趙小清，張星光，蘇雪鋒，謝長遠，徐佳楠，邱玲玲

(余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，余姚 315400)

子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一個遠期并發(fā)癥，國外文獻報導(dǎo)，CSP的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800[1-3]，占有剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1-2，4]，其發(fā)生率隨著國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率的增加也相應(yīng)的呈上升趨勢[5]，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6-7]；其中Ⅲ型CSP定義為：(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；(3)妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。我國專家共識[7]指出，對于Ⅲ型CSP，建議選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，此手術(shù)方案與傳統(tǒng)的清宮手術(shù)相比，不僅能有效地清除妊娠組織，降低術(shù)后妊娠組織殘留、出血的風(fēng)險，同時能切除原肌層厚度較薄且凸向膀胱的子宮瘢痕，充分對合及縫合上下緣正常子宮肌層，以修復(fù)子宮正常肌層解剖結(jié)構(gòu)，利于有再生育愿望的患者再次妊娠。但單純行妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)治療會存在術(shù)中大出血、需切除子宮的情況，嚴(yán)重時甚至危及患者生命。故手術(shù)前行髂內(nèi)動脈或子宮動脈阻斷、子宮動脈栓塞術(shù)等預(yù)處理，以減少Ⅲ型CSP手術(shù)治療中的出血風(fēng)險已成為共識[7]。本文通過回顧性分析研究經(jīng)腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷與雙側(cè)子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)預(yù)處理后行腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)+修補術(shù)的臨床療效。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年6月在浙江省余姚市人民醫(yī)院婦科接受腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除聯(lián)合子宮修補術(shù)的55例Ⅲ型CSP患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組制定的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠診治專家共識》[7]，超聲明確診斷為Ⅲ型CSP并經(jīng)手術(shù)證實的患者。

根據(jù)預(yù)處理方法不同分為A、B兩組。A組患者經(jīng)腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷后行子宮瘢痕病灶切除及子宮瘢痕修補術(shù)(25例)；B組患者接受UAE預(yù)處理后行腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除及子宮瘢痕修補術(shù)(30例)。

二、治療方法回顧

Ⅲ型CSP患者的治療均經(jīng)余姚市人民醫(yī)院倫理委員會審查及批準(zhǔn)，患者在充分享有知情權(quán)情況下自主選擇治療方式并簽署手術(shù)知情同意書。

1.腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)：全身麻醉后，取截石位，鋪置消毒鋪巾，臍部作穿刺孔，置鏡，右麥?zhǔn)宵c、左麥?zhǔn)宵c及左麥?zhǔn)宵c內(nèi)上方各做一穿刺孔。置入腹腔鏡器械，充分暴露術(shù)野找到左右髂總動脈分叉處的髂內(nèi)、外動脈及輸尿管，超聲刀在髂內(nèi)動脈起始端下方附近打開腹膜，鈍性游離出雙側(cè)髂內(nèi)動脈，使用腹腔鏡哈巴狗血管夾暫時將雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流完全阻斷，阻斷血管之后，緊接著進行CSP病灶切除聯(lián)合子宮修補術(shù)，術(shù)后取出血管夾。

2. UAE預(yù)處理：雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，于右股動脈插入YASHIRO導(dǎo)管(泰爾茂集團，日本)超選擇至左側(cè)、右側(cè)子宮動脈造影(威視派克，通用電氣藥業(yè)上海有限公司，3 ml/s)。微導(dǎo)管超選擇進入子宮動脈，經(jīng)微導(dǎo)管透視下注入適量明膠海綿粒行栓塞治療，術(shù)中患者無明顯不適，拔管，局部加壓包扎，術(shù)后右下肢伸直制動12 h，平臥24 h?；颊哂谒ㄈg(shù)后24～48 h內(nèi)行腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)。

3.腹腔鏡下CSP病灶切除聯(lián)合子宮修補術(shù)：在腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)或UAE對Ⅲ型CSP進行預(yù)處理后，腹腔鏡下超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，鈍性分離子宮下段和膀胱間隙，下推膀胱，充分暴露子宮前壁下段瘢痕。于子宮瘢痕最薄弱處切開，小心剔除瘢痕處附著的孕囊及其周圍部分組織，將組織完全裝入標(biāo)本帶后取出。楔形切除原肌層菲薄甚至缺失的子宮瘢痕，予可吸收線連續(xù)雙層縫合子宮切口。

