馮磊，甘輝立，李洪利，李楊，丁瑞田

三尖瓣手術(shù)常伴隨于左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)，臨床上常以三尖瓣修補(bǔ)/成形術(shù)為主。在心臟瓣膜外科中，單純?nèi)獍晔中g(shù)患者不多見(jiàn)，三尖瓣置換更少見(jiàn)，因此，關(guān)于三尖瓣瓣膜置換的臨床經(jīng)驗(yàn)較少。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，三尖瓣置換早期死亡率較高，術(shù)后遠(yuǎn)期效果尚無(wú)法確定。本研究旨在于總結(jié)北京安貞醫(yī)院心臟外科十病房實(shí)施的14例三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)患者的臨床資料，為三尖瓣病變的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2010年1月～2019年5月于北京安貞醫(yī)院心臟外科十病房因三尖瓣病變或合并其他瓣膜病變行外科手術(shù)治療14例患者的臨床資料。其中，女性9例（64.3%），男性5例（35.7%），平均年齡51.2±8.3（36～64）歲。入院時(shí)癥狀主要包括：胸悶氣短（8例）、心悸乏力（9例）、雙下肢水腫（8例）、腹痛腹脹（4例）、口唇發(fā)紺（3例）、肝臟腫大（3例）等。所有患者均可在三尖瓣瓣膜聽(tīng)診區(qū)聞及3/6級(jí)以上收縮期吹風(fēng)樣雜音。患者術(shù)前心功能、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖以及既往手術(shù)具體情況見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前基本情況

1.2 手術(shù)方法所有患者采取胸骨正中入路，中低溫（28～30℃）體外循環(huán)心臟停跳下進(jìn)行手術(shù)。除1例患者因法洛四聯(lián)癥合并室缺殘余漏修補(bǔ)術(shù)后因右心室與胸骨緊密粘連行股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)外，其余患者均采取升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。所有患者常規(guī)縫合灌注針，采用晶體心肌保護(hù)液順行灌注（1例患者因主動(dòng)脈瓣返流切開(kāi)升主動(dòng)脈灌注）。

術(shù)中探查：所有患者右心房增大明顯，三尖瓣病變伴返流嚴(yán)重。其中，8例三尖瓣風(fēng)濕病變，3例發(fā)育不全，2例Ebstein畸形，1例法洛四聯(lián)癥術(shù)后。8例后天性風(fēng)心病患者瓣膜主要表現(xiàn)為三尖瓣瓣葉增厚、卷曲，瓣膜交界粘連，腱索短縮，部分患者可見(jiàn)乳頭肌與瓣葉融合、瓣葉與既往手術(shù)補(bǔ)片粘連；1例人工生物瓣瓣葉增厚、鈣化變形伴狹窄；3例發(fā)育不全瓣膜可見(jiàn)瓣葉纖細(xì)薄弱，伴有脫垂，瓣環(huán)擴(kuò)大；2例Ebstein畸形患者中，1例可見(jiàn)隔瓣和部分前瓣下移，下移瓣葉與心室壁粘連，瓣葉下可見(jiàn)縫線和墊片；1例可見(jiàn)隔瓣和部分后瓣下移，前瓣葉細(xì)小，后瓣寬大、增厚。

14例患者三尖瓣及其余病變瓣膜均接受機(jī)械瓣置換處理（其中2例患者因術(shù)中三尖瓣成形效果不理想，遂行機(jī)械瓣置換處理）。同期手術(shù)包括：1例二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)，1例二尖瓣單瓣置換術(shù)，2例房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，1例二尖瓣瓣周漏修補(bǔ)術(shù)，1例肺動(dòng)脈瓣上狹窄擴(kuò)張術(shù)，1例聯(lián)合左心房折疊術(shù)，3例房顫射頻消融術(shù)（2例雙極筆消融，1例單極筆消融）。所有患者均行左、右心耳及部分右心房小梁部切除術(shù)，以達(dá)到左、右心房“減容”效果。術(shù)中三尖瓣瓣葉處理、瓣膜縫合、人工瓣膜種類及型號(hào)的選擇見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中三尖瓣病變及處理

1.3 隨訪方式通過(guò)電話及門診隨診的方式進(jìn)行，采用安貞醫(yī)院定制的隨訪表格，隨訪（38～74）個(gè)月，平均隨訪（54.3±15.2）個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期結(jié)果本組病例手術(shù)時(shí)間5.6±1.3（4～9）h，體外循環(huán)時(shí)間151.6±55.9（90～267）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間104.1±48.4（51～199）min?；颊呖傋≡簳r(shí)間29.1±27.4（14～119）d。術(shù)后氣管插管時(shí)間30.0±30.9（5.75～88.25）h，ICU住院時(shí)間64.5±62.9（12～201）h，術(shù)后住院時(shí)間19.0±23.5（8～97）d，表3。

