□ 張夢玲 ZHANG Meng-ling 何平 HE Ping 王西英 WANG Xi-ying 陽方 YANG Fang

2015年中國糖尿病人數(shù)量高達1.096億人，糖尿病及其并發(fā)癥已經(jīng)成為我國130萬人的死亡原因。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)預(yù)測，如果不加干預(yù)，中國糖尿病群體數(shù)量將很快上升至1.54億[1]。糖尿病暫無治愈方法，需服藥或注射胰島素、配合合理的飲食、運動等措施進行控制，血糖水平不理想易導(dǎo)致很多嚴重的并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，以及引發(fā)心理失衡[2]。Barlow等研究證明，糖尿病人自我管理情況的好壞直接影響到疾病預(yù)后和生活質(zhì)量[3]。

糖尿病知識和自我效能感是2型糖尿病人自我管理行為的重要影響因素。Corbett[4]認為，糖尿病知識是患者進行有效自我管理的基礎(chǔ)，只有了解疾病相關(guān)知識才能開展自我管理。研究[5-6]表明，健康教育能夠增加患者的疾病知識，從而促使患者的健康行為發(fā)生變化。而自我效能對患者自我管理的各個維度均具有正向影響[7-8]。根據(jù)Bandura的自我效能理論，個體的自我效能與行為水平是相互作用、相互促進的動態(tài)發(fā)展關(guān)系[9]。自我效能感較高的患者，糖尿病自我管理更好。在明確糖尿病人自我管理影響因素的基礎(chǔ)上，我們選擇了糖尿病知識和自我效能感作為干預(yù)目標，并進行了社工小組干預(yù)的相關(guān)探索。

對象與方法

1.研究對象。招募上海市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科室病區(qū)的2型糖尿病住院患者20名，將患者隨機分為對照組和干預(yù)組，每組各10名患者。兩組患者在年齡、性別、文化程度、工作狀態(tài)、糖尿病病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。納入標準：(1)2型糖尿病患者；(2)年齡40～75歲；(3)無嚴重并發(fā)癥，具有自理能力；(4)知情同意，自愿參與。

表1 患者基本信息

2.方法。對照組接受常規(guī)住院醫(yī)療護理，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用社工病房探訪的方式對患者進行前期需求評估，聯(lián)合醫(yī)護人員實施社會工作小組干預(yù)。經(jīng)過前期需求調(diào)查和評估，共設(shè)計了4次活動。另外，考慮到三甲醫(yī)院病人流轉(zhuǎn)率高的特點，小組開展活動時間相對比較集中。具體活動安排見表2。

表2 干預(yù)小組活動安排

2.1 第一次活動：知糖不惑，認識糖尿病。目標是促成患者之間相互認識了解、建立小組契約、營造和諧的小組活動氛圍以及讓患者對糖尿病有一個正確認識。首先，通過“串名游戲”讓患者相互熟悉和放松，接下來護士長以提問的方式向患者詳細介紹糖尿病知識，“你問我答”環(huán)節(jié)由患者之間進行糖尿病相關(guān)知識的提問和回答，再由護士長進行點評。

2.2 第二次活動：自我管理(飲食、運動、護足)。目標是通過患者之間飲食及運動方面的管理經(jīng)驗分享和交流以及醫(yī)護人員的點評、糾錯及補充，促進患者改善和加強糖尿病飲食和運動方面的自我管理行為。小組活動開始由社工帶領(lǐng)大家進行熱身游戲，引導(dǎo)患者說出適合糖尿病患者的健康飲食。接下來患者兩兩組合進行“三餐搭配競賽”，即患者自由組合分別用模擬道具搭配早、午、晚餐，然后請護士長和營養(yǎng)師進行點評和糾錯，之后患者相互交流與分享在糖尿病飲食及運動、護足方面的管理經(jīng)驗。

2.3 第三次活動：自我管理(用藥、血糖監(jiān)測)。目標是通過患者之間遵醫(yī)囑按時用藥和血糖監(jiān)測方面的管理經(jīng)驗分享和交流以及醫(yī)護人員的點評、糾錯及補充，促進患者改善和加強遵醫(yī)囑按時用藥和監(jiān)測血糖方面的自我管理行為。小組活動一開始用“糖尿病知識競賽”回顧了第二次活動的內(nèi)容，接下來邀請一位患者演示了如何使用血糖儀監(jiān)測血糖，其他患者從旁觀摩并指出不規(guī)范之處，由護士長進行點評和糾錯。最后患者在“經(jīng)驗分享”環(huán)節(jié)相互交流與分享在日常生活中如何遵醫(yī)囑按時用藥和監(jiān)測血糖的經(jīng)驗。

