□ 徐超楠 XU Chao-nan 薛昕昀 XUE Xin-yun 欒笑笑 LUAN Xiao-xiao 許鋒 XU Feng

隨著取消藥品加成政策在全國(guó)的逐步實(shí)施，醫(yī)用耗材在醫(yī)療費(fèi)用中的占比增加，成為影響患者醫(yī)療總費(fèi)用的重要因素[1]。為了彌補(bǔ)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成收入所造成的虧損，多數(shù)地區(qū)采取醫(yī)用耗材加成的方式將虧損通過(guò)醫(yī)用耗材收費(fèi)、檢查等項(xiàng)目轉(zhuǎn)嫁于患者，最終造成并未減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。2019年6月15日，北京市啟動(dòng)了醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，在醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的基礎(chǔ)上取消了醫(yī)用耗材加成，以強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，規(guī)范手術(shù)類、病理類、檢驗(yàn)類等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目[3-4]。2020年11月5日，國(guó)家高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在天津舉行，本次冠脈支架集中帶量采購(gòu)降價(jià)幅度明顯，冠脈支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右，采購(gòu)周期為兩年，預(yù)計(jì)將于2021年1月開(kāi)始使用國(guó)家集采降價(jià)后的中選產(chǎn)品。本文通過(guò)比較我院2019年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的住院費(fèi)用變化情況，分析取消醫(yī)用耗材加成及實(shí)施冠脈支架集中帶量采購(gòu)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者住院費(fèi)用的影響。

資料與方法

1.資料來(lái)源。本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于我院病案系統(tǒng)，研究納入2019年1月1日至2019年12月31日行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者886例病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，依據(jù)其手術(shù)日期進(jìn)行分組，耗材零加成組477例，耗材加成組409例，以分析取消醫(yī)用耗材加成對(duì)患者住院費(fèi)用的影響；并利用耗材零加成的477例患者數(shù)據(jù)模擬冠脈支架集中帶量采購(gòu)實(shí)施后的患者費(fèi)用變化情況。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法。使用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，根據(jù)其正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析；定性資料采用頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況。耗材零加成組患者平均年齡為63.84±10.80歲，平均住院天數(shù)為7.77±3.60天，女性占比為26.83% (128例)；耗材加成組平均年齡為63.85±10.89歲，平均住院天數(shù)為8.04±3.90天，女性占比為26.65%(109例)。正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果表明數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行兩組間數(shù)據(jù)比較，結(jié)果顯示耗材加成組和耗材零加成組在患者年齡、住院天數(shù)、植入支架數(shù)的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，在性別構(gòu)成、疾病主要診斷分布、醫(yī)療付費(fèi)方式的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基本信息

2.取消醫(yī)用耗材加成前后住院費(fèi)用比較。非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組間總住院費(fèi)用的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，耗材零加成組較耗材加成組一次性材料費(fèi)、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)降低，介入治療費(fèi)、其他費(fèi)用升高(p＜0.05)；支架費(fèi)用、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輔助治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、床位費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 取消醫(yī)用耗材加成前后患者住院費(fèi)用(單位：元)

3.冠脈支架集中帶量采購(gòu)實(shí)施前后住院費(fèi)用比較。在醫(yī)用耗材零加成政策實(shí)施后，一次性材料費(fèi)用占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者住院總費(fèi)用的69.32%(一次性材料費(fèi)用/住院總費(fèi)用×100%)，其中，冠脈支架費(fèi)用占一次性材料費(fèi)用的60.74%(冠脈支架費(fèi)用/一次性材料費(fèi)用×100%)，占住院總費(fèi)用的42.11%(冠脈支架費(fèi)用/住院總費(fèi)用×100%)；預(yù)測(cè)在冠脈支架集中帶量采購(gòu)實(shí)施后，以目前最低集采價(jià)格700元的支架為例，假定患者在手術(shù)中使用的其他一次性醫(yī)用材料費(fèi)及其他住院費(fèi)用情況無(wú)變化，患者一次性材料費(fèi)占比降低至48.01%，其中冠脈支架在醫(yī)用耗材費(fèi)中的占比降至3.94%，在住院總費(fèi)用的占比降至1.89%(詳見(jiàn)表3，圖1及圖2)。

圖1 耗材取消加成后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者住院費(fèi)用構(gòu)成

圖2 冠脈支架帶量采購(gòu)實(shí)施后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者住院費(fèi)用構(gòu)成