表3 患者術(shù)后早期情況

術(shù)后早期患者住院死亡2例，死亡率14.2%，其中1例于術(shù)后12 d死于肝、腎功能衰竭，1例于術(shù)后25 d出現(xiàn)三尖瓣瓣周漏，術(shù)后35 d死于多臟器功能衰竭。術(shù)后早期再手術(shù)3例：2例因術(shù)后引流多行開(kāi)胸探查止血，1例因股動(dòng)、靜脈插管切口不愈合行清創(chuàng)術(shù)；1例術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭，術(shù)后97 d出院；其余患者術(shù)后11.1±3.3（8～19）d均康復(fù)出院，出院前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖復(fù)查瓣膜功能未見(jiàn)異常，術(shù)后建議長(zhǎng)期華法林抗凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持3.0～3.5，定期隨診。

2.2 術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示：左室射血分?jǐn)?shù)（62.8±6.5）%，較術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.16）。術(shù)后左心房最大內(nèi)徑[（45.1±6.7）vs. （55.4±7.6）mm，P＜0.01]較術(shù)前明顯減??；右心房最大內(nèi)徑[（57.1±7.4vs. 76.4±12.5）mm，P＜0.01]，較術(shù)前明顯減小，圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)后左心房及右心房最大內(nèi)徑（mm）

2.3 隨訪情況12例出院患者中，通過(guò)門診和電話聯(lián)系隨訪11例（隨訪率91.7%），平均隨訪時(shí)間5年。1例因術(shù)后3個(gè)月發(fā)生三尖瓣瓣位卡瓣事件，再次手術(shù)行生物瓣置換處理，術(shù)后安全出院；其余隨訪情況見(jiàn)表4。

表4 11例患者術(shù)后隨訪結(jié)果

3 討論

三尖瓣疾病分為器質(zhì)性和功能性病變。器質(zhì)性病變主要為Ebstein畸形和風(fēng)濕性病變，常伴有瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)受累；功能性病變多繼發(fā)于右心系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)荷狀態(tài)，如長(zhǎng)期二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等，表現(xiàn)為三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，腱索相對(duì)短縮，而瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)多無(wú)病變[1,2]。臨床上，處理三尖瓣疾病多優(yōu)先考慮修復(fù)/成形治療，當(dāng)三尖瓣病變無(wú)法修復(fù)或修復(fù)效果不理想時(shí)，才考慮行三尖瓣置換處理[3]。本研究中，14例患者三尖瓣疾病均為器質(zhì)性病變，其中8例風(fēng)濕性病變，3例發(fā)育不全，2例Ebstein畸形，1例法洛四聯(lián)癥術(shù)后。術(shù)中探查12例嚴(yán)重器質(zhì)性病變，直接行三尖瓣置換術(shù)，2例因術(shù)中三尖瓣成形效果不理想，遂行換瓣處理。

三尖瓣置換術(shù)后并發(fā)癥多，血栓栓塞及傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高，早期住院死亡率高，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步評(píng)估。相關(guān)文獻(xiàn)記載，三尖瓣置換術(shù)后早期死亡率（13.6～33.0）%，遠(yuǎn)期死亡率約12%[3-6]。年齡、性別、低心排狀態(tài)、肝腎功能不全、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）、右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、體外循環(huán)時(shí)間、心肌血運(yùn)阻斷時(shí)間、房顫、其他聯(lián)合手術(shù)、三尖瓣置換術(shù)本身等，均為三尖瓣置換術(shù)后高死亡率的危險(xiǎn)因素[5,7,8]。本組研究對(duì)象中，9例既往有心臟手術(shù)史，12例術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)），9例有房顫病史，8例同期行其他心臟手術(shù)，3例重度肺動(dòng)脈高壓。上述危險(xiǎn)因素均導(dǎo)致體外循環(huán)時(shí)間及心肌血運(yùn)阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，三尖瓣置換術(shù)后死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。本研究住院期間死亡的2例患者中，1例術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)），合并二尖瓣病變、房顫及重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)中同期行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)；1例既往行2次心臟手術(shù)（法洛四聯(lián)癥根治術(shù)、室缺殘余漏修補(bǔ)術(shù)），術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)），合并肺動(dòng)脈瓣上狹窄、肺動(dòng)脈高壓（中-重度）及右心衰表現(xiàn)。