2.4 第四次活動：自我轉(zhuǎn)變，人生遼闊。目標是提升患者情緒管理意識和能力，增強處理糖尿病特殊情況的能力，鞏固及強化患者自我管理意識和水平。小組活動一開始由社工帶大家回顧了前三次活動的主要內(nèi)容，接下來通過“情緒識別與舒緩”游戲，幫助患者認識情緒類型以及學(xué)會心理調(diào)適?！扒榫澳M”環(huán)節(jié)邀請兩位患者模擬生活中發(fā)生低血糖時自救的場景以及如何正確注射胰島素，護士長予以點評及糾錯。“我的控糖決心及目標”環(huán)節(jié)患者紛紛表明控糖決心與目標，將其寫下并貼在內(nèi)分泌科室的文化墻上。最后，社工對四次小組活動進行了總結(jié)與回顧，鼓勵患者樹立信心，利用在小組活動中學(xué)到的知識在生活中對糖尿病進行科學(xué)的自我管理。

3.觀察指標。(1)醫(yī)務(wù)社工小組活動過程評估。干預(yù)小組患者參與活動的表現(xiàn)評估，包括患者的溝通與互動，患者之間及患者與社工之間的沖突情況；社工在活動中的表現(xiàn)評估。(2)醫(yī)務(wù)社工小組活動干預(yù)效果評估。①對照組、干預(yù)組兩組患者糖尿病知識水平評估。采用自制糖尿病知識問卷，包含選擇題與填空題，每題1分，滿分為18分，得分越高表明疾病知識掌握程度越好。②對照組、干預(yù)組兩組患者自我效能感水平評估。采用自制自我效能感評估問卷，包括對糖尿病飲食、運動、監(jiān)測血糖、遵醫(yī)囑用藥、足部護理等方面的自我效能感評分，滿分為100分，分數(shù)越高表明自我效能感越高。

4.統(tǒng)計分析。用描述性分析方法進行醫(yī)務(wù)社工小組活動過程評估。運用SPSS22.0軟件對醫(yī)務(wù)社工小組活動干預(yù)效果數(shù)據(jù)進行分析。兩組患者糖尿病知識和自我效能感等計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.醫(yī)務(wù)社工小組活動過程評估

1.1 患者表現(xiàn)評估。(1)溝通與互動。第一次小組活動前，社工與護士長一同進行病房探訪與患者招募，增加了社工與患者間的相互熟悉與了解。第一次小組活動時，大部分患者比較拘謹，患者之間基本無交流和互動，較多關(guān)注與依賴社工。隨著小組活動的逐步深入開展，到第二次活動分組合作搭配三餐后，患者交流逐漸增多。從第三次活動開始，社工的角色變得弱化，一些有經(jīng)驗的“老糖”患者(病程長且自我管理經(jīng)驗比較豐富的糖尿病患者)發(fā)揮了作用，在情景模擬和實操演練中為“新糖”患者(病程短且自我管理經(jīng)驗不足的糖尿病患者)展現(xiàn)了日常生活中如何進行糖尿病自我管理，并解答了“新糖”患者在糖尿病自我管理上的問題與疑惑。(2)沖突。沖突表現(xiàn)為：患者之間的沖突和患者與社工間的沖突。前期進入病房進行患者招募時，有些“老糖”患者覺得干預(yù)小組活動內(nèi)容與他(她)們之前接受的健康教育性質(zhì)一樣，對參與小組活動存在抗拒心理，經(jīng)過社工詳細解釋與深入溝通后同意參加。在第一次小組活動時，一些對糖尿病普適性知識比較了解的“老糖”患者認為已經(jīng)掌握相關(guān)知識，有些不配合小組活動而造成一些挑戰(zhàn)。另外由于“老糖”患者在活動中比較活躍，幾位“新糖”患者認為受到冷落而產(chǎn)生了不滿情緒，或在言語上表現(xiàn)出來，或以沉默應(yīng)對。社工首先安撫患者情緒使患者安靜下來，接著勸說“老糖”患者可以先讓“新糖”患者發(fā)言后再進行補充，針對解決不了的問題可以一起向醫(yī)護人員和營養(yǎng)師求助。第一次小組活動結(jié)束后，社工找到在組內(nèi)發(fā)生過沖突的患者進行深入溝通與開導(dǎo)，并邀請有經(jīng)驗的“老糖”患者成為社工的助手，在下一次小組活動時進行經(jīng)驗分享。在第二次小組活動中的“三餐搭配”環(huán)節(jié)以及討論與分享環(huán)節(jié)，患者配合良好，小組互動增多，帶動了其他患者的發(fā)言，分享也逐漸深入，小組凝聚力開始顯現(xiàn)。

