□ 張麗 ZHANG Li 王鑫 WANG Xin 劉一昀 LIU Yi-yun 齊虹 QI Hong 田雪玲 TIAN Xue-ling 吳瑟菲 WU Se-fei 苗金紅 MIAO Jin-hong

隨著人們生活水平的提高及白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)白內(nèi)障術(shù)后效果的期望已經(jīng)由“看得見(jiàn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱吹煤谩?，白?nèi)障手術(shù)也從防盲時(shí)代進(jìn)入追求優(yōu)質(zhì)視覺(jué)時(shí)代。屈光性白內(nèi)障手術(shù)要求精確的術(shù)前評(píng)估、精準(zhǔn)的生物學(xué)測(cè)量與計(jì)算、個(gè)性化的人工晶狀體(Intraocular lens，IOL)選擇、精細(xì)的手術(shù)過(guò)程及完善的術(shù)后視功能評(píng)估[1]。只有嚴(yán)格把控每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，并將所有環(huán)節(jié)統(tǒng)籌整合在一起，才能獲得符合患者和醫(yī)生預(yù)期的手術(shù)效果。

精準(zhǔn)醫(yī)療及智慧醫(yī)療的發(fā)展，以及大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的應(yīng)用，為建設(shè)眼科信息化醫(yī)療平臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。我院2018年建立了屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)，該平臺(tái)將眼科檢查設(shè)備、手術(shù)設(shè)備與信息系統(tǒng)進(jìn)行整合(圖1)，實(shí)現(xiàn)了眼科白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的信息數(shù)據(jù)共享，提高了白內(nèi)障手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，促進(jìn)了屈光性白內(nèi)障手術(shù)亞?？频陌l(fā)展。

圖1 屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)框圖

圖1中，患者信息與檢查申請(qǐng)單由門診醫(yī)生工作站客戶端上傳至眼科影像數(shù)據(jù)管理平臺(tái)。眼科檢查設(shè)備接到檢查申請(qǐng)，對(duì)患者眼部進(jìn)行生物測(cè)量，同時(shí)通過(guò)無(wú)赤光照相完成結(jié)膜血管的無(wú)痕化采集，再將檢查結(jié)果即時(shí)傳送回診室或手術(shù)室終端術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)，導(dǎo)航系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別匹配眼科檢查設(shè)備采集的患者結(jié)膜表面血管圖像，實(shí)現(xiàn)手術(shù)實(shí)時(shí)動(dòng)眼追蹤定位。手術(shù)顯微鏡進(jìn)行鏡下無(wú)痕導(dǎo)航投射，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃和記錄。

本研究以我院眼科經(jīng)屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)導(dǎo)航引導(dǎo)的包含散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens，TIOL)及多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)在內(nèi)的1930例(3544眼)屈光性白內(nèi)障手術(shù)患者為研究對(duì)象，闡述手術(shù)室信息平臺(tái)建設(shè)在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中的作用，探討現(xiàn)代化護(hù)理工作在手術(shù)室信息平臺(tái)建設(shè)中的意義，為患者提供更為便捷舒適的就醫(yī)體驗(yàn)。

屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)及其在手術(shù)中的作用

1.保障手術(shù)質(zhì)量與安全。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的立命之本，手術(shù)質(zhì)量控制更是醫(yī)療質(zhì)控中的重要環(huán)節(jié)。以TIOL植入手術(shù)為例，在屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)建立之前，術(shù)者主要依靠傳統(tǒng)的手動(dòng)標(biāo)記進(jìn)行定位，即用參考標(biāo)記及軸位標(biāo)記器械在患者結(jié)膜表面畫出標(biāo)記點(diǎn)作為散光軸位的標(biāo)記。該方法定位精確度為10°，易受到操作熟練度、標(biāo)記點(diǎn)直徑、患者配合及眼位等主客觀因素的影響，且標(biāo)記點(diǎn)會(huì)因?yàn)闇I液、表面麻醉藥物等的沖刷而變淡，使得術(shù)中無(wú)法清晰分辨[2]。而屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)則是通過(guò)術(shù)前無(wú)赤光照相采集結(jié)膜表面血管的圖像，術(shù)中通過(guò)比對(duì)圖像與顯微鏡下的血管圖像，對(duì)鼻、顳側(cè)120°血管進(jìn)行精準(zhǔn)匹配，并實(shí)時(shí)動(dòng)眼追蹤。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者也可以通過(guò)目鏡隨時(shí)觀察手術(shù)輔助標(biāo)記線的位置進(jìn)行手術(shù)。該方法的定位精度達(dá)到1°，相比傳統(tǒng)的手動(dòng)標(biāo)記，顯著提升了手術(shù)定位精準(zhǔn)度，大大縮短了手術(shù)定位耗費(fèi)的時(shí)間，提升了手術(shù)效率[3]。此外，自動(dòng)化的無(wú)痕標(biāo)記減少了結(jié)膜囊暴露和器械接觸眼表的幾率，降低了手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。

屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)不僅能提高TIOL定位的準(zhǔn)確性，而且可以有效矯治散光。對(duì)于MIOL植入，平臺(tái)的導(dǎo)航系統(tǒng)可以指示以視軸為中心的撕囊，有效避免IOL偏置[4]。有研究將該導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于非對(duì)稱區(qū)域折射型人工晶狀體的植入，根據(jù)患者Kappa角個(gè)性化設(shè)計(jì)軸位，改善瞳孔區(qū)視近、視遠(yuǎn)光能分配比，優(yōu)化中視力[5]。

2.為教學(xué)科研提供信息輔助。對(duì)于研究型醫(yī)院，在為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，建設(shè)優(yōu)質(zhì)的教學(xué)科研平臺(tái)也是學(xué)科建設(shè)的重點(diǎn)。眼科教學(xué)的特殊性在于眼部結(jié)構(gòu)精細(xì)，臨床檢查及手術(shù)均需借助顯微鏡進(jìn)行，增加了教學(xué)難度。屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)將裂隙燈、間接檢眼鏡、手術(shù)顯微鏡等儀器采集到的圖像保存下來(lái)用于教學(xué)，建立教學(xué)資源庫(kù)，將傳統(tǒng)的老師講、學(xué)生聽(tīng)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)換為互動(dòng)開(kāi)放的教學(xué)模式[6]，實(shí)現(xiàn)了教、學(xué)過(guò)程的信息可視化，極大地改善了眼科臨床教學(xué)效果，也為醫(yī)院眼科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及健康快車培訓(xùn)基地建設(shè)做出了貢獻(xiàn)。

科研創(chuàng)新能力是現(xiàn)代化醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，直接決定著醫(yī)院的學(xué)術(shù)影響力和醫(yī)院臨床醫(yī)療水平的發(fā)展。屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)將每一位患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的醫(yī)療數(shù)據(jù)整合在一起，不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率，也大大便利了醫(yī)護(hù)人員審查、收集和整理醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的原始數(shù)據(jù)[7]，促進(jìn)科研產(chǎn)出和成果轉(zhuǎn)化。此外，成熟的屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)也是一個(gè)國(guó)際性的平臺(tái)，能夠支持未來(lái)更多的功能性IOL進(jìn)入我院眼科進(jìn)行臨床試驗(yàn)，為我院眼科科研創(chuàng)新能力走在國(guó)內(nèi)前列保駕護(hù)航。

3.有利于控制診療成本，提升診療效率。屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)通過(guò)數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化手術(shù)標(biāo)記流程(圖2)，避免患者信息的多次采集，減少人員及耗材的重復(fù)支出，降低醫(yī)療運(yùn)行成本，成為降低耗占比的重要舉措[8]。建立信息平臺(tái)，拉動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)信息化，提高醫(yī)療運(yùn)行效率，能夠大大增加科室的遠(yuǎn)期收益。

圖2 標(biāo)記流程對(duì)比

此外，通過(guò)大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)交互平臺(tái)，醫(yī)生可隨時(shí)隨地調(diào)用病歷，借助圖像資料為患者解釋病情，利于有效的醫(yī)患溝通，實(shí)現(xiàn)了“以病人為中心”的醫(yī)療理念[9]；依托于手術(shù)室信息平臺(tái)，屈光性白內(nèi)障手術(shù)的安全性、有效性、準(zhǔn)確性和可預(yù)測(cè)性得到了有效保障，2018年1月至2019年12月期間，在我院眼科植入MIOL的1453例(2732眼)患者術(shù)后脫鏡率為90%，滿意度達(dá)92%，所有患者均獲得較為滿意的術(shù)后視覺(jué)生活質(zhì)量，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[10-11]相符，科室的品牌形象也由此得到了提升，到我院眼科接受屈光性白內(nèi)障手術(shù)的患者從數(shù)量(圖3)上及地域來(lái)源上均有所擴(kuò)大，且遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平[12]。

圖3 眼科人工晶狀體用量(枚)

自2018年引入手術(shù)室信息平臺(tái)支持下的白內(nèi)障無(wú)痕術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)之后，我院眼科人工晶狀體手術(shù)量不斷增加，其中功能性人工晶狀體(包括MIOL及TIOL)使用占比也由2017年的8.03%攀升至2019年的29.78%。