三、觀察指標(biāo)

患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕囊大小等；手術(shù)過程資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量；術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后第1、5天β-HCG下降百分比、術(shù)后β-HCG恢復(fù)正常時間、手術(shù)住院總費用、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后第3個月排卵期子宮內(nèi)膜厚度。

四、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況

A組患者25例，平均年齡(31.3±3.4)歲，其中有1次剖宮產(chǎn)史13例，2次剖宮產(chǎn)史12例。B組患者30例，平均年齡(31.0±6.8)歲，有1次剖宮產(chǎn)史21例，2次剖宮產(chǎn)史8例，3次剖宮產(chǎn)史1例。兩組患者間年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)和術(shù)前孕囊最大徑線值相比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。兩組術(shù)前β-HCG值經(jīng)Mann-Whitney U檢驗：Z=-1.572，P=0.116，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組患者治療及隨訪指標(biāo)

兩組患者手術(shù)均成功，無再次入院手術(shù)患者。兩組患者間術(shù)中出血量，術(shù)后第1天、第5天血β-HCG下降百分比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；A組患者手術(shù)時間長于B組，住院總費用、住院時間、術(shù)后β-HCG恢復(fù)正常時間均少于B組，術(shù)后第3個月排卵期子宮內(nèi)膜厚度較B組厚，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療及隨訪指標(biāo)比較(-±s)

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后并發(fā)癥主要是發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐。A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

Flystra[8]認(rèn)為局部病灶切除是治療CSP的最佳方案，其主要理由之一是此手術(shù)在有效地終止妊娠同時，又可以修補瘢痕缺陷，由此減少一系列由子宮瘢痕憩室引起的并發(fā)癥，同時為有再生育要求的患者創(chuàng)造更好的妊娠條件。Lee等[9]在1999年首次報道了腹腔鏡下病灶切除術(shù)成功治愈CSP的病例。之后國內(nèi)外相繼有研究報道該手術(shù)具有手術(shù)時間及住院時間短、安全的優(yōu)勢[9-13]。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡下治療Ⅱ、Ⅲ型CSP已取得良好效果[14]。對于Ⅲ型CSP，腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除的同時，如何有效減少術(shù)中出血、降低切除子宮的風(fēng)險成為我們進一步關(guān)注的重點。本研究就腹腔鏡下先行髂內(nèi)動脈臨時阻斷或UAE預(yù)處理，再行CSP病灶切除聯(lián)合子宮修補術(shù)的治療效果和患者恢復(fù)情況進行了比較，討論兩組預(yù)處理方式的臨床療效。

本次研究納入了55例Ⅲ型CSP患者，因這類患者術(shù)中出血風(fēng)險高，傳統(tǒng)的陰式、宮腔鏡手術(shù)往往選擇UAE預(yù)處理。但因本次研究所納入患者采用了腹腔鏡下子宮瘢痕切除聯(lián)合子宮修補，預(yù)處理方式有兩種選擇，腹腔鏡下髂內(nèi)動脈暫時阻斷術(shù)或UAE預(yù)處理。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，55例患者的手術(shù)均成功，術(shù)中無大出血導(dǎo)致切除子宮的情況發(fā)生，術(shù)后也無因大出血、持續(xù)性出血、持續(xù)性異位妊娠再次行手術(shù)治療病例，術(shù)后無近期嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。兩種預(yù)處理方法的術(shù)中出血量及術(shù)后第1天、第5天血β-HCG降幅均無統(tǒng)計學(xué)差異，由此可見兩組手術(shù)方法的療效均值得肯定。但相比較而言，髂內(nèi)動脈臨時阻斷組因阻斷血管時間短且可控，解除臨時阻斷后，若活動性出血較多，可在術(shù)中用7號絲線永久性結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈；而UAE預(yù)處理組血管再復(fù)通所需時間較長，對子宮、卵巢血供的影響更大，若活動性出血增多需再次行UAE治療，且介入材料需要靠自體吸收，大概需要1周以上的時間。因需在術(shù)中分離及臨時結(jié)扎髂內(nèi)動脈，故髂內(nèi)動脈臨時阻斷組腹腔鏡手術(shù)時間較UAE預(yù)處理組稍長，但UAE預(yù)處理組預(yù)處理后需平臥制動24 h后再行進一步腹腔鏡治療以防止血栓異位、穿刺部位血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，使住院平均時間增加，另外介入治療費用昂貴，使UAE預(yù)處理組的患者住院費用顯著高于腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷組。另外UAE預(yù)處理術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，研究中的近期并發(fā)癥如疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等往往給患者帶來不好的治療體驗，增加患者精神壓力及醫(yī)患矛盾，降低治療依從性，影響患者疾病恢復(fù)，進一步增加住院時間及費用。對于遠期并發(fā)癥，本研究結(jié)果示55例Ⅲ型CSP患者均暫未出現(xiàn)宮腔粘連情況，超聲檢測術(shù)后第3個月排卵期子宮內(nèi)膜厚度，髂內(nèi)動脈臨時阻斷組較UAE預(yù)處理組厚，提示UAE預(yù)處理可能對子宮內(nèi)膜存在不良影響。

