李英 賈海明 李宗龍 白文輝

[摘要] 目的 對1例輸液港導(dǎo)管脫落至右心房的搶救病例進(jìn)行分析，探討導(dǎo)管脫落的原因。 方法 對文獻(xiàn)資料進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)，研究輸液港植入的圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 結(jié)果 輸液港植入相關(guān)并發(fā)癥有導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管周圍附壁血栓形成、留置部位組織感染、留置部位組織排異、輸液港外露、縱隔血腫、底座翻轉(zhuǎn)、纖維蛋白鞘形成等。 結(jié)論 從植入技術(shù)、患者的健康教育、護(hù)理技術(shù)三個方面進(jìn)行系統(tǒng)預(yù)防，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 輸液港;導(dǎo)管脫落;右心房;預(yù)防

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0135-03

[Abstract] Objective To analyze one rescue case of infusion port catheter falling into the right atrium， and to explore the causes of catheter detachment. Methods A retrospective review of the literature was carried out， and the perioperative and long-term complications of infusion port implantation was studied. Results The complications associated with infusion port implantation were catheter detachment， catheter rupture， catheter displacement， catheter-related infection， catheter blockage， thrombus formation around the catheter wall， tissue infection in the indwelling site， tissue rejection in the indwelling site， infusion port exposure， mediastinal hematoma， base turnover， fibrin sheath formation， etc. Conclusion Systematic prevention is carried out from three aspects： implant technology， patients' health education and nursing technology to prevent the occurrence of related complications.

[Key words] Infusion port; Catheter detachment; Right atrium; Prevention

輸液港全稱為植入式靜脈輸液港（central verlous port access system，CVPAS），由港座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，是一種可以植入皮下并長期保留的靜脈輸液裝置。通過輸液港可以將各種高濃度化療藥物、完全腸外營養(yǎng)液、血制品直接輸送到中心靜脈以及血標(biāo)本的采集等，為需要長期輸液的患者提供了安全、便捷及長期留置的血管通路。輸液港操作步驟簡便，維護(hù)少，患者活動自由，易于接受，獲益良多[1-2]，輸液港長期留置于體內(nèi)易發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)功能障礙是最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如導(dǎo)管斷裂、堵塞、折疊、脫落等導(dǎo)致輸液港無法正常使用，不得不提前移除靜脈港。及時發(fā)現(xiàn)并正確處理導(dǎo)管相關(guān)功能障礙，對輸液港的正常使用具有極其重要的作用?，F(xiàn)將1例輸液港導(dǎo)管脫落至右心房的患者情況及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，37歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳包塊1月余”于 2019年1月31日到青海紅十字醫(yī)院就診，查體：雙乳對稱，雙側(cè)乳頭無內(nèi)陷、溢液及濕疹樣改變;右側(cè)乳腺乳頭后方可觸及約5.0 cm×3.0 cm大小包塊，局部皮膚無紅腫及潰瘍，表面無桔皮樣改變，包塊質(zhì)地較硬，活動度欠佳，表面欠光滑，邊界欠清，與周圍組織無粘連，無壓痛，右側(cè)腋窩觸及約2.0 cm×2.0 cm大小腫塊，質(zhì)地硬，活動度可，無壓痛;左側(cè)乳腺外上方可觸及片狀增厚的腺體，有深壓痛，左側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。遂以“右乳包塊性質(zhì)待查”收住入院。

