中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)

盡管闌尾腫瘤相對于其他消化道腫瘤更少見，但其發(fā)生率有增高的趨勢[1-2]。闌尾腫瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易發(fā)生漏診和誤診，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該對闌尾腫瘤引起重視。目前，對于闌尾腫瘤患者的治療尚未形成統(tǒng)一的共識。在此背景下，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)針對闌尾腫瘤的臨床特點(diǎn)、診斷、治療和隨訪監(jiān)測等方面存在的問題和爭議，組織專家編寫本共識，旨在更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐。

一、闌尾腫瘤的組織學(xué)分類

廣義上，闌尾腫瘤可以分為上皮來源腫瘤（例如腺瘤或腺癌）和非上皮來源的腫瘤（例如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或淋巴瘤）。上皮源性闌尾腫瘤根據(jù)是否產(chǎn)生黏液而進(jìn)一步分類，兩類在生物學(xué)行為和腫瘤預(yù)后上均有明顯不同。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將大部分非侵襲性的上皮源性腫瘤命名為低級別闌尾黏液腫瘤（lowgrade appendiceal mucinous neoplasms，LAMNs），其本質(zhì)是一類組織學(xué)上分化良好的腺瘤，但是卻可以以惡性腫瘤的生長方式在闌尾外增殖，造成闌尾外黏液聚集。這些黏液可以以細(xì)胞結(jié)構(gòu)形式存在或非細(xì)胞結(jié)構(gòu)形式存在。這些闌尾腫瘤具有潛在惡性的生物學(xué)行為，例如會(huì)造成闌尾穿孔、闌尾壁的纖維化、闌尾壁黏液形成以及闌尾周圍軟組織內(nèi)非細(xì)胞結(jié)構(gòu)黏液聚集。高級別闌尾黏液腫瘤（highgrade appendiceal mucinous neoplasms， HAMNs） 相 比 較LAMNs表現(xiàn)為具有更強(qiáng)侵襲性的細(xì)胞異型。

闌尾腺癌可以分為黏液性和非黏液性兩類，其中黏液性腺癌具有高級別細(xì)胞異型，大于50%的病灶存在細(xì)胞外黏液[3]。闌尾腺癌通常表達(dá)p53、CD44和CDX2。分化差的闌尾腺癌中印戒細(xì)胞的比例高，并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。杯狀細(xì)胞腺癌（goblet cell adenocarcinoma，GCA）是一種兼有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及腺癌的混合型腫瘤，其常具有與傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似的特點(diǎn)，但侵襲性更強(qiáng)，建議按照經(jīng)典的闌尾腺癌來處理。

闌尾腫瘤會(huì)導(dǎo)致闌尾穿孔和腹腔播散，當(dāng)腹腔播散灶產(chǎn)生大量黏液時(shí)則被定義為腹膜假性黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）。由于PMP在治療后容易復(fù)發(fā)且術(shù)后10年總生存期約為63%，因此專家組建議將PMP定義為一種惡性疾病[4-5]。PMP黏液中細(xì)胞數(shù)目與患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此專家組建議可以將其分為無細(xì)胞型、腹膜低級別黏液癌（low-grade mucinous carcinoma peritonei，DPAM）、腹膜高級別黏液癌（high-grade mucinous carcinoma peritonei，PMCA）、存在印戒細(xì)胞的腹膜高級別黏液癌（high-grade mucinous carcinoma peritonei with signet rings cells，PMCA-S）。

闌尾非上皮源性腫瘤中最常見的是闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumors，NETs）。其在組織學(xué)上與消化道其他部位的NETs相似，經(jīng)常是無癥狀的，通常在闌尾切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)。其他少見的闌尾非上皮源性腫瘤還包括胃腸道間質(zhì)瘤和淋巴瘤等。

二、闌尾腫瘤的臨床特點(diǎn)

專家組一致認(rèn)為闌尾腫瘤患者癥狀不明顯，在手術(shù)前很難被診斷，大部分病例均是在術(shù)中或術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。進(jìn)展期疾病可以出現(xiàn)疲乏、體重增加、慢性腹痛和飽腹感，也可以導(dǎo)致闌尾炎、腸梗阻或者盆腔腫物的相關(guān)癥狀。

