yīng)，但對于患者而言，會對心理產(chǎn)生一定的刺激作用，進(jìn)而影響到疾病的治療效果。因此，醫(yī)護(hù)人員在使用這類藥物過程中，應(yīng)注意給藥速度的控制，盡可能降低注射時產(chǎn)生的不適感；同時，對痛覺存在強(qiáng)烈恐懼感的患者，不宜讓其看到整個注射過程，應(yīng)一邊注射，一邊安撫其情緒，轉(zhuǎn)移其注意力。

從麻醉鎮(zhèn)痛的角度來講，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的作用明顯優(yōu)于瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯。舒芬太尼與丙泊酚的代謝過程都需經(jīng)過肝臟，且藥物的麻醉作用時間較長，會增加患者肝腎臟的工作負(fù)荷；瑞芬太尼的代謝過程不需經(jīng)過肝臟，依托咪酯的代謝過程則需要經(jīng)過肝臟。從身體代謝負(fù)荷方面來看，則瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯優(yōu)于舒芬太尼復(fù)合丙泊酚[5]。

但在無痛胃鏡檢查過程中，大部分患者因體質(zhì)較差，極容易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂的現(xiàn)象，特別是患有心腦血管疾病的老年患者，因此，這些患者在使用上述兩種藥物時，應(yīng)做嚴(yán)格控制藥物的使用劑量。另外，瑞芬太尼被在人體中發(fā)生代謝后，會導(dǎo)致患者血液中的二氧化碳濃度增加，引發(fā)肌肉酸痛，渾身乏力等不良癥狀[6]；且瑞芬太尼還可輕易突破胎盤屏障，若孕、產(chǎn)婦使用，容易導(dǎo)致胎兒、嬰兒呼吸抑制的問題；藥物水溶性較強(qiáng)，能夠通過血液、尿液、母乳等體液排出體外，哺乳期婦女使用后，藥物會對嬰兒的健康造成不利影響[7～8]，在用藥時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察患者的生理指標(biāo)，盡量不要讓患者對麻醉注射過程產(chǎn)生恐懼心理[9～10]。

綜上所述，在選擇無痛胃鏡麻醉鎮(zhèn)痛藥物過程中，與瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯麻醉配方相比較，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚能夠發(fā)揮出更加的藥用效果，更能有效避免患者受到過多的不適感，應(yīng)值得推廣。