□ 朱磊 ZHU Lei 魯惠穎 LU Hui-ying

為持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，2019年8月起，在杭州的13家省級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策。通過取消醫(yī)用耗材加成，合理使用藥品和醫(yī)用耗材，控制檢查檢驗(yàn)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等手段，完成醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整。本研究對(duì)2018年8―12月(以下稱“醫(yī)改基期”)與2019年8―12月(以下稱“醫(yī)改報(bào)告期”)省級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的比較，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響。

資料來源及方法

本研究選取13家在杭州的省級(jí)公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，收集2018年8―12月與2019年8―12月的財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)，包括門急診人次、出院人次、門急診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、醫(yī)療總收入、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入等。采用趨勢(shì)分析法、比率分析法、因素分析法，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

結(jié)果與分析

1.門急診與出院人次工作量變化情況。從表1可知，13家省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改基期和醫(yī)改報(bào)告期的門急診人次分別為1161.20萬人和1255.37萬人，增長(zhǎng)8.11%，與近3年13家省級(jí)醫(yī)院平均增長(zhǎng)率8.64%相比略有下降；其中綜合性醫(yī)院(5家)增長(zhǎng)幅度最大，為12.13%。出院人次分別為47.57萬人和53.49萬人，增長(zhǎng)12.44%，與近3年平均增長(zhǎng)率11.49%相比略有上升；其中綜合性醫(yī)院(5家)增長(zhǎng)幅度最大，為13.42%。隨著醫(yī)保支付比例的不斷提升，醫(yī)改基期與醫(yī)改報(bào)告期同期比較醫(yī)保支付比例從50.29%上升到53.99%，患者醫(yī)藥費(fèi)自付比例明顯下降，就醫(yī)壓力有效減輕，刺激了就醫(yī)需求；同時(shí)省級(jí)公立醫(yī)院近年來規(guī)模的持續(xù)擴(kuò)張，進(jìn)一步滿足了患者的住院需求，導(dǎo)致出院人次的增加。綜合性醫(yī)院廣泛開展各類三四類、危重疑難手術(shù)，其自身醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高，且對(duì)藥品等的依賴程度相對(duì)較低，因此在這次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后對(duì)業(yè)務(wù)量的刺激最大。

表1 省級(jí)公立醫(yī)院報(bào)告期與基期工作量變化(萬人)

2.醫(yī)療收入變化情況

2.1 醫(yī)療總收入及醫(yī)療服務(wù)收入變化情況。從表2可知，13家省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改報(bào)告期醫(yī)療總收入同比增長(zhǎng)10.62%，醫(yī)療服務(wù)收入同比增長(zhǎng)18.91%。其中?？漆t(yī)院醫(yī)療總收入影響最大，增幅14.50%；綜合性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入影響最大，增幅20.62%，中醫(yī)醫(yī)院次之，增幅20.54%。從醫(yī)療服務(wù)收入整體占比變化情況來看，醫(yī)改報(bào)告期較醫(yī)改基期增長(zhǎng)了2.31%，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到進(jìn)一步優(yōu)化?？梢?，通過提高偏低的診查、護(hù)理、手術(shù)、治療等技術(shù)勞務(wù)型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，直接提升了公立醫(yī)院開展高難度手術(shù)，優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)的動(dòng)力，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。綜合性醫(yī)院借助自身較高的醫(yī)療技術(shù)水平，在此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中醫(yī)療總收入及醫(yī)療服務(wù)收入顯著增長(zhǎng)，特別是醫(yī)療服務(wù)收入占比增加1.74%，表明了省級(jí)公立醫(yī)院定位“高、精、尖”的重要性。