對于懷疑闌尾炎的患者在進(jìn)行闌尾切除時(shí)，專家組建議手術(shù)醫(yī)師必須考慮到闌尾腫瘤的可能性。有研究顯示，在因?yàn)殛@尾炎行闌尾切除術(shù)的患者中，闌尾腫瘤的檢出率約為2.3%～12.0%[6-7]，闌尾周圍膿腫的患者中闌尾腫瘤的比例高達(dá)20%[8]。專家組認(rèn)為對于老年患者和影像學(xué)無法確定闌尾炎的患者，闌尾腫瘤的檢出率更高。

三、闌尾腫瘤的診斷

專家組一致認(rèn)為詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查非常必要。病史采集應(yīng)該包括既往手術(shù)史，尤其是闌尾切除術(shù)病史。對于闌尾已經(jīng)切除的患者，應(yīng)該仔細(xì)回顧手術(shù)記錄及闌尾病理報(bào)告。體格檢查應(yīng)該包括盆腔檢查和直腸指診，從而發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，并判定腫物的活動(dòng)度，以及與周圍組織的關(guān)系。少數(shù)闌尾黏液腫瘤表現(xiàn)為腹部、切口及腹股溝疝的假黏液瘤。

大約13%～42%的闌尾腫瘤患者同時(shí)患有結(jié)直腸腫瘤[9-12]，因此專家組一致認(rèn)為闌尾腫瘤患者有必要行結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡下闌尾腫瘤可以表現(xiàn)為腸腔外腫物樣凸起或者在闌尾開口處可見黏液或息肉樣組織，但是結(jié)腸鏡對于闌尾腫瘤的診斷價(jià)值很有限[12-13]。

四、闌尾腫瘤的治療

專家組認(rèn)為闌尾腫瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤病理學(xué)類型、病變累及范圍和發(fā)展趨勢采取不同的治療方法，其中手術(shù)為主要治療方法。

在腹部或者盆腔手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)闌尾腔擴(kuò)張、闌尾漿膜面不平整或闌尾腫物，專家組建議均應(yīng)行闌尾切除術(shù)。如果偶然發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)黏液，提示患者存在消化道或生殖道黏液腫瘤。在這種情況下，專家組建議仔細(xì)探查闌尾。如果為女性患者，除闌尾外還應(yīng)該探查雙側(cè)附件。當(dāng)發(fā)現(xiàn)卵巢黏液腫瘤而闌尾正常時(shí)，由于同時(shí)發(fā)生闌尾病變的可能性較低，因此專家組并不推薦常規(guī)行闌尾切除術(shù)。

在手術(shù)過程中，應(yīng)該注意避免闌尾穿孔和腫瘤種植，如果為腹腔鏡手術(shù)必要時(shí)應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹。不推薦行單純的闌尾切除術(shù)，專家組建議行盲腸部分切除術(shù)或回盲部切除術(shù)或右半結(jié)腸切除術(shù)。

五、闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

1.臨床特點(diǎn)

闌尾NETs的病理和生物學(xué)行為不一，可以是偶然發(fā)現(xiàn)的惰性腫瘤，也可以是分化極差具有侵襲性的癌。闌尾腫瘤中最常見的即是闌尾NETs，約占闌尾腫瘤的60%～88%[14-17]。闌尾也是胃腸道NETs最常好發(fā)的部位，男性和女性的闌尾NETs發(fā)病率相似。診斷年齡約在33歲到51歲之間，但是闌尾NETs也可以發(fā)生在兒童中。在兒童中，在闌尾切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)NETs的概率比成人略低，大概為0.2%～0.9%[18-19]。有研究統(tǒng)計(jì)兒童闌尾NETs平均年齡為12.5～13.8歲，腫瘤大小與成人相似，大約為6.5 mm～7.0 mm[18-19]。

闌尾NETs可以發(fā)生在闌尾的任何部位，60%～75%發(fā)生在闌尾尖端，5%-20%發(fā)生在闌尾中段，小于10%的病例發(fā)生在闌尾基底部[14-15,20]。在闌尾切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的闌尾NETs多數(shù)病灶較小且腫瘤分期早，分級經(jīng)常為G1或G2（表1）。

表1 腫瘤分級及命名

盡管闌尾NETs很少有臨床癥狀，但是局部進(jìn)展期腫瘤或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛或腸梗阻表現(xiàn)。類癌癥狀極少出現(xiàn)，并且與轉(zhuǎn)移病灶相關(guān)。