臨床上，三尖瓣位優(yōu)選生物瓣還是機(jī)械瓣仍存在爭(zhēng)議性[9]。支持使用生物瓣基于右心系統(tǒng)的低壓力和低張力，生物瓣損傷緩慢，可提供較長(zhǎng)耐用時(shí)間；受益于較低的瓣膜相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（出血或血栓形成）[10-12,16,22]，術(shù)后不需要永久抗凝或僅需低抗凝治療，尤其適用于老年、有抗凝禁忌的患者。部分研究卻表明三尖瓣位置換生物瓣或機(jī)械瓣，在出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)方面無(wú)差異性[13]。盡管右心系統(tǒng)低壓力狀態(tài)對(duì)生物瓣的損傷緩慢，仍然存在瓣膜退行性病變和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。三尖瓣病變多繼發(fā)于左心瓣膜病變，單純?nèi)獍曛脫Q少見(jiàn)，接受三尖瓣手術(shù)的患者多數(shù)既往有二尖瓣或主動(dòng)脈瓣手術(shù)史[15,21]；三尖瓣置換的患者，左、右心房擴(kuò)張明顯，多伴有永久性房顫，即使選用生物瓣，仍需針對(duì)房顫或左心系統(tǒng)瓣膜終生抗凝。本組研究對(duì)象中，9例（64.3%）患者有房顫病史，6例（42.9%）既往接受左心系統(tǒng)機(jī)械瓣手術(shù)史。國(guó)外文獻(xiàn)研究也表明，三尖瓣位無(wú)論選用機(jī)械瓣還是生物瓣，術(shù)后生存率無(wú)差異性，而生物瓣置換術(shù)后再手術(shù)率更高[17-22]。本組14例患者年齡（36～64）歲，平均年齡51.2歲，生物瓣置換術(shù)后再手術(shù)可能性增加。此外，機(jī)械瓣本身具有低壓力階差、少血流干擾、使用壽命長(zhǎng)及理想的血流動(dòng)力學(xué)等特性。綜合因素考慮下，本組病例選擇三尖瓣機(jī)械瓣置換是合理的。

關(guān)于三尖瓣置換手術(shù)技術(shù)，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。三尖瓣機(jī)械瓣瓣環(huán)位縫合或在右心房壁縫合，保留全瓣葉、部分瓣葉或切除原有瓣葉，連續(xù)縫合、間斷縫合、間斷+連續(xù)縫合等手術(shù)技術(shù)，臨床操作也有差異。本組研究對(duì)象中，3例保留全部瓣葉，1例不保留瓣葉，7例切除后瓣葉，2例切除后瓣葉、前瓣葉，1例切除生物瓣。術(shù)中三尖瓣全周間斷褥式縫合8例，間斷褥式聯(lián)合連續(xù)縫合6例。

右心系統(tǒng)三尖瓣機(jī)械瓣置換遠(yuǎn)期發(fā)生血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)等瓣膜相關(guān)并發(fā)癥不容忽視[10,12]。本組醫(yī)師體會(huì)：滿意的瓣口面積、糾正心房纖顫、避免心房?jī)?nèi)血液湍流和瘀滯可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。早期臨床研究表明，球瓣和傾斜碟瓣血栓發(fā)生率較高；考慮到右心室解剖特點(diǎn)和抗血栓效果，目前多采用雙葉碟瓣[11,20]。本組研究患者中，根據(jù)三尖瓣情況選用13枚為St Jude雙葉瓣，其中6枚29＃號(hào)瓣膜，7枚31＃號(hào)瓣膜；1枚29＃號(hào)On-X瓣膜。為了植入理想型號(hào)瓣膜，預(yù)防瓣周漏，防止損傷傳導(dǎo)束，本組針對(duì)Ebstein畸形或瓣膜發(fā)育不全（瓣葉、瓣環(huán)薄弱等）患者，術(shù)中采用自體心包片連續(xù)縫合于前隔交界和部分前瓣、隔瓣區(qū)域，人工機(jī)械瓣縫合于自體心包，后瓣區(qū)縫合于瓣環(huán)位置；風(fēng)濕性病變伴有瓣口狹小患者，術(shù)中切除后瓣葉，保留前瓣、隔瓣葉，前、隔瓣膜區(qū)將人工瓣膜縫合于前、隔瓣增厚瓣緣，后瓣區(qū)縫合于后瓣環(huán)；所有近房室結(jié)隔瓣區(qū)，瓣膜縫合于隔瓣葉根部，防止損傷傳導(dǎo)束。鑒于本組患者左、右心房均明顯擴(kuò)張，為解決心房?jī)?nèi)血流緩慢問(wèn)題，改善心律失常，所有患者均行左、右心耳以及部分右心房小梁部切除術(shù)（其中3例患者同期行房顫射頻消融術(shù)，1例同期行左心房折疊術(shù)），以達(dá)到左、右心房“減容”效果。與術(shù)前相比，術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖證實(shí)左、右心房最大內(nèi)徑均明顯減小（P＜0.01）。盡管術(shù)中操作技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)后效果理想。術(shù)后隨訪患者未發(fā)生血栓形成或栓塞等瓣膜相關(guān)并發(fā)癥。隨訪患者中，NYHA分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)1例（9.1%），心功能Ⅱ級(jí)8例（72.7%），心功能Ⅲ級(jí)2例（18.2%）；5例竇性心律，3例永久性房顫，1例陣發(fā)性房顫，1例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，1例交界性心律1例。

三尖瓣置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。對(duì)于無(wú)法行三尖瓣修復(fù)或修復(fù)失敗者，考慮行三尖瓣置換術(shù)。患者術(shù)前狀況改善，術(shù)中手術(shù)技巧運(yùn)用、病變瓣膜處理、瓣膜種類及型號(hào)選擇等策略有助于提高手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期效果。由于三尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)例數(shù)有限，納入病例較少，隨訪時(shí)間較短，術(shù)后遠(yuǎn)期效果評(píng)估有限，有待進(jìn)一步擴(kuò)充研究樣本。