余可欣 羅綽 汪曉東 李立

在直腸癌低位前切除及其他直腸癌保肛術(shù)后，有25%～90%的患者［1］會出現(xiàn)不同程度的肛門功能異常，即（低位）前切除綜合征（low anterior resection syndrome/anterior resection syndrome，LARS/ARS）［2］。LARS包括大便失禁、便急、便頻等一系列癥狀，恢復周期較長，部分患者的LARS癥狀甚至長期存在，嚴重影響其生活質(zhì)量［3-4］。然而，目前針對LARS的治療缺乏廣泛的共識或指南。本文就近年來直腸癌保肛術(shù)后的肛門功能恢復相關(guān)研究進行回顧與總結(jié)。

一、盆底康復治療

盆底康復治療（pelvic floor rehabilitation，PFR）是一系列盆底功能康復療法的總稱，包括盆底肌肉訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）、生物反饋治療（biofeedback，BF）、直腸球囊訓練（rectal balloon training，RBT）［5］。

PFMT通過患者有意識地對以肛提肌為主的肌肉進行自主收縮的訓練，從而延長盆底肌肉收縮時間，提高肌肉收縮時的協(xié)調(diào)性，以加強控便能力［6］。Hung等［7］、Lin等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合美國克利夫蘭診所設(shè)定的大便失禁評分標準（CCIS）評估術(shù)后進行和未進行PFMT的患者，接受PFMT治療的患者術(shù)后一至六個月的生活質(zhì)量得到明顯改善（39.6%vs.5.7%，P＜0.05），此后兩組患者的大便失禁生活質(zhì)量量表（FIQL）評分差異無統(tǒng)計學意義。但PFMT的缺陷在于，該治療是由患者自主進行的，缺乏醫(yī)務(wù)人員對患者訓練的專業(yè)評估，患者依從性、操作規(guī)范性等均會對康復效果造成影響［9-10］。

相比于PFMT，BF采用專門的設(shè)備，采集患者肛門括約肌在主動或被動收縮和舒張過程中產(chǎn)生的生理活動信號，并轉(zhuǎn)換為視覺或聽覺信號顯示出來，讓患者直觀地體會到肌肉收縮和舒張的運動過程，以達到反饋的效果［11-12］，也便于醫(yī)務(wù)人員對患者進行指導，這是BF與PFMT最關(guān)鍵的區(qū)別。有研究報道［13］，針對保留括約肌的直腸癌術(shù)后前切除綜合征患者進行BF治療，從每日排便次數(shù)、直腸肛門測壓結(jié)果以及患者滿意度幾方面對BF療效進行評估，除可治療便秘外，BF還能改善患者大便失禁評分（13.0 vs.8.4，P＜0.001）、刺激腸蠕動，但改善情況主要出現(xiàn)在存在于大便失禁癥狀的患者中。此外，術(shù)后18個月或更久后開始生物反饋治療的患者大便失禁的改善程度優(yōu)于術(shù)后18個月之前就開始的患者（27.8%vs.45.3%，P=0.032）［13］，這表明延遲生物反饋治療的開始時間可能會增強其有效性。侯江濤等［14］、鄭玲等［15］發(fā)現(xiàn)采用協(xié)同針刺療法、補氣活血法等中醫(yī)療法后，BF對于患者肛門功能恢復的總有效率均高于85%（P＜0.05）。

RBT通常利用直腸球囊增強直腸敏感性［16］。有研究使用Vaizey評分，通過測量并比較直腸肛門壓、直腸擴張量等證實RBT在改善肛門外括約肌功能上有一定的幫助［17-18］，但治療的最適人群仍需通過更多研究來確認。

2014年Visser等［5］回顧PFR相關(guān)研究后表明，低位前切術(shù)后PFR的應(yīng)用能有效提高患者排便控制能力，減少排便次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量。最近Kalkdijk-Dijkstra等［19］發(fā)布了一項多中心隨機前瞻性試驗FORCE的研究步驟，這是第一個對PFR的康復效果進行探討的前瞻性隨機對照試驗，該研究還包括對患者生活質(zhì)量及PFR的成本效益評估，目前該試驗仍處于研究階段，尚未發(fā)表任何結(jié)論。綜上可知，目前有大量研究都證實了PFR在改善直腸癌術(shù)后患者肛門功能中的有效性，但是多數(shù)研究均存在研究中心單一、樣本量較少、隨訪時間較短、缺乏統(tǒng)一的評價標準等問題，因此仍需要更多研究在改進這些問題的基礎(chǔ)上繼續(xù)探討PFR的適用人群以及進行PFR的最佳時間段。