2.診斷及分期

大部分的闌尾NETs是在闌尾炎手術(shù)后進(jìn)行病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。

（1）病理學(xué)檢查

專家組一致認(rèn)為闌尾NETs病理學(xué)報(bào)告應(yīng)該包括腫瘤的大小、浸潤深度、切緣是否累及、腫瘤分級、腫瘤分化程度、淋巴血管侵犯、闌尾系膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤位于闌尾的部位，這些因素將影響腫瘤的分期。闌尾NETs的病理學(xué)分期主要按照TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行評估。

轉(zhuǎn)移病灶的病理診斷可以通過細(xì)針穿刺、粗針穿刺或手術(shù)切除標(biāo)本獲得，以明確腫瘤的分化程度和分級。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

專家組認(rèn)為對于體積較小、分期較早、分化好、切緣陰性的且僅局限在闌尾的NETs，沒有必要繼續(xù)進(jìn)行生化檢查。但是，除此之外的其他闌尾NETs均需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以建立基線數(shù)據(jù)，以便進(jìn)行疾病監(jiān)測。闌尾NETs最常見的代謝產(chǎn)物包括嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）和5-羥吲哚乙酸。盡管血清CgA在診斷和隨訪中的具體作用仍不清楚，但是專家組認(rèn)為可以推薦其作為進(jìn)展轉(zhuǎn)移腫瘤的常規(guī)檢查。24小時(shí)尿5-羥吲哚乙酸也被推薦作為常規(guī)檢查之一。這些實(shí)驗(yàn)室檢查可能被藥物或食物所影響而出現(xiàn)假陽性，所以在檢查之前應(yīng)該停止質(zhì)子泵抑制劑及其他影響藥物的使用。雖然代謝產(chǎn)物升高并不能用于診斷或指導(dǎo)治療，但是無論何種代謝產(chǎn)物升高均提示預(yù)后不良。

（3）影像學(xué)檢查

大部分NETs均過表達(dá)生長抑素受體，因此放射性標(biāo)記生長抑素類似物可以有助于疾病的診斷。生長抑素受體顯像檢查（somatostatin receptor scintigraphy，SRS）可以用于識別NETs的病灶部位和累及范圍。不僅如此，SRS還可用于指導(dǎo)是否選擇生長抑素受體拮抗劑作為治療策略。但是目前并沒有充足的數(shù)據(jù)支持SRS用于常規(guī)監(jiān)測。

專家組認(rèn)為PET-CT可以用于評估闌尾NETs轉(zhuǎn)移病灶。相比較18F-FDG標(biāo)記的PET-CT，SRS用于探測分化良好的NETs（例如，表達(dá)生長抑素受體的NETs）更敏感。而分化較差的腫瘤，18F-FDG標(biāo)記的PET-CT更加敏感。（68Ga）DOTATATE PET-CT在探測胃腸道NETs敏感性方面與SRS相同，甚至優(yōu)于SRS。另外，PET-CT在觀察腸系膜、骨及肺部病變時(shí)更清晰。而PET-MRI則有利于顯示肝臟轉(zhuǎn)移灶。

對于闌尾切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者，如果早期闌尾NETs進(jìn)行R0切除后，且患者沒有高危因素，專家組認(rèn)為術(shù)后可以不進(jìn)行影像學(xué)檢查。對于腫瘤大小介于1 cm和2 cm之間的分化好的腫瘤，在完全切除后可以進(jìn)行腹部及盆腔的CT或MRI檢查以評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。對于腫瘤大于2 cm、闌尾系膜浸潤深度超過3 mm或切緣陽性者，應(yīng)該進(jìn)行SRS檢查。如果患者在手術(shù)前未接受此項(xiàng)檢查，應(yīng)該在術(shù)后進(jìn)行以完善疾病分期。

對于術(shù)前已經(jīng)懷疑為闌尾NETs的患者，由于闌尾NETs可以轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟，而對轉(zhuǎn)移的闌尾NETs的治療與未轉(zhuǎn)移者不同，所以專家組建議患者在術(shù)前應(yīng)該常規(guī)接受胸部、腹部和盆腔增強(qiáng)CT或MRI檢查以明確患者的臨床分期。

