周 卓 謙

(廣州市南沙區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 廣州 511462)

SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大多為高空墜落等高能量損傷導(dǎo)致，是嚴(yán)重性粉碎骨折，骨折移位明顯，根骨塌陷嚴(yán)重，手術(shù)為目前主要治療手段，不僅可以內(nèi)固定以及處理軟組織，還可復(fù)位關(guān)節(jié)面。單軸鎖定鋼板作為內(nèi)固定物，有較好的力學(xué)強(qiáng)度，但不能依據(jù)骨折塊進(jìn)行分布調(diào)節(jié)，對(duì)Gissane角改善不明顯，無法較好維持關(guān)節(jié)面復(fù)位，足部功能恢復(fù)較慢[1]。多軸鎖定鋼板能夠根據(jù)骨折塊分布情況調(diào)整方向，也許能顯著改善Gissane角，維持關(guān)節(jié)面復(fù)位，加快足部功能恢復(fù)，因此本文就單軸鎖定鋼板和多軸鎖定鋼板治療SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2017年2月～2020年6月期間54例SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組(n=26)和觀察組(n=28)。對(duì)照組男12例，女14例；年齡19～41歲，平均年齡(30.31±4.73)歲；受傷原因：車禍11例，跌落15例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～16d，平均(8.21±2.03)d。觀察組男15例，女13例；年齡20～43歲，平均年齡(31.25±5.03)歲；受傷原因：車禍16例，跌落12例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～16d，平均(8.85±2.11)d。上述資料兩組患者對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)無感染或慢性疾?。?3)凝血功能無障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)韌帶斷裂；(2)先天性成骨不全；(3)患肢神經(jīng)損傷；(4)有跟骨手術(shù)史者。

1.2 方法

兩組患者在足部腫脹消失，皮膚表現(xiàn)皺紋征后再開始手術(shù)，均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)相關(guān)操作。

觀察組給予多軸鎖定鋼板治療，選擇硬膜外麻醉，單足取健側(cè)臥位，雙足取俯臥位，在根骨外側(cè)做L形切口，在跟腱、外踝前緣中間往下平行切開，沿皮紋交界向底足背部切至第5跖骨基底處，沿外側(cè)做骨膜下剝離，不分離皮下組織，保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱，用3枚直徑為2mm的克氏針依次打入外踝距骨、骰骨以輔助牽引皮瓣，使骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)充分暴露。撬開根骨外壁后橫向在根骨結(jié)節(jié)外側(cè)打入1枚斯氏針，朝后下方牽引時(shí)用骨膜剝離器撬撥塌陷骨折塊，復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面時(shí)恢復(fù)Gissane角，對(duì)根骨進(jìn)行橫向擠壓，恢復(fù)根骨Bohler角、根骨高度和寬度，用克氏針固定。選擇C型臂X線透視跟骨側(cè)位和軸位，恢復(fù)根骨的長(zhǎng)、高、寬和確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位后選擇多軸鎖定鋼板(國際醫(yī)療器械)進(jìn)行內(nèi)固定，確定骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位和鋼板位置合適后進(jìn)行常規(guī)縫合切開并引流。術(shù)后2d拔除引流管，6～8周在拐杖幫助下站立，根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

對(duì)照組給予單軸鎖定鋼板治療，和對(duì)照組方法相同，將對(duì)照組中的單軸鎖定鋼板換為單軸鎖定鋼板(上海強(qiáng)生醫(yī)療器械)即可。兩組均觀察至術(shù)后5個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組足部功能、手術(shù)情況、復(fù)位情況以及并發(fā)癥。

(1)足部功能：選擇Maryland量表[3]評(píng)估術(shù)后5個(gè)月足部功能，總分為100分，包括活動(dòng)情況、疼痛等11項(xiàng)內(nèi)容。無疼痛、行走正常，評(píng)分90～100分為優(yōu)；行走時(shí)有輕微疼痛，行走基本正常，評(píng)分70～89分為良；術(shù)后疼痛較明顯，有輕微跛行，評(píng)分50～69分為可；疼痛很明顯，關(guān)節(jié)僵直，評(píng)分<50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

(2)手術(shù)情況：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

(3)復(fù)位情況：于術(shù)前和術(shù)后5個(gè)月用X片和CT檢查足的側(cè)位、前后位、Harris軸位和冠狀面水平面，觀察Bohler角、Gissane角、根骨寬度以及根骨高度。

(4)并發(fā)癥：觀察術(shù)后距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、復(fù)位丟失等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者足部功能比較

術(shù)后5個(gè)月，觀察組優(yōu)良率(96.43%)顯著高于對(duì)照組(76.92%)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者足部功能比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況和骨折愈合時(shí)間比較

2.3 兩組患者復(fù)位情況比較

術(shù)后5個(gè)月觀察組Bohler角、Gissane角、根骨寬度水平均顯著低于對(duì)照組，根骨高度水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者復(fù)位情況比較

