呂桂芬 戴莉莉 方瑞華 周歡 朱靈芝 趙子夜 于恩達 李淑英

低位直腸癌的根治性手術(shù)方式包括經(jīng)腹-會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）和經(jīng)腹前切除術(shù)（anterior resection，AR）。由于行AR術(shù)可避免切除肛門和永久性造口，患者術(shù)后生活質(zhì)量更好，因而成為更普遍的選擇[1-2]。然而為了保證吻合口的有效愈合，對于腫瘤位于腹膜返折以下的患者，常規(guī)選擇行末端回腸襻式造口術(shù)以分流腸內(nèi)容物，減少腸管蠕動，確保吻合口的充分愈合，一般于3～6個月后再行造口還納手術(shù)[3-5]。在此期間，襻式造口的遠端腸管雖然處于曠置狀態(tài)，但仍會有腸腔分泌物產(chǎn)生以及分流不及時帶來部分排泄物，這為還納手術(shù)后的腸功能恢復(fù)帶來一定影響，也加重了術(shù)后腸梗阻發(fā)生的可能[6-7]。

造口遠端灌洗是對襻式造口的患者自造口遠端行順行造口灌洗，該方法利用重力作用和虹吸原理，將一定容量的液體由造口處向遠端腸管灌入，刺激腸管加快蠕動，液體帶動腸腔分泌物一起經(jīng)肛門排出的一種灌洗方法[8]。本研究通過回顧性收集AR術(shù)后患者造口還納圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)，分析遠端造口灌洗對患者康復(fù)效果的影響。

資料與方法

一、一般資料

候選觀測對象為上海長海醫(yī)院肛腸外科2019年3月至2019年8月間連續(xù)收治的行造口還納術(shù)的直腸癌術(shù)后患者，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究隊列。是否進行造口遠端灌洗由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)需要決定，由責(zé)任護士實施。

研究期間共收治接受手術(shù)的直腸癌患者161例，排除7例非前切除術(shù)及20例未行預(yù)防性造口者后，行AR術(shù)并接受預(yù)防性造口者134例。排除1例因肛門括約肌功能不良未行造口還納術(shù)的患者，共有133例納入本研究。其中男性81例（60.9%），女性52例（39.1%），平均年齡（58.54±11.84）歲。按照是否行造口遠端灌洗分為灌洗組（68例，51.1%）和非灌洗組（65例，48.9%）。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：病理明確診斷為直腸癌；腫瘤與齒線的距離在2 cm～10 cm之間；腸鏡檢查提示吻合口愈合良好；肛門收縮功能良好；行造口還納手術(shù)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時遠端關(guān)閉的患者；存在直腸陰道瘺的患者；腸鏡提示吻合口狹窄或閉鎖的患者。

三、研究方法

1.器材準(zhǔn)備：（1）自制造口灌洗器：使用一次性灌腸包及十字形奶嘴，奶嘴的十字開口直徑以與肛管緊密貼合為宜，肛管頭端與奶嘴的距離約7cm；（2）生理鹽水1000mL；（3）一次性便盆。器材組裝方式見圖1。

圖1 灌洗裝置（右上組裝前）

2.灌洗方法：灌洗組患者于術(shù)前一天接受造口遠端灌洗，具體方法：患者取坐位或平臥位，取下造口袋，使用自制造口灌洗器，肛管插入前先行手指探查，確定方向，肛管插入深度為手指探查的長度，一般約5 cm～7 cm。以生理鹽水行造口灌洗，灌洗完1 000 mL的時間控制在10 min～15 min，速度過慢可能無法達到?jīng)_洗的作用，且液體易被腸管吸收。灌洗過程中囑患者做排便及控便動作。非灌洗組按常規(guī)未行造口灌洗。兩組患者術(shù)前均未行口服瀉藥腸道準(zhǔn)備。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后的排氣時間、排便時間（實時記錄）、進食時間、住院時間、住院總費用、術(shù)后腸梗阻（住院信息系統(tǒng)記錄），觀察指標(biāo)行組間比較。術(shù)后腸梗阻定義根據(jù)Vather等[9]系統(tǒng)評價的結(jié)果：術(shù)后第4日及以后出現(xiàn)下列至少2項癥狀/體征：惡心或嘔吐（排除藥物導(dǎo)致）；近24小時無法耐受經(jīng)口攝食；最近24小時沒有排氣；腹脹、腹部膨??；影像學(xué)檢查證實。

五、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采取SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行組間比較。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般信息比較

灌洗組和非灌洗組患者在年齡（t=0.319，P＞0.05）、性別（χ2=0.043，P＞0.05）、直腸吻合口距齒線距離（χ2=?1.863，P＞0.05）的差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可比性好（表1）。所有患者的術(shù)后觀察指標(biāo)均完整記錄，無失訪資料。

二、圍手術(shù)期信息比較

納入患者圍手術(shù)期具體信息見表1。灌洗組患者的術(shù)后排 氣 時 間 （t=2.544， P＜0.05）、 排 便 時 間 （t=3.864，P＜0.05）、進食時間（t=3.409，P＜0.05）、住院時間（t=4.695，P＜0.05）均顯著短于非灌洗組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。灌洗組的住院總費用顯著低于非灌洗組（t=2.254，P＜0.05）。此外，灌洗組和非灌洗組分別有4例（5.9%）和7例（10.8%）發(fā)生術(shù)后腸梗阻，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.056，P＞0.05）。