3.治療

對于局限于闌尾、未發(fā)生轉(zhuǎn)移的NETs患者，專家組一致認(rèn)為治療方法需要根據(jù)腫瘤大小來決定。對于病灶直徑小于1 cm且沒有不良預(yù)后因素者，進(jìn)行闌尾及完整闌尾系膜切除術(shù)是足夠的。這些患者的長期無病生存率為100%。對于病灶小于1 cm，但是伴有腸系膜侵犯、高級別以及闌尾基底部受累的患者，是否需要行右半結(jié)腸切除術(shù)目前仍存在爭論。ENETS指南推薦對于腫瘤位于闌尾基底部或闌尾系膜侵犯深度大于3 mm者不應(yīng)該行單純的闌尾切除術(shù)。但是，在這種情況下右半結(jié)腸切除術(shù)是否可以改善預(yù)后，目前仍不清楚。無論腫瘤大小如何，如果組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤包含杯狀細(xì)胞類癌或腺類癌，治療方法應(yīng)該與腺癌一致[21]。專家組認(rèn)為右半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)該遵循腫瘤手術(shù)原則，應(yīng)切除足夠的腸段和對應(yīng)的系膜淋巴結(jié)。對于腫瘤大小介于1 cm與2 cm之間者，其具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中度風(fēng)險(xiǎn)，但是其切除范圍未明確確定。也有研究認(rèn)為，原發(fā)腫瘤小于2 cm者并未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此專家組認(rèn)為對此類患者也可以行單純闌尾切除術(shù)。對于這部分患者的治療方式需要考慮影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但是目前這些危險(xiǎn)因素尚不清楚。在NCCN指南的推薦中，即使腫瘤小于2 cm仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)腫瘤存在不良預(yù)后特征（例如闌尾系膜侵犯或淋巴血管侵犯）時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)。NANETS指南推薦在腫瘤出現(xiàn)系膜侵犯、腫瘤位于闌尾基底部、中或高分級、淋巴血管侵犯、明顯系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及陽性切緣時(shí)應(yīng)該考慮進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸切除術(shù)。ENETS也提出相似的建議，尤其對腫瘤大于1.5 cm者，應(yīng)該關(guān)注腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素；但是也提出，目前缺乏有關(guān)更廣泛的切除范圍能否改善患者預(yù)后的證據(jù)。對于原發(fā)腫瘤體積小或中等的患者，專家組認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)其組織學(xué)特點(diǎn)、合并癥及患者偏好，決定是否進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%，腫瘤直徑大于2 cm者應(yīng)該進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)。

對于分化差、高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的治療，目前仍沒有定論。但是有研究證實(shí)手術(shù)切除確實(shí)可以使患者獲得生存獲益。

對于功能性NETs患者，應(yīng)該在術(shù)前接受奧曲肽治療，以避免出現(xiàn)類癌危象。通常在誘導(dǎo)麻醉前靜脈給予250 μg～500 μg奧曲肽，在手術(shù)過程中繼續(xù)給予一定量的奧曲肽。在術(shù)后第1天，無特殊情況下不再繼續(xù)給予。對于術(shù)后可能長期接受奧曲肽或蘭瑞肽治療的進(jìn)展期患者，由于可能出現(xiàn)膽石癥和膽道癥狀，因此專家組推薦術(shù)中進(jìn)行膽囊切除術(shù)。

NETs患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)，很容易因肝衰竭而死亡。治療肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)該注重改善癥狀和生活質(zhì)量，延長生存期。對肝臟轉(zhuǎn)移病灶的控制包括系統(tǒng)化療和靶向多肽受體的放療。局部治療包括經(jīng)動(dòng)脈栓塞、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞、選擇性內(nèi)放療、射頻消融和微波消融術(shù)。大部分治療都可以使超過50%的患者腫瘤縮小及癥狀改善，但是不同局部治療之間的效果評價(jià)仍缺乏數(shù)據(jù)。如果情況允許，專家組認(rèn)為患者也可以接受減瘤手術(shù)。即使切除的腫瘤負(fù)荷不到90%，患者的癥狀依然可以得到控制。既往研究認(rèn)為，至少90%的腫瘤被切除或消融，患者才能獲得生存獲益。但是，目前的研究認(rèn)為，只要70%以上的腫瘤被切除后，就能獲得生存獲益。