表3 冠脈支架集中帶量采購(gòu)實(shí)施后患者住院費(fèi)用及占比

討論

隨著藥品加成的取消，醫(yī)療控費(fèi)的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向了醫(yī)用耗材，為了改變“以械養(yǎng)醫(yī)”的情況，各地都采取了相應(yīng)的措施，如在醫(yī)院外部有“兩票制”“集中采購(gòu)”“取消加成”等，在醫(yī)院內(nèi)部有“DRG控費(fèi)”“促進(jìn)耗材合理使用”“推薦醫(yī)生使用國(guó)產(chǎn)替代產(chǎn)品”等，以降低醫(yī)用耗材價(jià)格，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。北京市進(jìn)行的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，取消了醫(yī)院端的醫(yī)用耗材加成、實(shí)行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，突顯醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提升、醫(yī)用耗材合理使用，以滿足人民群眾醫(yī)療需要的同時(shí)降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3,5]。

本研究結(jié)果表明，在取消醫(yī)用耗材加成政策前后，患者住院總費(fèi)用基本持平，說(shuō)明此政策的實(shí)施能夠達(dá)成不增加患者負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。本研究中，政策實(shí)施后一次性材料費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)降低，介入治療費(fèi)增加，與本次改革“取消醫(yī)用耗材加成，提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)比價(jià)”的原則相一致，也表明我院嚴(yán)格落實(shí)了《北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施方案》。站在醫(yī)院方的角度，醫(yī)用耗材的成本除采購(gòu)價(jià)格的成本外，還包括投入于醫(yī)用耗材管理和存儲(chǔ)的設(shè)備及人力成本，在此次改革實(shí)施前，醫(yī)院方收取的醫(yī)用耗材加成可以覆蓋醫(yī)用耗材成本以平衡支出，對(duì)于改革實(shí)施后醫(yī)院方是否能維持平衡，本次研究尚不能得出結(jié)論。有研究從醫(yī)院服務(wù)量、住院收入和住院服務(wù)質(zhì)量方面分析此次改革的效果，結(jié)果顯示門診人次同比增長(zhǎng)10.07%，出院人次同比增長(zhǎng)6.74%，手術(shù)收入同比增長(zhǎng)了97.14%，住院衛(wèi)生材料收入占比下降了0.97%，改革后平均住院日減少了5.95%，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率降低了0.01個(gè)百分點(diǎn)，說(shuō)明醫(yī)用耗材取消加成政策的實(shí)施能維持醫(yī)院的總體平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)，能進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平，與改革前的預(yù)期相符，成效良好[6]。

從本研究結(jié)果可以看到，雖然取消了醫(yī)用耗材加成，但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的一次性材料費(fèi)用依然較高，冠脈支架占患者住院總費(fèi)用比重達(dá)42.11%，占一次性材料費(fèi)比重達(dá)60.74%；隨著冠脈支架帶量采購(gòu)的落地執(zhí)行，冠脈支架的費(fèi)用大幅降低，在其他費(fèi)用保持不變的情況下，冠脈支架占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)住院總費(fèi)用的比重最低可降至1.89%，冠脈支架占一次性材料費(fèi)比重最低可降至3.94%。對(duì)于冠脈支架集中采購(gòu)降價(jià)后患者其他費(fèi)用的變化情況，還需進(jìn)一步在實(shí)踐中收集數(shù)據(jù)以分析其變化。

醫(yī)用耗材價(jià)格管理工作依然任重道遠(yuǎn)，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的最大限度降價(jià)并惠及廣大患者，需要更多的配套措施作為支撐，如擴(kuò)大醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)規(guī)模，以國(guó)家或醫(yī)院聯(lián)合體的形式進(jìn)行帶量采購(gòu)，“以量換價(jià)”，從而降低部分高值耗材虛高的價(jià)格；加大國(guó)產(chǎn)醫(yī)用耗材研發(fā)投入和政策支持，逐步擺脫對(duì)進(jìn)口高值醫(yī)用耗材的依賴；加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政支持力度，以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)用耗材零加成政策所造成的損失，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材合理使用情況進(jìn)行有效監(jiān)管[7]。同時(shí)，還需強(qiáng)化醫(yī)用耗材的全生命周期管理，優(yōu)化流程，減少環(huán)節(jié)，以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營(yíng)成本；加強(qiáng)臨床醫(yī)生的成本管控意識(shí)，增加國(guó)產(chǎn)化醫(yī)用耗材的使用比例，避免醫(yī)用耗材的不合理使用。

結(jié)論

取消醫(yī)用耗材加成政策的實(shí)施不增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但醫(yī)用耗材在住院總費(fèi)用中占比依然較大，預(yù)計(jì)冠脈支架帶量采購(gòu)落地實(shí)施后患者的住院費(fèi)用能較大幅度降低。