表2 省級(jí)公立醫(yī)院報(bào)告期與基期醫(yī)療收入變化

2.2 藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)四項(xiàng)收入變化情況。從表3可知，13家省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改報(bào)告期四項(xiàng)收入同比增長(zhǎng)2.90%，其中藥品收入下降2.19%，檢查收入增長(zhǎng)14.92%，化驗(yàn)收入增長(zhǎng)11.55%，衛(wèi)生材料收入上升1.14%。從四項(xiàng)收入占比情況來看，同期下降4.62%，其中藥品收入下降3.53%，檢查收入增長(zhǎng)0.29%，化驗(yàn)收入增長(zhǎng)0.09%，衛(wèi)生材料收入下降1.47%。由此可見，通過此次醫(yī)改政策的實(shí)施，相較于工作量的增長(zhǎng)，四項(xiàng)收入合計(jì)增幅及占比得到有效控制。其中通過取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)行零差率銷售政策，衛(wèi)生材料收入增幅及占比控制效果顯著，切實(shí)減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，公立醫(yī)院繼續(xù)實(shí)行2014年4月起實(shí)施的藥品零差價(jià)政策，藥品收入絕對(duì)值及占比雙下降，進(jìn)一步體現(xiàn)了該政策的落地與實(shí)效，同時(shí)也為醫(yī)療服務(wù)收入增長(zhǎng)騰出巨大的空間。但檢查收入與化驗(yàn)收入增幅分別為14.92%和11.55%，增幅維持在較高水平，表明在此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中對(duì)檢查檢驗(yàn)收入增長(zhǎng)的控制效果不明顯，應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)部門的重視，防止“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象可能帶來的新一輪“看病貴”問題的發(fā)生。

表3 省級(jí)公立醫(yī)院四項(xiàng)收入報(bào)告期與基期變化

從醫(yī)院性質(zhì)來分，13家省級(jí)公立醫(yī)院四項(xiàng)收入合計(jì)增幅2.90%，其中綜合性醫(yī)院(5家)增幅為4.52%，中醫(yī)醫(yī)院(4家)增幅為-8.03%，?？漆t(yī)院(4家)增幅為6.97%；4項(xiàng)收入占比合計(jì)降幅4.62%，其中綜合性醫(yī)院(5家)降幅2.53%，中醫(yī)醫(yī)院(4家)降幅1.76%，專科醫(yī)院(4家)降幅0.32%。從騰空間角度分析，綜合性醫(yī)院(5家)四項(xiàng)收入占比降幅最大，帶來的貢獻(xiàn)度最大。從藥品收入增幅分析，對(duì)藥品依賴度較高的中醫(yī)醫(yī)院在此次調(diào)整中藥品收入影響最明顯，降幅達(dá)到16.57%，進(jìn)一步鞏固了藥品零差價(jià)政策的實(shí)施效果。?？漆t(yī)院(4家)此次騰出空間幅度最小，且四項(xiàng)收入增長(zhǎng)率與考核目標(biāo)值7%幾乎持平，未能有效為醫(yī)療服收入增長(zhǎng)釋放空間。

3.均次費(fèi)用變化情況。從表4、表5可知，報(bào)告期與基期相比，住院均次費(fèi)用增幅得到明顯控制，為-4.42%，進(jìn)一步通過全年住院均次費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析，下降點(diǎn)主要在于均次衛(wèi)生材料費(fèi)和均次藥品費(fèi)，為住院診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)有效騰出了空間。門急診均次費(fèi)用合計(jì)增幅為7.18%，雖全年門急診均次費(fèi)用增幅2.10%已滿足綜合醫(yī)改5%的要求，但該次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革區(qū)間控制效果不佳，其中中醫(yī)醫(yī)院及?？漆t(yī)院均次費(fèi)用增幅較大，分別為8.32%和10.78%。從全年數(shù)據(jù)分析，主要原因?yàn)橥ㄟ^醫(yī)改在大幅提高門診均次診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的同時(shí)，門急診均次檢查費(fèi)及均次化驗(yàn)費(fèi)仍高位增長(zhǎng)，增幅分別為6.55%和6.07%，未能有效為醫(yī)療服務(wù)收入騰出空間。

表4 省級(jí)公立醫(yī)院均次費(fèi)用報(bào)告期與基期變化

表5 省級(jí)公立醫(yī)院2019與2018年度各項(xiàng)均次費(fèi)用及變化

討論

1.醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值得到提升。通過分析發(fā)現(xiàn)，從2019年8月起，在杭13家省級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策后醫(yī)療收入通過壓縮藥品、耗材收入調(diào)整至技術(shù)、服務(wù)性醫(yī)療收入，結(jié)構(gòu)明顯得到優(yōu)化。藥占比、衛(wèi)生材料收入占比明顯下降，診療、護(hù)理、手術(shù)、治療等醫(yī)療服務(wù)收入大幅提高，在減輕患者就醫(yī)成本的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)。