手術(shù)室信息平臺(tái)應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題探討

隨著信息化技術(shù)的快速發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療和智慧醫(yī)療已經(jīng)成為現(xiàn)階段醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)。手術(shù)室作為多學(xué)科合作、集中診療的特殊科室，信息化技術(shù)改變了其原有的工作機(jī)制和管理模式，醫(yī)療檢查設(shè)備、智能檢測(cè)系統(tǒng)、電子網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)等的應(yīng)用，對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)的要求也越來(lái)越高。在屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)應(yīng)用過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)：儀器設(shè)備工程師操作準(zhǔn)確熟練但時(shí)間協(xié)調(diào)困難；白內(nèi)障專業(yè)組住院醫(yī)能夠及時(shí)到位，但輪轉(zhuǎn)周期短、人員流動(dòng)性大。而手術(shù)室護(hù)理人員由于其固定的屬地化管理、彈性排班機(jī)制以及工作性質(zhì)方面，更適宜于進(jìn)行手術(shù)室信息平臺(tái)操作及維護(hù)，能夠提供更為高效穩(wěn)定的手術(shù)配合，逐漸承擔(dān)起手術(shù)室信息平臺(tái)操作者和管理者的雙重位置，并起到以下關(guān)鍵作用：

1.深化協(xié)同合作，協(xié)助建設(shè)醫(yī)護(hù)工相結(jié)合的信息化人才梯隊(duì)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)關(guān)系由單一的主導(dǎo)與從屬關(guān)系，轉(zhuǎn)化為平等合作關(guān)系。尤其是在手術(shù)室，醫(yī)護(hù)之間的合作和交換信息的方式是多元化的，有效溝通和默契合作是營(yíng)造良好手術(shù)室環(huán)境的基礎(chǔ)，是為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的前提。而在手術(shù)室信息平臺(tái)建設(shè)中，醫(yī)護(hù)之間的協(xié)同合作更是保障手術(shù)安全高效進(jìn)行的基石。

手術(shù)室信息平臺(tái)采取項(xiàng)目責(zé)任人(即導(dǎo)航護(hù)士)總負(fù)責(zé)制。由手術(shù)醫(yī)生授權(quán)導(dǎo)航護(hù)士對(duì)導(dǎo)航系統(tǒng)獲得的數(shù)據(jù)及影像資料進(jìn)行管理，工程師則為平臺(tái)提供技術(shù)支持并對(duì)醫(yī)護(hù)人員的平臺(tái)使用進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)航護(hù)士在使用導(dǎo)航設(shè)備輔助手術(shù)時(shí)進(jìn)行配合，優(yōu)化導(dǎo)航流程，總結(jié)手術(shù)配合中的關(guān)鍵問(wèn)題及解決方案，出現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)響應(yīng)。以專業(yè)化信息平臺(tái)的建設(shè)為契機(jī)，進(jìn)一步推進(jìn)手術(shù)室人才梯隊(duì)建設(shè)，保障手術(shù)期間各項(xiàng)運(yùn)行不間斷。

2.主導(dǎo)建立信息平臺(tái)數(shù)據(jù)安全制度，營(yíng)造信息安全環(huán)境。信息安全問(wèn)題是各個(gè)行業(yè)都需要重視的問(wèn)題，尤其是關(guān)系著國(guó)計(jì)民生的醫(yī)療行業(yè)。做好信息安全防護(hù)措施，保證儀器設(shè)備安全有效工作，保護(hù)患者的數(shù)據(jù)隱私成為醫(yī)院日常工作的重要部分。手術(shù)室信息平臺(tái)需要從網(wǎng)絡(luò)的連通性和可用性、患者診療資料庫(kù)的保密性和信息環(huán)境的安全性等方面制定有效可行的信息安全制度及維護(hù)方案。

導(dǎo)航護(hù)士在保障屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)的信息安全方面起著重要作用。第一，導(dǎo)航護(hù)士負(fù)責(zé)檢查、上傳和接收每日手術(shù)患者的IOL Master與無(wú)赤光照相結(jié)果，若出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障，導(dǎo)航護(hù)士即刻啟動(dòng)備用方案并通知工程師維修，隨時(shí)保持網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)連通且可用。第二，導(dǎo)航護(hù)士對(duì)手術(shù)室信息平臺(tái)中的患者診療資料庫(kù)進(jìn)行管理，及時(shí)刪除無(wú)效資料，厘清工作人員權(quán)限，經(jīng)由術(shù)者授權(quán)方可進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移操作，在保障系統(tǒng)高效運(yùn)行的同時(shí)保護(hù)患者診療資料的保密性和安全性。第三，導(dǎo)航護(hù)士制定信息平臺(tái)安全管理制度，負(fù)責(zé)相關(guān)人員的網(wǎng)絡(luò)與信息安全培訓(xùn)，強(qiáng)化其數(shù)據(jù)安全意識(shí)，從源頭著手做好計(jì)算機(jī)病毒篩查，保證計(jì)算機(jī)、附件及網(wǎng)絡(luò)均處于安全狀態(tài)，營(yíng)造安全的信息環(huán)境。