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血、乙肝三系統(tǒng)、梅毒抗體、HIV抗體、腫瘤標(biāo)記物等實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。B超檢查示：右側(cè)乳腺乳頭下方可探及大小4.9 cm×2.4 cm實(shí)性低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，其內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，3點(diǎn)距乳頭2 cm處可探及大小0.8 cm×0.7 cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻，其內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，右側(cè)腋下可見2～3個大小不等腫大淋巴結(jié)，較大者：2.7 cm×1.4 cm，結(jié)構(gòu)清晰。提示：右側(cè)乳腺實(shí)性低回聲包塊及低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 4b類，右側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。鉬靶檢查示：雙乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成為d類，雙乳極度致密型：乳腺X線攝影敏感性降低。雙乳腺體增生，部分增生腺體呈類結(jié)節(jié)狀，右側(cè)乳腺外上象限可見腫塊影，大小約為：1.9 cm×2.8 cm，邊界不清，輪廓欠光整，其內(nèi)可見細(xì)小、簇狀高密度影，右側(cè)乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂，右側(cè)腋窩可見腫大的淋巴結(jié)影，較大者長徑約為1.2 cm，左側(cè)乳腺內(nèi)未見明顯腫塊影，雙乳可見少許點(diǎn)狀鈣化，左側(cè)腋部淋巴結(jié)可見，雙乳血管對稱，胸大肌未見異常。雙乳皮膚、皮下、乳頭、乳暈未見明顯異常。結(jié)論：（1）右側(cè)乳腺外上象限腫塊影并右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大（BI-RADS 4a類），建議活檢穿刺進(jìn)一步檢查。（2）雙側(cè)乳腺增生，注意隨診。乳腺M(fèi)RI檢查示：雙側(cè)乳腺呈極度致密纖維腺體型。雙乳幾乎無背景強(qiáng)化。右乳頭后方偏下方可見一不規(guī)則腫塊影，邊界模糊，大小約為3.3 cm×3.2 cm，邊緣可見分葉、毛刺，T1WI呈等低信號，壓脂呈稍低信號，DWI呈高低混雜信號，ADC呈低信號，ADC值約為0.86～1.24，周圍血管增多、增粗，左側(cè)乳頭牽拉凹陷，乳暈皮膚增厚，增強(qiáng)掃描后可見不均勻明顯強(qiáng)化，鄰近右乳內(nèi)側(cè)、外上象限可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，信號強(qiáng)度-時間曲線部分呈流出型、部分呈平臺型。右側(cè)腋窩可見一類腫塊影，邊緣可見分葉，大小約為2.3 cm×2.4 cm，T1WI為等低信號，壓脂為高信號，DWI為稍高信號，ADC為高信號，ADC值約為1.06，增強(qiáng)掃描后明顯不均勻強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)曲線為流出型。左乳未見明顯異常信號灶，增強(qiáng)掃描后未見明顯異常強(qiáng)化灶。雙側(cè)胸大肌未見明顯異常信號，雙側(cè)皮膚、乳頭及乳暈未見明顯異常。結(jié)論：右乳頭后方偏下方不規(guī)則形腫塊及鄰近多發(fā)結(jié)節(jié)影伴右腋下淋巴結(jié)腫大：考慮乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（BI-RADS 5類）。于2019-02-02行“右乳包塊粗針穿刺活檢術(shù)+右側(cè)腋窩腫塊細(xì)針穿刺活檢術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果示：（右乳腫塊穿刺組織）少許乳腺穿刺組織，符合乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（低分化），脈管內(nèi)可見瘤栓。免疫組化結(jié)果顯示：CK5/6（-），E-Cadherin（膜+），ER（中陽70%），GCDFP-15（灶狀+），Her2（3+），Ki-67（index 80%），P120（膜+），P53（-），PR（中陽30%），P63（-），CD34（血管+），D2-40（淋巴管+）。右側(cè)腋窩腫塊針吸涂片：可查見癌細(xì)胞，考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移，請結(jié)合臨床。

向患者及家屬告知病情及治療方案：右乳浸潤性導(dǎo)管癌（cT2N1M0）、Luminal B（Her-2 陽性），擬行左側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港植入，術(shù)后給予新輔助化療，患者及家屬經(jīng)慎重考慮后同意治療方案。遂于2019年2月13日行左側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港置入術(shù)，術(shù)后患者常規(guī)行胸部X線片檢查回報(bào)：導(dǎo)管末端約平第6胸椎椎體下緣，確定患者置入輸液港位置成功，導(dǎo)管末端位置合適。術(shù)后第1天0.9%氯化鈉注射液15 mL經(jīng)輸液港港座回抽回血順利，推注無阻力，遂于第1天、第2天分別給予0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，整個輸液過程順利，輸液港港座接頭處無疼痛及局部腫脹，患者耐受性良好，遂決定于第3日行化療。第3日輸液前回抽回血順利，首先給予0.9%氯化鈉注射液100 mL沖管，患者無不適，更換保肝藥物在滴注過程中患者自訴輸液港港座部位疼痛明顯，護(hù)師查看輸液港港座埋置處，發(fā)現(xiàn)局部腫脹明顯，遂關(guān)閉液體，回抽無回血，匯報(bào)值班醫(yī)師，急查胸片匯報(bào)：輸液港導(dǎo)管脫落，末端進(jìn)入右心房。急診聯(lián)系介入科，在介入室C臂機(jī)下行經(jīng)右側(cè)股內(nèi)靜脈導(dǎo)管取出術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒腹股溝及會陰區(qū)，選擇右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，鋪手術(shù)巾及手術(shù)中單，用2%利多卡因局麻生效后，植入6F右側(cè)股動脈鞘管，透視顯示右心房、右心室至肺動脈處可見一約25 cm的輸液港導(dǎo)管，沿6F鞘管將先健LT-SG-20抓捕器送至右心房處，反復(fù)嘗試抓捕成功，將異物及6F股動脈鞘管一起拔除。股靜脈穿刺處加壓包扎，術(shù)畢，手術(shù)過程順利（封三圖8：抓捉器捕捉前;封三圖9：抓捉器捕捉到導(dǎo)管）。術(shù)中患者無特殊不適，護(hù)送患者安返病房。注意事項(xiàng)：患者回病房后取半臥位，囑患者絕對臥床休息，密切觀察生命體征，是否有心悸、胸悶、胸痛呼吸困難等癥狀，給予心電監(jiān)測，持續(xù)低流量氧氣吸入，指脈氧監(jiān)測，右側(cè)股靜脈穿刺處鹽袋加壓止血6 h， 24 h制動，觀察患者雙側(cè)足動脈搏動及皮溫，均正常，趾甲顏色正常，觀察術(shù)區(qū)敷料情況，遵醫(yī)囑給予肝素鈉皮下注射抗凝。術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后觀察取出的導(dǎo)管、港座及卡鎖均完整，確認(rèn)為導(dǎo)管脫落（封三圖10：取出的導(dǎo)管、港座及卡鎖）。術(shù)后1周，患者再次植入輸液港，后續(xù)維護(hù)及使用過程均順利，無特殊不適。

