李楊，李洪利，馮磊，齊德林，丁瑞田，李超，劉燕暉，尚學(xué)斌，王悅?cè)A

作者單位：1 100053 北京,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟外科;2 100053 北京,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科

主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)，發(fā)病時間＜14 d為急性期。本病雖少見，但死亡率甚高[1]。如不及時治療，2周內(nèi)死亡率達(dá)90%以上。急性主動脈夾層（AAD）臨床表現(xiàn)多樣，病情變化復(fù)雜，誤診率和漏診率高，導(dǎo)致大多數(shù)患者得不到及時有效的治療[2]。

傳統(tǒng)教學(xué)主要以理論授課為主，教學(xué)過程常以教師為中心“滿堂灌”的方式。通常情況下，教師在臺上講，學(xué)生在臺下忙于記筆記，課后回去消化理解知識。盡管這種教學(xué)方式講解的知識比較系統(tǒng)、全面，但學(xué)生接受性較差，且不能激起學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生很難將理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，達(dá)不到教學(xué)目的和要求。PBL是加拿大Mc-Master大學(xué)的美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows率先提出的教育模式，其所體現(xiàn)的臨床思維特點(diǎn)是問題導(dǎo)向的發(fā)散性思維，是通過分層給出病例資料，供學(xué)生小組討論，學(xué)生可創(chuàng)作討論內(nèi)容[3-5]。PBL教學(xué)的發(fā)散性思維相當(dāng)于因式分解，通過無限窮舉、排除，找到最終答案，解決具體問題。PBL在基礎(chǔ)課和橋梁課上發(fā)揮“授人以漁，而非授人以魚”的作用，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和終身學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)學(xué)生自我建構(gòu)知識的能力，但在AAD臨床實(shí)習(xí)病例討論中由于教師資源及師生時間所限，難以開展PBL教學(xué)。事實(shí)上，這不僅是住院醫(yī)師和臨床研究培訓(xùn)教學(xué)的需要，也是學(xué)校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高等人才的共同目標(biāo)。在這共同目標(biāo)的指引下，結(jié)合AAD疾病自身特點(diǎn)，我們在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)AAD課程中進(jìn)行了PBL教學(xué)的初步探索。仍面臨諸多“難點(diǎn)”。

針對布魯姆教育目標(biāo)分類學(xué)二維框架在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用所面臨的問題，王悅?cè)A、王亞軍等[10,11]經(jīng)過長期研究，以修訂版布魯姆教育目標(biāo)分類法為框架，根據(jù)器官系統(tǒng)疾病整體知識體系的分階段教學(xué)特點(diǎn)建立了一個臨床醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)分類模型（簡稱臨床分類模型）（圖1），是對布魯姆分類法的創(chuàng)新應(yīng)用實(shí)例，有助于指導(dǎo)臨床教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)活動和測評的設(shè)計，可指導(dǎo)臨床思維能力培養(yǎng)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)活動和測評的規(guī)劃，利于提高學(xué)生的科學(xué)推理、邏輯思維及解決問題的能力，改善教學(xué)質(zhì)量。

圖1 臨床分類模型二維分類表（示意圖）

1 確定臨床教學(xué)的目標(biāo)

教育目標(biāo)分類學(xué)是指把各門學(xué)科的教學(xué)目標(biāo)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類使之規(guī)范化、系列化的理論，旨在為目標(biāo)和評價的科學(xué)設(shè)計提供技術(shù)性指導(dǎo)[6]。國際上有多種相異的有關(guān)教育目標(biāo)分類的方法，國際公認(rèn)的是2001版的布魯姆教育目標(biāo)分類學(xué)（簡稱：布魯姆分類學(xué)），把知識類別分為事實(shí)性、概念性、程序性和元認(rèn)知等四大知識類別及11個亞類；把認(rèn)知過程分為記憶/回憶、理解、應(yīng)用、分析、評價、創(chuàng)造六個類別及19個亞類，并建立二維分類表。布魯姆教育目標(biāo)分類學(xué)有助于教學(xué)目標(biāo)、活動和測評的規(guī)劃，用于多個專業(yè)領(lǐng)域的教學(xué)工作中，并取得了良好的教學(xué)效果[7-9]。然而，如何將其用于高階臨床思維技能的醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)知領(lǐng)域