4.預(yù)后

大部分闌尾NETs患者腫瘤分期較低，因此預(yù)后相對較好。局限性病灶患者的5年生存率約為95%～100%。盡管腫瘤的大小與生存期相關(guān)，但是有研究指出，小于1 cm的腫瘤和1 cm～2 cm的腫瘤患者的5年總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤大于2 cm的患者的5年生存率約為70.5%。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5年生存率小于25%，中位生存時(shí)間約為31個(gè)月。

5.隨訪

對于接受過手術(shù)切除的患者，專家組一致推薦進(jìn)行疾病隨訪以監(jiān)測復(fù)發(fā)。盡管術(shù)后隨訪的間隔時(shí)間及持續(xù)時(shí)間并沒有標(biāo)準(zhǔn)化，但是根據(jù)腫瘤組織學(xué)分級，一般患者復(fù)查的間隔時(shí)間為6～12個(gè)月，至少隨訪10年。CgA和尿5-羥吲哚乙酸的水平與治療及復(fù)發(fā)相關(guān)。但是由于這個(gè)生化檢查的非特異性，影像學(xué)檢查也是必須的。并沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)使用SRS或其他的NET特異性的影像學(xué)檢查進(jìn)行隨訪，但是他們有助于確定CT或MRI懷疑的復(fù)發(fā)病灶，同樣也可以檢測生長抑素受體的表達(dá)以指導(dǎo)治療。

六、闌尾黏液腫瘤

1.診斷

由于患者臨床表現(xiàn)各異及闌尾腫物影像不清楚，因此準(zhǔn)確的術(shù)前診斷非常困難。

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9和CA125可以用于闌尾黏液腫瘤的診斷和疾病狀態(tài)評估。術(shù)前腫瘤標(biāo)記物表達(dá)正常，患者疾病特異性生存期較長。對于這類患者，腫瘤標(biāo)記物表達(dá)水平升高可以幫助醫(yī)師調(diào)整圍手術(shù)期的化療方案。其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括CRP、環(huán)氧化酶2等的表達(dá)水平，以及KRAS、TP53和SMAD4基因的突變情況，可以鑒別HAMNs及LAMNs。但專家組認(rèn)為其在診斷或治療方面沒有意義。

（2）影像學(xué)檢查

胸部、腹部及盆腔CT常常用于評價(jià)原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶。MRI可以探測闌尾腔外黏液，并且結(jié)合彌散加權(quán)成像和延遲增強(qiáng)，在發(fā)現(xiàn)腹膜疾病方面優(yōu)于CT。MRI還有助于術(shù)前預(yù)測腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI），經(jīng)常用于術(shù)后隨訪監(jiān)測。PET-CT并不能提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性，也不能改變治療策略，因此專家組不推薦常規(guī)采用PET-CT對黏液腫瘤進(jìn)行評估。

（3）病理學(xué)檢查（表2、3）

表2 原發(fā)闌尾腫瘤標(biāo)本的病理檢查

表3 腹膜轉(zhuǎn)移病灶的病理檢查

對于腹膜轉(zhuǎn)移的患者，需要評估腫瘤的組織學(xué)亞型、腹膜表面腫瘤負(fù)荷以及是否存在非腹膜轉(zhuǎn)移灶。專家組認(rèn)為治療前應(yīng)該充足評估原發(fā)腫瘤和/或腹膜轉(zhuǎn)移病灶的病理學(xué)特征。

標(biāo)準(zhǔn)的HE染色和免疫組化染色是病理評價(jià)闌尾腫瘤的基本方法。闌尾黏液腫瘤通常表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)異常聚集的大量黏液，從而導(dǎo)致闌尾腔擴(kuò)張。對于每一個(gè)組織標(biāo)本，從黏液沉積部位開始，每1 cm進(jìn)行一次病理切片。如果為高級別病變，則不需要進(jìn)行額外的組織切片。如果病理只看到無細(xì)胞黏液或低級別病變，則需要進(jìn)行額外的組織切片病理檢查。如果可以，需要對所有黏液性病變區(qū)域進(jìn)行病理檢查。由于這些組織標(biāo)本的低細(xì)胞率，因此不推薦進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查。

腹膜腫瘤活檢可以使用影像學(xué)引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺技術(shù)或通過診斷性腹腔鏡檢查。注意針道及trocar的位置有潛在的腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)。