3.促進(jìn)信息平臺(tái)的精細(xì)化管理，便于醫(yī)療護(hù)理行為的精準(zhǔn)展開(kāi)。精細(xì)化管理以醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升為目標(biāo)，也代表著精益求精的工作態(tài)度和科室理念。現(xiàn)對(duì)我院眼科屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)的建設(shè)和使用過(guò)程中遇到的部分問(wèn)題、涉及因素及解決方法進(jìn)行了總結(jié)(表1)。導(dǎo)航護(hù)士對(duì)屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)進(jìn)行精細(xì)化的管理，在平臺(tái)使用的過(guò)程中不斷優(yōu)化系統(tǒng)配置及操作流程、減少平臺(tái)在使用過(guò)程中的突發(fā)故障并且對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題提出前瞻性的解決方案，提高了設(shè)備的有效利用率和經(jīng)濟(jì)效益，保障了患者的醫(yī)療安全，提升了手術(shù)醫(yī)生的滿意度[13]。

表1 部分優(yōu)化問(wèn)題

手術(shù)室信息平臺(tái)建設(shè)的思考

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[14]指出，建立并完善護(hù)理管理體制，通過(guò)改革創(chuàng)新，提高護(hù)理管理的科學(xué)化規(guī)范化和精細(xì)化水平，以需求為導(dǎo)向，豐富護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵。我院眼科也多措并舉，明確護(hù)士的職業(yè)發(fā)展路徑，拓寬護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間，增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)的針對(duì)性，體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)價(jià)值，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)及手術(shù)安全性[15]。眼科手術(shù)室護(hù)士的工作方式從過(guò)去的隨意性全面參與型向?qū)？菩远ㄈ藚⑴c型轉(zhuǎn)變[16]，更是把握5G時(shí)代人工智能、大數(shù)據(jù)引領(lǐng)下的智慧醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)，嘗試設(shè)立手術(shù)室信息平臺(tái)管理崗位?？谱o(hù)士，以現(xiàn)代化的護(hù)理工作方式適應(yīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科技化和信息化不斷加快的發(fā)展步伐。

眼科是一個(gè)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)和技術(shù)驅(qū)動(dòng)的專業(yè)。從臨床角度來(lái)看，屈光性白內(nèi)障手術(shù)信息平臺(tái)促進(jìn)了眼科手術(shù)患者所有醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合，使得從醫(yī)療數(shù)據(jù)中提取更高的臨床價(jià)值和科研價(jià)值成為可能[17]，是智慧醫(yī)療應(yīng)用于眼科領(lǐng)域的范例。眼科手術(shù)室信息化系統(tǒng)除卻服務(wù)于屈光性白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)之外，還有影像管理系統(tǒng)、高低值耗材管理系統(tǒng)、交互式示教系統(tǒng)以及手術(shù)排班系統(tǒng)等，其構(gòu)建需要設(shè)備科、影像科、信息科和基建科等多科室聯(lián)合工作。然而，目前各個(gè)系統(tǒng)之間仍然存在技術(shù)“門檻”，面臨著不同程度的“信息孤島”問(wèn)題，未能實(shí)現(xiàn)完全的互聯(lián)互通，限制了信息化技術(shù)在手術(shù)室智能信息化管理中的大規(guī)模應(yīng)用，有礙于數(shù)字一體化手術(shù)室的構(gòu)建[18]。鑒于上述情況，手術(shù)室醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)，應(yīng)破除各個(gè)系統(tǒng)之間的“門檻”，打通“信息孤島”，推進(jìn)智慧手術(shù)室數(shù)據(jù)庫(kù)創(chuàng)新及建模分析，以海量醫(yī)療數(shù)據(jù)的交換共享為基礎(chǔ)，充分挖掘大數(shù)據(jù)價(jià)值，為手術(shù)室提供基于大數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)應(yīng)用、監(jiān)測(cè)和管理，全面提升手術(shù)室的智慧化運(yùn)行管理和決策水平[19]。