二、骶神經(jīng)刺激

骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)低電流刺激骶神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用［20］，其機制可能是肛管括約肌接受刺激后使直腸和肛管靜息壓增加，肛門外括約肌的收縮能力提高，從而有助于患者排便反射的控制。同時還可以減少順行性結(jié)腸蠕動，增加逆行性蠕動，有利于患者自主控制排便。研究結(jié)果表明，對于直腸切除術(shù)患者和其他類型的大便失禁患者而言，SNS療效顯著且兩群體之間效果基本無差異［21-24］。在Ramage等［25］發(fā)表的Meta分析中顯示有74.4%的患者在接受SNS后大便失禁率和生活質(zhì)量有所改善。

盡管SNS治療排尿排便功能障礙癥狀的有效率高達70%以上，但這種治療方法成本較高且侵入性較大的特點限制了其大范圍的推廣使用。由于脛后神經(jīng)起源于骶神經(jīng)［26-27］，刺激脛后神經(jīng)或?qū)⑦_到與SNS相同的療效。因此Altomare等［28］提出了一種侵入性更小的新型治療方法：經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS），并通過研究證實在使用了PTNS后，LARS評分降低（32 vs.27，P=0.009），大部分患者的大便失禁、尿失禁等癥狀得到了改善。這提示我們PTNS是一種可選擇的改善肛腸功能的治療方法。但該研究樣本量小、隨訪時間短，因此其治療的有效性尚有待進一步研究。

目前現(xiàn)有的關(guān)于SNS的研究都存在對治療有效性沒有統(tǒng)一的定義標準的問題［25，29］，所以研究結(jié)果有一定局限性。且目前在相關(guān)SNS研究中常用的評價量表為克利夫蘭診所設(shè)定的大便失禁評分標準，但LARS的癥狀不只是大便失禁，因此尚需要更多全面評估LARS癥狀的研究，進一步探究SNS或PTNS對治療LARS的有效性。

三、經(jīng)肛門灌洗

經(jīng)肛門灌洗（transanal irrigation，TAI）是一種將導管置入肛門，將溫水灌入結(jié)直腸內(nèi)刺激腸管模擬正常蠕動，幫助肛門恢復正常功能的方法。Juul等［30］發(fā)表的一項大樣本量的前瞻性研究中指出，TAI對于有大便失禁或排便障礙的患者而言能夠改善其肛門直腸功能，提高患者生活質(zhì)量。同樣，Martellucci等［31］的研究表明，TAI是一種對LARS患者有效的治療方法。在一項隨機對照試驗中，研究人員將LARS患者隨機分為兩組分別進行PTNS和TAI治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管兩種治療方法都能改善LARS評分（PTNS：35 vs.30，P=0.045；TAI：35 vs.12，P=0.021），但在TAI組中效果更加明顯，且PTNS在慢性或嚴重ARS患者中作用不大［32］。但是TAI治療在患者中完成度與是否有專業(yè)護理工作者的指導有關(guān)，護理工作者的協(xié)助可以增加患者的依從性［21，31］。此外，值得注意的是，灌洗過程中有38%～74%的患者可能由于操作不當或副作用出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、惡心、液體滲漏或直腸出血等癥狀［33］。因此，醫(yī)護人員在操作前應(yīng)進行詳細的指導，患者應(yīng)遵守操作流程進行操作。