2.治療

（1）全身化療

目前的證據(jù)表明，全身化療對大多數(shù)闌尾腫瘤的治療效果有限。

LAMNs及腹膜轉(zhuǎn)移的腫瘤被認(rèn)為是惰性的，并且對全身化療很少有反應(yīng)，甚至沒有反應(yīng)。因此，專家組建議這類患者應(yīng)該進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）和腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。若患者有無法切除的病灶和/或復(fù)發(fā)病灶，專家組認(rèn)為可以根據(jù)黏液性結(jié)直腸癌的治療方法進(jìn)行全身化療。

對于闌尾黏液腺癌，其全身化療類似于結(jié)直腸癌。對于接受CRS和HIPEC的患者，術(shù)前和/或術(shù)后可以進(jìn)行全身化療。與其他結(jié)直腸癌相似，推薦總共6個(gè)月的全身化療。盡管圍手術(shù)期全身化療的時(shí)機(jī)，目前仍存在爭論，術(shù)前新輔助化療仍存在優(yōu)勢，包括評價(jià)腫瘤對藥物的反應(yīng)及患者的耐受程度，指導(dǎo)術(shù)后治療等。

全身化療對于轉(zhuǎn)移性闌尾惡性腫瘤的作用目前仍在探索中。5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的全身化療藥物，專家組推薦用于高級別PMP或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者?；煼桨割愃朴诮Y(jié)直腸腺癌的化療方案。對于低級別PMP，全身化療無法使患者獲益。靶向治療，以及術(shù)前基于環(huán)氧化酶2表達(dá)水平和KRAS突變狀態(tài)的無細(xì)胞毒性藥物的治療方案，對延長生存期無明顯作用。全身化療聯(lián)合貝伐珠單抗可以改善無法切除的高級別闌尾腺癌患者的生存期。目前，關(guān)于5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療的Ⅱ期前瞻性臨床研究正在進(jìn)行中。

（2）手術(shù)治療

專家組一致認(rèn)為手術(shù)治療可以用于低級別或高級別闌尾腫瘤以及腹膜轉(zhuǎn)移的患者。

由于LAMNs具有惰性生物學(xué)行為，在LAMNs患者確定切緣陰性且沒有闌尾穿孔或腹膜受累的情況下，專家組認(rèn)為行單純闌尾切除術(shù)是安全的，術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率低。醫(yī)源性造成闌尾破裂會(huì)導(dǎo)致腫瘤播散。因此，如果腹腔鏡下無法確保手術(shù)的安全性，專家組建議中轉(zhuǎn)開腹。對于HAMNs在排除存在相關(guān)侵襲性腺癌后，單純闌尾切除術(shù)的切除范圍足夠。闌尾腺癌發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為20%～67%[22-25]。因此，局限在闌尾的腺癌應(yīng)該行右半結(jié)腸切除術(shù)，以獲得更加準(zhǔn)確的臨床分期和治療獲益。對于GCA，腫瘤兼有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和上皮腺癌的組織學(xué)特性，因此也推薦進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)。

闌尾腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移經(jīng)常是在闌尾切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的，或在診斷性腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的。此時(shí)手術(shù)切除的目的是建立更準(zhǔn)確的診斷。如果手術(shù)可行，專家組認(rèn)為應(yīng)該行闌尾切除術(shù)及腹膜活檢。而不應(yīng)該在此時(shí)進(jìn)行廣泛切除或局部減瘤術(shù)。對于發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的闌尾腺癌患者，不推薦進(jìn)行單純的右半結(jié)腸切除術(shù)。完全CRS是手術(shù)治療腹膜轉(zhuǎn)移患者的主要目標(biāo)，也是術(shù)前治療決策制定的最基本原則。完全CRS的可行性分析是通過橫斷面影像學(xué)檢查完成的，診斷性腹腔鏡檢查并非必須。多灶性腸梗阻、小腸廣泛受累、膽道梗阻及輸尿管梗阻（尤其是雙側(cè)輸尿管梗阻）的患者通常無法實(shí)現(xiàn)完全CRS。CRS需要進(jìn)行選擇性腹膜切除術(shù)，切除或減少腫瘤在小腸和結(jié)腸表面的種植。如果網(wǎng)膜和其他臟器受累，專家組認(rèn)為應(yīng)該行網(wǎng)膜切除術(shù)和受累臟器切除，一般情況下不推薦進(jìn)行減瘤手術(shù)。為了達(dá)到消滅病灶的目的，專家組建議CRS通常應(yīng)該與腹腔內(nèi)化療（例如HIPEC）聯(lián)合使用，是否進(jìn)行HIPEC應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定。LAMNs患者如果能夠做到完全CRS，即使腫瘤負(fù)荷很高的患者依然可以獲得長期生存獲益。CRS術(shù)后出現(xiàn)腹膜病灶復(fù)發(fā)的患者也可以考慮再次手術(shù)治療。闌尾腺癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行完全CRS的幾率相對較低。這些患者若存在較大腫瘤負(fù)荷時(shí)，通常生存率較低。患者腫瘤負(fù)荷的評估應(yīng)該采用標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)，例如PCI，CRS的完成應(yīng)該采用CC或R評分系統(tǒng)評價(jià)。