在AAD診斷與鑒別診斷PBL病例討論過程中，教師分次提供案例的“主訴、病史、體征、化驗(yàn)、影像及病理”等資料，類似于臨床醫(yī)生首次接診患者后診斷的各個環(huán)節(jié)，在每一環(huán)節(jié)要求學(xué)生運(yùn)用臨床思維方法，解決該環(huán)節(jié)的決策問題。AAD疾病診斷與鑒別診斷臨床思維能力培養(yǎng)教學(xué)目標(biāo)是：掌握診斷與鑒別診斷過程的縱向診斷和橫向診斷的臨床思維方法；學(xué)會使用診斷與鑒別診斷思維的使用策略，構(gòu)建“診斷與鑒別診斷”的元認(rèn)知思維。

我們將AAD疾病理論課的目的要求根據(jù)臨床分類模型分為若干具體的教學(xué)目標(biāo)（圖2），用教育目標(biāo)分類法的語言表達(dá)其內(nèi)容和位置[Xn]如下：

圖2 教學(xué)目標(biāo)在臨床分類模型分類表中的位置

目標(biāo)1：了解并熟悉主動脈解剖結(jié)構(gòu)及生理功能[B2]；

目標(biāo)2：了解并掌握AAD疾病基本概念及臨床分型[C4]；

目標(biāo)3：了解并掌握AAD疾病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)分析[A2]；

目標(biāo)4：了解并掌握AAD病因、病理生理機(jī)制及生化指標(biāo)的變化[B2]；

目標(biāo)5：歸納一下AAD疾病的病史采集要點(diǎn)有哪些？[B5]；

目標(biāo)6：根據(jù)案例患者病史，可以診斷、排除或增加可疑疾病有哪些？[C2]；

目標(biāo)7：根據(jù)影像學(xué)資料觀察AAD累及的血管情況，并判斷可能出現(xiàn)的臨床癥狀[C5]；

目標(biāo)8：概括AAD疾病的常見影像檢查的利弊及檢查適應(yīng)證[B2]；

目標(biāo)9：總結(jié)分析AAD疾病的診斷與鑒別診斷過程，畫出縱向診斷和橫向診斷的臨床思維流程 [C5]；

目標(biāo)10：AAD與主動脈壁間血腫及穿透性潰瘍的影像學(xué)鑒別[B2]；

目標(biāo)11：對于累及腹腔動脈系統(tǒng)的AAD患者，如何與急腹癥相鑒別[C2]；

目標(biāo)12：對于累及下肢遠(yuǎn)端的AAD患者，如何與外周血管病相鑒別[C5]；

目標(biāo)13：根據(jù)AAD患者的臨床病歷資料，構(gòu)建“AD診斷及鑒別診斷”的元認(rèn)知思維[D5]。

2 教學(xué)案例的設(shè)計

AAD是大血管疾病中的重要代表之一，具有臨床表現(xiàn)多種多樣、病情變化快和死亡率高等特點(diǎn)。治療上與其他大血管存在共性也有不同特征，要求學(xué)生通過AAD疾病學(xué)習(xí)達(dá)到舉一反三的教學(xué)效果。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)，選擇并設(shè)計一個高質(zhì)量的病案是進(jìn)行PBL教學(xué)的重要前提[12]。這要求臨床教師花費(fèi)大量時間和精力進(jìn)行資料收集和整理，選擇AAD外科治療的典型病例（尤其Debakey I型AAD患者）。一份好的教學(xué)案例內(nèi)容上能很好地吸引學(xué)生的注意力，能激勵其探索的熱情。從以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)來看，教學(xué)內(nèi)容要結(jié)合大綱要求、學(xué)生年齡、心理及興趣愛好，選擇在學(xué)生們生活中聞及因AAD破裂死亡的典型病例，更能吸引其參與討論?？紤]到學(xué)生接觸臨床時間較短，對AAD典型癥狀和體征的感性認(rèn)識相對不足。如劇烈胸背痛、心包填塞、暈厥、下肢缺血等，可在病案收集過程中對一些典型體征和輔助檢查進(jìn)行拍照或錄制短視頻，使AAD臨床表現(xiàn)直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前，增加學(xué)習(xí)印象。

課程內(nèi)容中案例資料的編排和問題設(shè)計是PBL課程設(shè)計的核心部分，相當(dāng)于一部話劇的“劇本設(shè)計”。根據(jù)AAD疾病診斷和鑒別診斷的邏輯流程特點(diǎn)（圖3），其PBL教學(xué)內(nèi)容設(shè)計包括三個維度的內(nèi)容：（1）縱向診斷流程設(shè)計：與獲取患者信息數(shù)據(jù)的時間先后順序相對應(yīng)，形成若干個診斷節(jié)點(diǎn)和討論步驟，以設(shè)計教學(xué)實(shí)施的課程。（2）橫向討論問題設(shè)計：基于每一個診斷節(jié)點(diǎn)獲取的和累積的患者信息數(shù)據(jù)，設(shè)計該幕次的討論問題，給出參考答案。一般性引導(dǎo)問題包括：①根據(jù)當(dāng)前所獲得的病例資料，提出可疑診斷或排除哪些診斷（直接問題）？為什么（延伸問題）？②為進(jìn)一步診斷還需獲得哪些病例資料，如何獲得（作計劃）？為什么（目的是什么）？