續(xù)表3 兩組患者復(fù)位情況比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.14%)與對(duì)照組(15.37%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者骨折粉碎程度較高且軟組織也有較嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)是首要的治療手段。手術(shù)中單軸鎖定鋼板作為內(nèi)固定支架固定作用較好，抗松動(dòng)能力強(qiáng)，但螺釘?shù)姆较蚝臀恢檬枪潭ǖ?，?duì)Bohler角改善不明顯[4]。多軸鎖定鋼板能提供30°范圍的方向鎖定，可以靈活選擇方向，能顯著改善Bohler角、Gissane角，快速提升足部功能。

單軸鎖定鋼板借助釘與板間的螺紋擰緊后形成的角穩(wěn)定性好且方向固定，有較好力學(xué)穩(wěn)定性。多軸鎖定鋼板為一種具有30°范圍鎖定功能的接骨板，無預(yù)設(shè)螺釘，可隨意選擇鎖定、非鎖定螺釘，有利于避開軟組織損傷部位且不會(huì)干擾螺釘固定作用。多軸鎖定鋼板能依據(jù)骨折塊的分布情況和骨折線的走向更改固定方向，對(duì)Bohler角、Gissane角影響較小，可維持較好復(fù)位情況[5]。

術(shù)后5個(gè)月，觀察組優(yōu)良率(96.43%)顯著高于對(duì)照組(76.92%)(P<0.05)，說明多軸鎖定鋼板可顯著提升SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者足部功能。因?yàn)槎噍S鎖定鋼板可以按照具體骨折塊對(duì)方向進(jìn)行選擇，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊進(jìn)行有效的復(fù)位固定，因此具有良好的維持復(fù)位效果，固定更牢固。還可降低軟組織剝離程度，有效緩解醫(yī)源性損傷，更有助于患足早期進(jìn)行功能練習(xí)，加速患足功能恢復(fù)。

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明單軸和多軸鎖定鋼板術(shù)治療SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間方面效果相當(dāng)。因?yàn)閱屋S和多軸鎖定鋼板都是鎖定鋼板，通過遵循外界生物力學(xué)規(guī)則，能夠形成穩(wěn)定的界面并復(fù)位關(guān)節(jié)面，可避免鋼板和骨間的摩擦，而且可以緩解螺釘對(duì)骨面造成的壓力，能降低軟組織剝離體積，所以出血量較少，手術(shù)時(shí)間短，由于對(duì)血液循環(huán)、軟組織破壞較小，保證了骨膜和骨折區(qū)的血運(yùn)，因此骨折愈合速度快。

Bohler角為后關(guān)節(jié)切點(diǎn)到根骨節(jié)上緣連線以及根骨前突的最高點(diǎn)到后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線相交構(gòu)成的夾角，角度減小表明根骨承重的后關(guān)節(jié)面塌陷，致使身體重心相對(duì)前移[6]。Gissane角在骨外側(cè)突下方，為根骨前后關(guān)節(jié)面間的夾角，由根骨外緣兩條堅(jiān)硬皮質(zhì)骨柱構(gòu)成，分別是后關(guān)節(jié)面邊緣和前關(guān)節(jié)外側(cè)并向前延伸到根骨前關(guān)節(jié)突的前部，水平升高表示骨后關(guān)節(jié)面塌陷，能夠體現(xiàn)距下關(guān)節(jié)是否平整。Bohler角度和Gissane角度的恢復(fù)是復(fù)位關(guān)鍵，根骨寬度和根骨高度也是體現(xiàn)手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)[7]。術(shù)后5個(gè)月觀察組Bohler角、Gissane角、根骨寬度水平顯著均低于對(duì)照組，根骨高度水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明多軸鎖定鋼板可改善SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者復(fù)位情況。因?yàn)槎噍S鎖定鋼板可按照骨折情況調(diào)整螺釘方向，通過置釘時(shí)多角度的選擇，使得骨折塊的螺釘固定位置能通過調(diào)節(jié)達(dá)到最佳固定位置，最大程度體現(xiàn)出鎖定鋼板優(yōu)勢(shì)并保持成角穩(wěn)定性有助于維持骨折復(fù)位，這和宋其合等[8]研究結(jié)果一致。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.14%)與對(duì)照組(15.37%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明單軸和多軸鎖定鋼板術(shù)治療SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者安全性類似?？赡芤?yàn)閮山M樣本量不夠多無法看出明顯的區(qū)別，雖然兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在數(shù)值上觀察組并發(fā)癥發(fā)生率還是稍低于對(duì)照組，擴(kuò)大樣本量或許能有較大區(qū)別。

綜上所述，多軸鎖定鋼板可顯著提升SandersⅣ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者足部功能，改善復(fù)位情況，在手術(shù)情況和安全性方面與單軸鎖定鋼板效果類似。