2.檢查檢驗(yàn)收入控制仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。從四項(xiàng)收入增幅情況分析，檢查、化驗(yàn)收入增幅控制效果不明顯，增幅維持在較高水平，沒有達(dá)到政策實(shí)施期望效果。進(jìn)一步通過均次費(fèi)用對(duì)比分析，其中門診均次檢查費(fèi)及門診均次化驗(yàn)費(fèi)增幅尤為明顯，未能有效騰出空間。究其原因，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)仍存在一定問題，導(dǎo)致重復(fù)檢查[1-2]。這也源于檢查檢驗(yàn)結(jié)果存在時(shí)效性；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)配套設(shè)施和質(zhì)量管理水平不均等；互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等[3]。此外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)管理仍然存在不合理的情況，調(diào)價(jià)存在滯后及不精準(zhǔn)的情況[4-7]。無論是政府政策制定部門還是患者都更易重視檢查檢驗(yàn)等有形服務(wù)，忽視醫(yī)護(hù)人員提供的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值等無形服務(wù)，較難對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)等價(jià)值進(jìn)行科學(xué)衡量。

3.“高、精、尖”醫(yī)療技術(shù)服務(wù)促進(jìn)效果顯現(xiàn)。通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)整，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高的綜合性醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行起到了有利的促進(jìn)作用，醫(yī)療服務(wù)收入及四項(xiàng)收入控制效果最明顯。而專科醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)結(jié)果反映醫(yī)改控制效果較弱，這也是由于?？漆t(yī)院的性質(zhì)決定了手術(shù)類別及醫(yī)療設(shè)備配置水平?？傮w而言，各省級(jí)醫(yī)院由于醫(yī)院性質(zhì)、技術(shù)水平不均衡，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革效果差異化，但同時(shí)也為定位“高、精、尖”發(fā)展路線指明了方向。

建議

1.繼續(xù)加強(qiáng)藥品、耗材的低價(jià)措施，防止反彈。政府各部門在吸取“4+7試點(diǎn)”帶量采購(gòu)、擴(kuò)圍經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，落實(shí)好第二批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選結(jié)果。通過藥品帶量采購(gòu)帶來的規(guī)模效應(yīng)，擠干流通領(lǐng)域的水分，促使藥價(jià)回歸合理水平，讓患者在藥品上的花費(fèi)更少。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行集中采購(gòu)和陽光采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購(gòu)，最大限度降低醫(yī)用耗材價(jià)格，降低醫(yī)療成本。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者非醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行醫(yī)用耗材的遴選和采購(gòu)，通過耗材帶量采購(gòu)帶來的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)降低成本。通過繼續(xù)加強(qiáng)藥品、耗材的低價(jià)措施，從而防止價(jià)格反彈，達(dá)到醫(yī)院騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)技養(yǎng)醫(yī)”。

2.全面推行檢查檢驗(yàn)結(jié)果電子化，實(shí)現(xiàn)互認(rèn)共享。建議政府部門進(jìn)一步健全檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的管理制度，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，打破醫(yī)療信息“孤島”，合理有效利用衛(wèi)生資源，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，減少重復(fù)檢查。在促進(jìn)醫(yī)改政策落地見效的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革要求。

3.持續(xù)深化醫(yī)改，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格。政府部門遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的基本原則，根據(jù)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、技術(shù)發(fā)展情況，建立動(dòng)態(tài)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系。通過完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整體系，明確觸發(fā)機(jī)制，借助大數(shù)據(jù)手段進(jìn)行價(jià)格與成本監(jiān)測(cè)、成本核算，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)價(jià)，讓能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格回歸合理，檢查檢驗(yàn)占比下降，在不增加患者整體負(fù)擔(dān)的同時(shí)，解決價(jià)格的結(jié)構(gòu)性矛盾。

4.發(fā)揮公立醫(yī)院績(jī)效考核指揮棒的作用，助推醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))中明確提出提高醫(yī)療服務(wù)收入、控制四項(xiàng)收入占比等要求。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)三甲公立醫(yī)院角色定位，充分發(fā)揮績(jī)效考核指揮棒的作用，從分級(jí)診療制度實(shí)施尋求突破口，優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)。通過引進(jìn)人才，開展高精尖技術(shù)項(xiàng)目，提高三四類手術(shù)占比，從而彌補(bǔ)因患者分流帶來的業(yè)務(wù)流失。同時(shí)，以醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核方案激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者提供更多高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)來吸引更多的患者，提高薪酬水平。