圖3 診斷與鑒別診斷臨床思維流程

PBL教學(xué)法可以讓學(xué)生在實(shí)際案例中，學(xué)習(xí)到隱含的概念、原理和觀點(diǎn)，掌握正確的臨床思維及提高解決問題的能力。通常情況下，教師通過問題進(jìn)行引導(dǎo)，有助于調(diào)動學(xué)生的積極性，把控教學(xué)節(jié)奏。因此，引導(dǎo)問題設(shè)計的質(zhì)量很可能直接影響PBL教學(xué)實(shí)施及教學(xué)效果。在引導(dǎo)問題設(shè)計上，教師應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①問題設(shè)計應(yīng)突出教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容。住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)重點(diǎn)掌握有AAD的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療方案的選擇，因此，這些內(nèi)容是問題設(shè)計的重點(diǎn)。②問題設(shè)計應(yīng)能激發(fā)學(xué)生的興趣，難度適當(dāng)。例可設(shè)計這樣的問題“AAD發(fā)病時血管內(nèi)膜撕裂累及多種血管分支，那么累及不同的血管分支患者會有哪些臨床表現(xiàn)？”。讓學(xué)生認(rèn)識到其AAD臨床表現(xiàn)與累及的血管分支密切相關(guān)。③問題設(shè)計應(yīng)具有系統(tǒng)性、完整性，體現(xiàn)學(xué)科的交叉性和融合性，但又具有可調(diào)控性，以便在規(guī)定時間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)。例將AAD的發(fā)病機(jī)理與學(xué)生以前所學(xué)的生理學(xué)、病理學(xué)知識緊密結(jié)合起來，讓其探索相關(guān)主動脈疾病的臨床癥狀有哪些具體表現(xiàn)．也可喚醒學(xué)生對既往已學(xué)知識的記憶和理解。

3 臨床實(shí)習(xí)PBL教學(xué)實(shí)施

為更好提高PBL教學(xué)效果，課前1周將準(zhǔn)備的案例資料及問題發(fā)給學(xué)生，提前做好預(yù)習(xí)。讓其自由分組（每組8～10人），選出一名組長，每組由組長負(fù)責(zé)，要求組內(nèi)學(xué)生充分利用時間，圍繞病例內(nèi)容，通過多種途徑（如教材、期刊、Internet網(wǎng)）等搜集相關(guān)資料，并預(yù)先進(jìn)行組內(nèi)問題分析討論。

課堂需要選擇適合PBL小組討論的場所。要求硬件設(shè)施較為理想，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)器材和投影儀設(shè)備齊全，便于開展課堂討論。新型冠狀肺炎疫情當(dāng)前，中高危地區(qū)的學(xué)生可選擇網(wǎng)絡(luò)會議或微信群形式進(jìn)行討論。

PBL課程有多種實(shí)施方式，典型的PBL實(shí)施步驟是荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)發(fā)展的七步法[5]。一次PBL教學(xué)要分次給予案例（臨床病例），分次討論。具體過程包括七個步驟：①弄清不熟悉的術(shù)語；②界定問題；③頭腦風(fēng)暴；④重新結(jié)構(gòu)化問題；⑤界定學(xué)習(xí)目標(biāo)；⑥收集信息和個人學(xué)習(xí)；⑦共享收集到的和個人學(xué)習(xí)的信息。經(jīng)過上述七步驟，完成一次PBL學(xué)習(xí)。其中步驟①～⑤為學(xué)生小組討論，針對分次給予的病例資料，需設(shè)計多個教學(xué)幕次進(jìn)行討論，在每一個幕次進(jìn)行橫向的問題討論，與臨床診斷循環(huán)表達(dá)式相對應(yīng)，需多個循環(huán)的診斷和鑒別診斷過程，最終完成整個案例討論的PBL教學(xué)課程。