1.2 社工表現(xiàn)評估。每次小組活動均有三名社工參與，一名為小組活動主要帶領(lǐng)者，一名為輔助者，一名為觀察員。在小組活動開展過程中，社工采用傾聽、回應(yīng)、鼓勵、引導(dǎo)、澄清等技巧促進小組成員之間的相互交流，并及時發(fā)現(xiàn)小組沖突并予以恰當(dāng)處理，保證小組活動的順利開展。社工熟悉小組活動過程，在第一次小組活動時協(xié)助患者相互認識和熟悉，建立契約，促進交流和互動。隨著小組活動的深入開展，社工慢慢淡化了帶領(lǐng)者角色，成為小組輔助者，充分發(fā)揮患者主觀能動性。在最后一次小組活動中，社工與患者一起進行了四次小組活動的回顧與總結(jié)，使患者看到自我成長與改變。每次小組活動后，社工對患者進行訪談以了解患者對于本次活動的評價及對后續(xù)小組活動的期待與建議，再與其他社工共同反思與討論并予以改進。

2.醫(yī)務(wù)社工小組活動干預(yù)效果評估。社會工作小組干預(yù)前，干預(yù)組和對照組在糖尿病知識和自我效能感得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組糖尿病知識和自我效能感得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，表明社會工作小組干預(yù)對于提高2型糖尿病患者的糖尿病知識水平和自我效能感方面具有良好作用，有助于2型糖尿病患者進行自我管理。

表3 患者糖尿病知識、自我效能感得分(分，)

表3 患者糖尿病知識、自我效能感得分(分，)

糖尿病知識 自我效能感干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 1011.25±3.1114.50±1.20 73.94±16.5280.49±13.89對照組 1010.75±2.0711.10±0.99 70.01±11.0370.72±9.03 t 0.424 0.645 6.973 2.200 p 0.677 0.000 0.527 0.041組別 例數(shù)

結(jié)論與討論

社會工作小組干預(yù)對于2型糖尿病患者的自我管理具有重要意義，可以增加糖尿病健康知識，提升自我效能感，促進改善患者疾病自我管理行為。在對2型糖尿病患者進行干預(yù)時應(yīng)注意以下幾點：

1.明確干預(yù)目標，發(fā)揮患者主觀能動性。個體具有自我改變的潛能和能力，糖尿病患者掌握自我管理的主動權(quán)，若管理得當(dāng)可以像普通人一樣生活。但是部分糖尿病患者因病而處于失能狀態(tài)，根據(jù)社會工作“人在情境中”理論，導(dǎo)致這種狀態(tài)的原因除患者自身的主觀原因外，還有其所處的家庭、社區(qū)和社會環(huán)境等客觀原因。所以，對其進行干預(yù)時不僅關(guān)注患者自身因素，也應(yīng)關(guān)注其周圍的環(huán)境與資源，通過從旁輔助，共同設(shè)定干預(yù)目標，發(fā)揮患者主觀能動性、調(diào)動身邊的資源實現(xiàn)自我改變，提升自我管理水平。

2.鏈接多學(xué)科資源，實現(xiàn)最優(yōu)干預(yù)效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認為應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)的單因素致病理念，實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的臨床綜合治療，在病人的診療過程中注入更多人文關(guān)懷，以發(fā)揮整體大于部分的效果[10]。

糖尿病自我管理涉及多學(xué)科，比如糖尿病飲食管理涉及營養(yǎng)學(xué)知識，運動管理涉及運動學(xué)及體育學(xué)，糖尿病遵醫(yī)囑用藥、監(jiān)測血糖和護理足部方面涉及藥物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及護理學(xué)等等，在針對糖尿病患者進行干預(yù)時要發(fā)揮專業(yè)與學(xué)科優(yōu)勢，同時也要鏈接多學(xué)科資源，實現(xiàn)最優(yōu)干預(yù)效果。

3.搭建互動交流平臺，創(chuàng)新健康教育形式。很多針對糖尿病自我管理的健康教育未區(qū)分不同病程和病情的患者，易流于形式并缺乏吸引力。糖尿病患者多元的需求對當(dāng)前的干預(yù)方式與內(nèi)容都提出了更高的要求。干預(yù)應(yīng)具有針對性，能夠有效地引導(dǎo)糖尿病患者將所獲健康知識內(nèi)化為經(jīng)驗，有效運用到自我管理行為中。

4.普及健康知識，倡導(dǎo)提前預(yù)防與干預(yù)。糖尿病國際聯(lián)盟(IDF)提出，糖尿病群體中存在“1/2定律”，全球平均只有一半的糖尿病人知道自己患有糖尿病[1]。中國糖尿病人患病知曉率僅為30.1%，但成年人中的“準糖尿病人”群體數(shù)量可能高達50.1%，只有其中的25.8%得到了診治[11]。中國糖尿病的患病知曉率甚至遠未達到國際平均值，說明我國“隱形”糖尿病患者數(shù)量龐大，防控形勢嚴峻。

盡早預(yù)防、診斷和干預(yù)是降低糖尿病發(fā)病率，提升糖尿病人生活質(zhì)量的起點。越晚得到診斷和治療，糖尿病帶來的后果就越危險。因此，在糖尿病大眾認知和全民健康教育方面進行相關(guān)倡導(dǎo)與宣傳，呼吁有關(guān)方面重視糖尿病等慢病群體的早期預(yù)防與篩查和知識普及十分重要。