大量研究顯示，UAE聯(lián)合宮腹腔鏡治療CSP患者療效顯著[15-18]。隨著UAE在國內(nèi)外的廣泛開展，其并發(fā)癥也有增多趨勢。UAE可引起一系列并發(fā)癥，近期并發(fā)癥如栓塞綜合征(惡心及嘔吐、不規(guī)則陰道流血、盆腔疼痛、發(fā)熱)、感染、腹股溝血腫、異位血栓等，其中異位血栓中的肺動脈血栓致死率極高；而遠期并發(fā)癥如UAE后宮腔粘連、子宮內(nèi)膜感染、影響卵巢功能等，特別是對子宮內(nèi)膜和卵巢功能的影響受到許多專家學(xué)者的關(guān)注[19]。另外，介入治療費用昂貴，術(shù)中對患者及醫(yī)務(wù)人員會有射線危害，子宮動脈栓塞后仍有發(fā)生大出血而需第二次栓塞甚至切除子宮的風(fēng)險。對于有強烈生育要求的女性，由于UAE后可能發(fā)生子宮缺血導(dǎo)致的宮腔粘連、子宮內(nèi)膜嚴(yán)重感染，甚至導(dǎo)致子宮切除，故盡量避免實施此手術(shù)，對于此類患者，髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)是一個不錯的替代方案。

髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)作為婦產(chǎn)科，尤其是產(chǎn)科較為常用的止血手段經(jīng)受了時間的考驗[20]，具有悠久的臨床實踐歷史，相當(dāng)安全。采用腹腔鏡下髂內(nèi)動脈臨時阻斷，阻斷時間短，更具可逆性，能保持子宮動脈及其各級分支血管網(wǎng)的完整性，更好地維持了卵巢和子宮的生理功能。不過腹腔鏡下的髂內(nèi)動脈結(jié)扎預(yù)處理相比UEA更考驗手術(shù)醫(yī)生的解剖學(xué)知識及腹腔鏡操作技術(shù)，對于已有腹腔內(nèi)大出血致手術(shù)視野不清的患者，操作難度及風(fēng)險更是極大，此類患者更建議行UAE預(yù)處理。

綜上所述，選擇腹腔鏡下髂內(nèi)脈臨時阻斷術(shù)進行預(yù)處理后行腹腔鏡下子宮瘢痕切除聯(lián)合子宮修補術(shù)是治療Ⅲ型CSP的理想方法。腹腔鏡下明確診斷的同時，臨時阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈，再行子宮瘢痕切除+子宮修補術(shù)，患者不僅術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，保留了生育功能，而且瘢痕修補術(shù)降低了再次瘢痕妊娠、子宮破裂大出血、子宮瘢痕憩室形成的風(fēng)險，患者無需承受射線或造影劑帶來的損傷，更經(jīng)濟，適合非緊急情況下或有生育要求患者的Ⅲ型CSP的預(yù)處理。