首先，臨床教師簡單地介紹案例資料，提出問題，學(xué)生以小組為單位圍繞病例歸納特點(diǎn)，回答相關(guān)問題。通過歸納總結(jié)，訓(xùn)練學(xué)生將所學(xué)知識運(yùn)用于臨床實(shí)際病例進(jìn)行分析、思考，以培養(yǎng)正確的臨床思維能力。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)分類模型設(shè)計AD疾病理論課的教學(xué)目標(biāo)、活動與測評指標(biāo)，可先分為若干教學(xué)目標(biāo)（圖2），根據(jù)具體教學(xué)目標(biāo)在單元格中的位置設(shè)計教學(xué)測評內(nèi)容，可與教學(xué)目標(biāo)保持較好的一致性，舉例如下：

目標(biāo)8：概括AD疾病的常見影像檢查的利弊及檢查適應(yīng)證[B2]；

引導(dǎo)問題：AD疾病的常見影像檢查的典型表現(xiàn)是什么，有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？臨床上選擇檢查方法的依據(jù)是什么？

活動：學(xué)生小組代表通過多媒體展示AD疾病的X線檢查、心臟及血管超聲、主動脈CTA、核磁共振、主動脈造影等檢查的常見典型影像表現(xiàn)，并介紹各項檢查的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)在哪種情況下選擇，小組成員補(bǔ)充。

測評-1：教師觀察病例討論會學(xué)生組織情況和學(xué)生發(fā)言情況，在課程最后做總結(jié)評價。

測評-2：設(shè)計一道課后考試選擇題-患者因胸痛行超聲檢查發(fā)現(xiàn)主動脈瓣上可見內(nèi)膜剝脫樣回聲，可疑主動脈夾層，下一步應(yīng)該選擇哪種影像檢查比較合理( )：A.主動脈造影；B.主動脈CTA檢查；C.X線檢查；D.MRI檢查。

每組中都會存在“積極者”和“消極者”的成員，易出現(xiàn)積極者控制討論的方向，占據(jù)較多課堂時間，影響小組其他成員參與討論；相反，消極者的意見常被忽視，降低其參與課堂討論的熱情，被動地等待他人解決問題。此時，需臨床教師進(jìn)行必要干預(yù)和適當(dāng)指導(dǎo)，將討論機(jī)會盡可能均勻分配給每位學(xué)生，充分調(diào)動參與課堂學(xué)習(xí)的積極性。此過程中，也可能會發(fā)生學(xué)生對問題理解出現(xiàn)偏差等情況。由于學(xué)生觀點(diǎn)上出現(xiàn)分歧等原因，導(dǎo)致討論過分糾纏于某一點(diǎn)，而忽視了問題的全面性。這需要臨床教師及時引導(dǎo)，或鋪墊相關(guān)知識，為學(xué)生提供必要的學(xué)習(xí)支撐，把握教學(xué)節(jié)奏。在整個過程中應(yīng)根據(jù)學(xué)生討論情況，有針對性地給予引導(dǎo)、啟發(fā)、點(diǎn)撥，充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的原則。

在課堂講授結(jié)束前，臨床教師應(yīng)歸納總結(jié)，強(qiáng)調(diào)本章節(jié)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，例：怎樣對AAD病例進(jìn)行分析，如何做出初步診斷，如何其他可疑診斷等。并對討論中有代表性的問題作以合理解答。在臨床教學(xué)中應(yīng)始終強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終促其獨(dú)立解決問題。

4 教學(xué)效果評價

課堂教學(xué)結(jié)束后，教師通過問卷調(diào)查及對學(xué)生教學(xué)知識點(diǎn)考核，評價教學(xué)效果。評價指標(biāo)包括三個方面：①在有限時間內(nèi)，完成教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)質(zhì)量；②與以往傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對比，分析AAD診斷與鑒別診斷PBL教學(xué)效果；③評估學(xué)生臨床思維的積極性、靈活性以及臨床實(shí)際工作能力。此外，針對學(xué)生提出的反饋意見，需認(rèn)真總結(jié)，及時作出有效調(diào)整，使得AAD疾病的臨床教學(xué)更趨完善。

5 移動學(xué)習(xí)課程

通過實(shí)際教學(xué)情況，制作移動學(xué)習(xí)課程，在本院移動教學(xué)平臺《高階臨床思維教學(xué)宣武版》小程序提前發(fā)布移動學(xué)習(xí)“慕課”。教學(xué)輔助平臺支持屏幕分享、課件演示、音視頻同步、多終端自由切換及微信APP等。不僅提供充足的線上學(xué)習(xí)資源，且提供豐富的課堂管理。激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效培養(yǎng)AAD診斷與鑒別診斷的臨床技能。通過線上和線下配合教學(xué)，鞏固和擴(kuò)展其所學(xué)理論知識，促其構(gòu)建知識體系，提高臨床病例實(shí)際分析水平。