2討論

同經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相比，輸液港留置時間更長，相關(guān)并發(fā)癥更少，患者耐受性更好，極大地改善患者的舒適度，同時減少護(hù)理人員的工作量，是目前最先進(jìn)的輸液工具[3-8]，雖然輸液港的并發(fā)癥相對比較少見，但是隨著輸液港在臨床上的普及，這些并發(fā)癥并不罕見，仍需高度重視。

輸液港每次使用前需要進(jìn)行回抽回血及推注0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管，如回抽無回血或推注生理鹽水阻力增大，表示導(dǎo)管功能下降或存在導(dǎo)管功能障礙需要及時處理。輸液港在我國各大醫(yī)院臨床應(yīng)用的時間不是很長，大家對相關(guān)并發(fā)癥的了解缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識，綜合文獻(xiàn)資料總結(jié)如下：①導(dǎo)管脫落;②導(dǎo)管斷裂;③導(dǎo)管移位;④導(dǎo)管相關(guān)性感染;⑤導(dǎo)管堵塞;⑥導(dǎo)管周圍附壁血栓形成[9-11];⑦留置部位組織感染;⑧留置部位組織排異，輸液港外露;⑨縱隔血腫;⑩底座翻轉(zhuǎn)、纖維蛋白鞘形成等[12]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，相關(guān)植管技術(shù)的醫(yī)師發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓、留置部位組織感染、輸液港外露等并發(fā)癥的幾率要少，但輸液港港座與導(dǎo)管脫落仍可見，常見原因包括：①輸液港植入時，港座與導(dǎo)管連接不夠緊密;②維護(hù)過程中，沖管時用力太大，速度太快;③患者在肢體功能鍛煉時動作幅度過大;④劇烈的惡心嘔吐等導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓力的巨大波動，牽拉導(dǎo)管;⑤導(dǎo)管夾閉綜合征，即Pinch-off綜合征，指植入的導(dǎo)管所處的解剖空間狹小，患者在運(yùn)動或采取特定體位時，導(dǎo)管受到擠壓增加脫管及斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[13]，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，與輸液港植入位置有關(guān)，鎖骨下靜脈穿刺置管最常見，其次為頸內(nèi)靜脈穿刺置管[11]。

通過本案例分析，港座與導(dǎo)管脫落發(fā)生的原因可能與以下幾個方面有關(guān)：①患者為瑜伽愛好者，在住院期間每天堅(jiān)持高難度的瑜伽練習(xí)，動作幅度過大;②該患者為女性，體型嬌小，組織解剖空間相對較小，容易出現(xiàn)Pinch-off綜合征;③不排除生理鹽水沖管過程中用力太大，速度過快;④卡鎖固定不充分，沒有卡死導(dǎo)管;⑤導(dǎo)管與港座連接位置不理想，導(dǎo)管沒有推到港座連接處的根部。

輸液港導(dǎo)管脫落、斷裂，導(dǎo)管進(jìn)入心臟可能導(dǎo)致心律失常、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不能及時處理則有可能危及患者生命[14-15]。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，以減少不良反應(yīng)給患者帶來的不良影響。第一，輸液港留置操作人員應(yīng)熟練而規(guī)范的掌握輸液港的置入技術(shù)，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生;第二，按時對患者的輸液港進(jìn)行維護(hù)，目前輸液港的使用多集中在三甲醫(yī)院，并且需要專用的無損傷針進(jìn)行維護(hù)，大部分醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員并不具備維護(hù)輸液港的相關(guān)技術(shù)，因此出院患者輸液港的定期維護(hù)帶來了極大的不便。因此，臨床上需要進(jìn)一步普及輸液港的使用并注重下級醫(yī)院輸液港維護(hù)的相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，完善輸液港全程追蹤管理制度。目前輸液港在我國尚處于起步階段，患者使用輸液港后缺乏詳細(xì)的隨訪追蹤制度，也沒有完善的檔案記錄，醫(yī)護(hù)人員不能及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及各種并發(fā)癥的發(fā)生率，因此有關(guān)輸液港后續(xù)維護(hù)及治療建議，建立綜合干預(yù)措施，出院隨訪、延伸護(hù)理服務(wù)等有待進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2019-05-23）