四、藥物治療

藥物治療LARS主要是建議患者食用減少引起稀糞和頻繁排便的食物，并添加膳食纖維，如甲基纖維素、天然車前草是直腸癌術(shù)后針對患者的一線治療方法［34］。

常推薦的止瀉藥鹽酸洛哌丁胺膠囊能夠增強腸道對腸液的吸收，提高肛門靜息括約肌壓力等。有研究也表明口服血清素（5-HT3）受體拮抗劑能夠改善LARS癥狀［35］。5-HT3受體拮抗劑由于可以減緩腸道的蠕動而被用于腹瀉型腸易激綜合征的治療［36］。該研究認為便急、便頻等腹瀉型腸易激綜合征患者中的常見癥狀與LARS癥狀類似，因此猜測5-HT3受體拮抗劑也對保肛術(shù)后有嚴重排便障礙患者有效［35］。在這項研究中，患者服用5-HT3受體拮抗劑5 μg，早晚各一次，一個月后不僅便頻、便急現(xiàn)象有所改善，且在吻合口位置較低、術(shù)后六個月內(nèi)的患者中效果更加明顯。盡管這些結(jié)果表明，5-HT3受體拮抗劑能夠改善LARS患者排便功能障礙，但由于該研究沒有設(shè)立安慰劑的對照組，無法證實這一結(jié)果與安慰劑效應(yīng)或其他藥物的服用有關(guān)。

近年來，益生菌作為可以調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)的微生物，受到了越來越多的關(guān)注。益生菌在改善腸道功能上可發(fā)揮一定的作用。例如，服用雙歧桿菌等益生菌可以促進腸蠕動，減少結(jié)腸運輸時間并改善腹瀉、腹腔感染等結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥（P＜0.05）［37］，鼠李糖乳桿菌能改善由FOLFOX治療方案誘導的腸黏膜炎癥［38］。在一研究中，研究者評估了結(jié)直腸癌切除術(shù)后一至六個月患者的胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)，與對照組相比，合生元組評分較高且腹瀉癥狀也有明顯改善（78%vs.72%，P=0.01）［39］，這提示益生菌有益于結(jié)腸切除術(shù)后患者腸道功能的恢復。此外在Ohigashi等［40］的研究中，63.5%的結(jié)直腸癌患者在服用益生菌后術(shù)后的排便習慣得到改善。但Stephens等［41］的研究結(jié)果卻不支持這一結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)對于直腸切除術(shù)后患者而言，益生菌與安慰劑在改善患者腸道功能方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.1）。兩研究結(jié)論差異產(chǎn)生的原因可能是由于兩項研究所選擇的益生菌菌種不同。Stephens等［41］選用的VSL#3益生菌由于胃蛋白酶、膽汁等因素的影響不能有效的進入大腸，發(fā)揮改善腸道功能的作用。而Ohigashi在研究中選用的是以嗜酸乳桿菌為主要成分的厭氧菌類菌種，服用后能改善由于腸切除術(shù)造成的腸道中需氧菌比例增多的情況，達到改善排便癥狀的結(jié)果。這提示我們各益生菌制劑之間成分的差異將影響其對腸道功能的改善效果。益生菌還能夠通過調(diào)節(jié)炎癥因子濃度，改善機體免疫機能［42］，有利于腸道手術(shù)后早期炎癥反應(yīng)的恢復。綜上可知，雖然目前已有較多益生菌與腸道功能之間的關(guān)系的研究，但針對益生菌在改善腸癌術(shù)后患者LARS相關(guān)的癥狀的研究較少，因此有關(guān)服用益生菌對患者LARS癥狀改善是否有效，及針對每種癥狀的益生菌的具體類型及服用時間等問題，還需要更多大型隨機對照研究以確定。

五、結(jié)論

鑒于PFR、BF、TAI等在過往研究中已取得較好的療效，可能成為LARS患者恢復肛門功能的保守治療方法，中醫(yī)療法雖也表現(xiàn)出顯著效果，但尚無確切的作用機制。目前針對結(jié)直腸癌術(shù)后肛門功能恢復方法的研究都存在單中心、小樣本量、回顧性試驗、隨訪時間較短等局限性。除此之外，實驗結(jié)果的指標大多集中在大便失禁的改善上，只有少數(shù)幾項研究針對LARS其他癥狀進行了評估。目前提出的幾種改善LARS癥狀的治療方法都尚未明確其針對的目標患者類型和最佳治療時間及療程。這些問題都需要在日后的進一步研究中繼續(xù)探索與解決。