有腹膜轉(zhuǎn)移的女性患者往往也伴有卵巢轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移的卵巢腫瘤生長迅速且對全身化療不敏感。由于存在隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，專家組推薦女性患者行雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)。

（3）腹腔內(nèi)化療

對于闌尾腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移患者，專家組推薦在接受完全CRS后應(yīng)該接受腹腔內(nèi)化療。絲裂霉素或鉑類藥物是最常用的HIPEC化療藥物。除HIPEC外，其他腹腔內(nèi)化療方法包括早期術(shù)后腹腔內(nèi)化療（postoperative intraperitoneal chemotherapy，EPIC）或術(shù)后延遲腹腔內(nèi)化療，不同方法的療效相似。

目前腹腔內(nèi)化療的方案有以下幾種：

1）絲裂霉素30 mg，持續(xù)60分鐘；

2）絲裂霉素10 mg，持續(xù)90分鐘；

3）絲裂霉素30 mg/m2，持續(xù)90分鐘至120分鐘；

4）絲裂霉素15 mg/m2+阿霉素15 mg/m2，持續(xù)90分鐘；

5）奧沙利鉑300 mg/m2，持續(xù)30分鐘。

3.隨訪

盡管血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9和CA125在疾病復(fù)發(fā)的預(yù)測能力上并沒有明確，但是在化療期間及手術(shù)后，應(yīng)常規(guī)結(jié)合腫瘤標(biāo)記物和影像學(xué)檢查對患者進(jìn)行隨訪。對于闌尾黏液腺癌患者，基線CA125表達(dá)正常與實(shí)現(xiàn)完全CRS的可能性相關(guān)。基線CA19-9表達(dá)水平可以作為疾病無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）的獨(dú)立預(yù)后因素。CA19-9表達(dá)升高與PFS短相關(guān)，并可用于CRS及HIPEC后診斷疾病復(fù)發(fā)。CA19-9和CA125在完全CRS后表達(dá)可能仍然維持高水平，但是CEA的表達(dá)可以正?；?。對于腹膜疾病復(fù)發(fā)的隨訪，影像學(xué)檢查比腫瘤標(biāo)記物更敏感。

LAMNs患者在單純接受闌尾切除術(shù)后很少進(jìn)展為PMP，因此專家組不建議術(shù)后頻繁地進(jìn)行影像學(xué)檢查。應(yīng)該根據(jù)腫瘤的特性和患者的特點(diǎn)，制定個(gè)性化的術(shù)后監(jiān)測方案。為監(jiān)測早期復(fù)發(fā)，對于完整切除的局限性LAMN患者每6個(gè)月進(jìn)行一次MRI及腫瘤標(biāo)記物檢查，持續(xù)2年。HAMNs患者、進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)者、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)該每4～6個(gè)月常規(guī)進(jìn)行CT或MRI檢查，持續(xù)2年；然后每年進(jìn)行一次檢查，持續(xù)不少于5年。對于無細(xì)胞或低級別腹膜疾病患者在接受完全CRS和HIPEC后，術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行腹部及盆腔CT或MRI檢查作為基線，然后每年進(jìn)行一次檢查，至少持續(xù)5年。對于PMCA患者，在術(shù)后的前6年時(shí)間里，每6個(gè)月進(jìn)行一次胸部CT檢查以探查復(fù)發(fā)病灶。因?yàn)?0年后腹膜病灶復(fù)發(fā)也有可能發(fā)生，因此專家組認(rèn)為術(shù)后隨訪應(yīng)持續(xù)15年，但目前仍沒有明確的證據(jù)支持延長隨訪的持續(xù)時(shí)間。

中國闌尾腫瘤多學(xué)科綜合治療專家共識（2021版）討論專家名單