胡乃峰

造影劑腎?。–IN）是可疑或已確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑幕颊咝泄跔顒?dòng)脈（冠脈）造影術(shù)、支架植入術(shù)或冠脈CT的常見并發(fā)癥，尤其是伴有慢性腎功能不全患者會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化[1]。研究表明，CIN的發(fā)生是由造影劑誘發(fā)的腎血管收縮進(jìn)一步引發(fā)腎髓質(zhì)缺氧及造影劑對(duì)腎細(xì)胞的直接毒性導(dǎo)致的[2]，高危人群如慢性腎病、糖尿病、心力衰竭（心衰）患者對(duì)CIN尤為敏感，發(fā)生率成倍增高[3]。水化治療是目前預(yù)防CIN的常規(guī)措施，但即使充分水化，CIN對(duì)高危人群尤其慢性腎病患者的威脅仍居高不下[4]。如何有效預(yù)防和降低CIN對(duì)腎病患者的影響是目前研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探索上述藥物聯(lián)用預(yù)防慢性腎病患者CIN的獲益是否優(yōu)于單純水化治療。

1 資料與方法

1.1 資料和分組本研究選取青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院于2020年6月至2021年1月行擇期冠脈造影術(shù)的腎功能不全的冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際通用的MDRD[5]計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：eGFR＜15 ml/min；造影劑過(guò)敏；孕婦；規(guī)律透析；急性腎衰；心功能不全（EF＜50%）；嚴(yán)重肝功能不全者。

1.2 數(shù)據(jù)采集將149例患者分為兩組：左卡尼汀聯(lián)合水化組（76例）和單純水化組（73例）。單純水化組（水化組）于術(shù)前6 h和術(shù)后即刻開始的12 h連續(xù)靜滴生理鹽水，滴速1 ml/kg·h。左卡尼汀聯(lián)合水化組（聯(lián)合組）除上述相同治療外，術(shù)前2 h靜脈注射左卡尼汀20 mg/kg；術(shù)后24 h再次靜脈注射左卡尼汀20 mg/kg，總量控制在50～100mg/kg·d的安全劑量?jī)?nèi)。監(jiān)測(cè)血肌酐（SCr）、eGFR、胱抑素C（CysC）指標(biāo)；監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前和術(shù)后連續(xù)3 d。主要研究終點(diǎn)為CIN發(fā)生率，定義為SCr上升25%或SCr值上升0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）[1]。次要終點(diǎn)是SCr、CysC、eGFR術(shù)后24、48及72 h的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不滿足正態(tài)布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（QR）描述，同一組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述，兩組間差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較共149例患者納入本研究，分為聯(lián)合組76例和水化組73例。入組患者均完成前述監(jiān)測(cè)過(guò)程，基本指標(biāo)如表1所示，兩組患者的年齡、性別、體重、血壓、心率、血紅蛋白（Hb）、SCr、eGFR、CysC、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等基本生理指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較入選患者均伴腎功能不全，均存在SCr、Cys C升高及eGFR減低，術(shù)前比較兩組上述指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后24 h、48 h、72 h兩組間SCr、eGFR、CysC比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，聯(lián)合組腎功能指標(biāo)均優(yōu)于水化組，尤以24 h和48 h的差異更為顯著（P＜0.01）；術(shù)后24 h及48 h的SCr、eGFR、CysC指標(biāo)均較術(shù)前呈惡化趨勢(shì)，而術(shù)后72 h各指標(biāo)逐漸恢復(fù)并接近術(shù)前；72 h指標(biāo)顯示聯(lián)合組優(yōu)于水化組，（P＜0.05），提示常規(guī)水化治療具有保護(hù)造影劑腎損傷的作用，聯(lián)合左卡尼汀可進(jìn)一步減輕腎損傷（表2）。

表2 治療前、后兩組患者腎功能指標(biāo)比較

2.3 兩組CIN比較149例患者中，使用造影劑后72 h內(nèi)發(fā)生CIN24例，其中左卡尼汀聯(lián)合水化組8例，單純水化組16例。組間比較SCr升高25%及SCr上升0.5 mg/dl均顯示聯(lián)合組優(yōu)于水化組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.058，0.079）；組間CIN發(fā)生率聯(lián)合組顯著低于水化組（10.5%vs. 21.9%，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究表明，左卡尼汀可有效預(yù)防或減少慢性腎功能不全患者造影劑腎病的發(fā)生率，對(duì)冠脈造影劑造成的腎損傷具有保護(hù)作用。流行病學(xué)調(diào)查顯示，CIN發(fā)生率根據(jù)患者伴隨疾病不同，發(fā)生率高達(dá)24%，但機(jī)制尚未闡明[4,6]。研究發(fā)現(xiàn)：造影劑的高滲透壓對(duì)腎上皮細(xì)胞的直接毒性，腎小管的主動(dòng)應(yīng)激反饋，一氧化氮、腺苷、內(nèi)皮素、前列腺素、血管緊張素等因子的降低均導(dǎo)致腎血管舒縮失調(diào)，腎間質(zhì)壓力升高，最終導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺氧和急性腎小管壞死[7,8]。相應(yīng)的預(yù)防措施（如水化、碳酸氫鈉堿化、 N-乙酰半胱氨酸等）已廣泛用于臨床，但療效不盡人意[9]。探索優(yōu)化的CIN預(yù)防措施是臨床有待解決的問(wèn)題。

左卡尼汀是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，主要功能是促進(jìn)脂類代謝。它既能將長(zhǎng)鏈脂肪酸帶進(jìn)線粒體基質(zhì)，促進(jìn)氧化分解，為細(xì)胞提供能量；又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵?。左卡尼汀的主要作用是促進(jìn)脂類代謝，在低氧缺血時(shí)，脂酞-CoA堆積，線粒體內(nèi)的長(zhǎng)鏈脂酞卡尼汀也堆積，游離卡尼汀因大量消耗而減低。缺血低氧導(dǎo)致ATP降低，細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜通透性升高，堆積的脂酞-CoA可致膜構(gòu)造改變，膜相崩解而引起細(xì)胞死亡。另外，低氧時(shí)以糖無(wú)氧酵解為主，脂肪酸等堆積導(dǎo)致酸中毒，細(xì)胞自溶死亡。補(bǔ)充左卡尼汀可使堆積的脂酞-CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)，使氧化磷酸化停止，從而改善腎損傷[10-12]。

本研究在常規(guī)水化的基礎(chǔ)上聯(lián)合左卡尼汀治療，以左卡尼汀改善細(xì)胞代謝和低氧導(dǎo)致的腎上皮細(xì)胞損傷為理論基礎(chǔ)，旨在探索一條新的預(yù)防CIN的治療方案。應(yīng)用造影劑72 h內(nèi)，聯(lián)合組對(duì)CIN的預(yù)防和改善作用優(yōu)于水化組，腎功能的重要生理指標(biāo)（SCr、eGFR、CysC等）經(jīng)左卡尼汀處理，均明顯優(yōu)于單純水化治療；CIN發(fā)生率明顯降低，且左卡尼汀組自身對(duì)照，腎功能指標(biāo)的恢復(fù)程度優(yōu)于水化組。左卡尼汀對(duì)腎功能不全患者造影劑腎病具有防護(hù)作用。本研究局限性在于：入選病例數(shù)較少；尚未完成所有隨訪；部分患者失訪。后續(xù)將進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究，為指導(dǎo)臨床用藥提供參考。