表1 灌洗組及非灌洗組的觀察指標(biāo)比較

討 論

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡人數(shù)的上升趨勢已持續(xù)十年以上[10-11]。作為城市地區(qū)的代表，上海市數(shù)據(jù)高于同期全國平均水平，2014年結(jié)直腸癌發(fā)病率位列第2位，其中直腸癌占比近50%[12]。直腸癌的治療原則是以手術(shù)為核心的綜合治療，對于有手術(shù)條件的患者來說，接受根治性手術(shù)是獲得最大生存獲益的必然選擇[13-14]。對于腫瘤位置距離齒狀線較近的病例，即低位直腸癌患者，經(jīng)典手術(shù)方式為APR。但在患者希望保留肛門的強烈意愿和腫瘤低位保肛安全性新證據(jù)的共同助力下，AR術(shù)因其具有在切除腫瘤同時保留肛門從而最大程度的保障患者術(shù)后生活質(zhì)量的優(yōu)點，而備受推崇，并被指南所推薦[15-17]。

為最大程度降低術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險，低位直腸癌手術(shù)策略多采取I期切除腫瘤并行回腸預(yù)防性造口，再行II期造口還納術(shù)。襻式回腸造口最早在1967年由Turnbull等[18]提出，多用于臨時性腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流，保護遠端吻合口，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生或降低其危害。經(jīng)過持續(xù)不斷的術(shù)式改良，襻式回腸造口已成為直腸腫瘤最經(jīng)典的選擇之一。然而手術(shù)中遠端腸管不閉合，會導(dǎo)致腸液轉(zhuǎn)流不充分，部分腸液經(jīng)由造口遠端進入到結(jié)腸，由于沒有足夠的重量刺激腸管蠕動，腸內(nèi)容物多存留于遠端腸管[8,19-20]。此外，腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流造成的遠端腸管曠置會引起廢用性結(jié)腸炎的發(fā)生，結(jié)腸黏膜萎縮明顯，影響造口還納術(shù)后的腸功能的恢復(fù)。

本研究中我們通過行造口遠端灌洗，意在排空腸腔內(nèi)容物，同時刺激結(jié)腸，提前“喚醒”曠置腸管的功能，進而促進術(shù)后腸功能的恢復(fù)[19]。部分患者在還納手術(shù)前接受了排糞造影檢查，但曠置腸管蠕動異?？赡軐?dǎo)致鋇劑殘留，行造口遠端灌洗同時能達到?jīng)_洗腸腔的目的，可避免鋇劑殘留對腸功能的影響。本研究數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)造口遠端灌洗確實可以帶來圍手術(shù)期獲益。灌洗組患者術(shù)后的排氣、排便及進食時間均顯著短于非灌洗組，說明灌洗組患者能夠更快地恢復(fù)排氣與排便，更早進食，這提示遠端灌洗對患者腸功能恢復(fù)是有利的，達到了快速康復(fù)的效果。兩組患者在住院時間、住院總費用的差異，可以理解為灌洗組因為能夠促進患者快速康復(fù)，從而縮短了住院時間，并進一步減少了住院費用，這與加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念相一致，有助于提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率，節(jié)約患者時間和經(jīng)濟成本，一舉兩得，值得推廣。

對本研究中造口遠端灌洗促進圍手術(shù)期康復(fù)效果的理解不應(yīng)停留在通常意義的腸道準(zhǔn)備層面，盡管造口遠端灌洗最早確實被用來進行造口還納術(shù)前造口遠端腸道準(zhǔn)備。隨著ERAS理論的發(fā)展和實踐經(jīng)驗的積累，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備已經(jīng)被證明對患者并無獲益，因此不提倡采用[21]。然而對于回腸袢式造口術(shù)后所面臨的廢用性結(jié)腸炎并沒有針對性的討論。與生理狀態(tài)下的結(jié)腸內(nèi)狀況不同，廢用性結(jié)腸內(nèi)依然存在消化液分泌、細胞壞死脫落以及微生物，但食物殘渣尤其是纖維素的缺失導(dǎo)致腸內(nèi)容物的性狀呈現(xiàn)出色澤灰白、極度粘稠、粘附于腸壁難于排空的狀態(tài)。廢用性腸管的內(nèi)容物如果在術(shù)后大量存在，勢必對造口還納術(shù)后腸功能的恢復(fù)造成影響。兩組患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)非顯著的差異。造口遠端灌洗理論上可通過排出腸內(nèi)容物從而降低腸梗阻發(fā)生的可能，這一可能性是否確實存在及其是否有現(xiàn)實意義，有待于我們進一步進行更大樣本的驗證。

本研究為回顧性隊列研究，研究設(shè)計上存在著回憶偏倚、選擇偏倚等先天缺陷影響結(jié)果的真實性，缺少對于疾病分期、輔助治療等可能影響患者恢復(fù)因素的收集和比較，無法對其效應(yīng)進行評估。研究樣本量有限，有必要持續(xù)研究對結(jié)論加以驗證。此外，肛門括約肌功能是影響還納術(shù)后控便能力的重要因素。低位直腸癌手術(shù)中為達到腫瘤切除的安全范圍，大大增加了損傷肛門括約肌的可能性，因此這類患者行還納手術(shù)后的控便能力能否恢復(fù)正常將嚴重影響其術(shù)后生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點問題[22-24]。造口遠端灌洗是否能在這方面起到診斷或者康復(fù)的輔助作用，值得我們未來進一步研究。