□ 趙秀芬 ZHAO Xiu-fen 梁世耀 LIANG Shi-yao 李影 LI Ying 王婷余 WANG Ting-yu 卜斌茹 BU Bin-ru 夏哲新 XIA Zhe-xin 黃愛微 HUANG Ai-wei

鼻腸管是指經(jīng)過食道及幽門的鼻飼管道，根據(jù)管道末端所在位置的不同可分為鼻十二指腸管和鼻空腸管[1]，是危重患者安全有效的營養(yǎng)支持手段。隨著置管數(shù)量的增加，也常伴隨非計(jì)劃性拔管(unplannedextubation，UEX)不良事件的出現(xiàn)。非計(jì)劃性拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為0.5%～14.2%[3]，國外非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為0.3%～14.2%[4]。一旦發(fā)生UEX，輕者給患者造成機(jī)體損傷和痛苦、延長住院天數(shù)、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重者可危及患者生命[5]。本研究運(yùn)用Apriori算法對全院210例鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件的多類別數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，嘗試運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，研究UEX風(fēng)險(xiǎn)因素間潛在的、有價(jià)值的聯(lián)系，找出有意義的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，采取預(yù)見性防范措施，從根本上降低UEX的發(fā)生。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源。回顧性整理某三級甲等醫(yī)院2019年1月1日―12月31日上報(bào)的鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件，并從護(hù)理不良事件上報(bào)平臺(tái)、病程記錄單中提取患者的一般數(shù)據(jù)(包括患者住院號(hào)、性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、文化程度、臨床診斷和陪護(hù)情況)和鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件數(shù)據(jù)(包括事件發(fā)生的科室、班次、時(shí)間段和嚴(yán)重程度)[6]。

2.數(shù)據(jù)挖掘?qū)ο?。挖掘?qū)ο笕脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)留置鼻腸管意外脫落的病例；(2)未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除鼻腸管的病例；(3)醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致鼻腸管非計(jì)劃性拔管的病例。剔除對象：存在嚴(yán)重缺項(xiàng)或邏輯錯(cuò)誤的病例。

3.數(shù)據(jù)預(yù)處理。數(shù)據(jù)預(yù)處理主要目的是消除或減少數(shù)據(jù)噪聲和處理缺失數(shù)據(jù)的信息。(1)數(shù)據(jù)清理：進(jìn)行缺失項(xiàng)的填補(bǔ)、噪聲數(shù)據(jù)消除和一致性處理[7]；(2)數(shù)據(jù)集成：將多數(shù)據(jù)源中的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并處理，解決語義模糊性并整合成一致的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)；(3)連續(xù)屬性離散化：將收集資料中的連續(xù)型數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為離散型數(shù)據(jù)，從而減少和簡化原始數(shù)據(jù)。(4)屬性約簡：刪除數(shù)據(jù)庫中與本研究目的不相關(guān)或不重要的屬性(即變量)。

4.數(shù)據(jù)挖掘過程。利用Apriori算法對全部鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。Apriori算法是一種挖掘布爾關(guān)聯(lián)規(guī)則頻繁項(xiàng)集的常用方法。本研究采用遞減的最小支持度閾值，設(shè)定最小支持度為10%，最小置信度為60%，作用度＞1。數(shù)據(jù)挖掘步驟：(1)從原始資料集合中找出所有高頻項(xiàng)目組，這些項(xiàng)集出現(xiàn)的頻率需滿足設(shè)置的最小支持度閾值。當(dāng)支持度≥所設(shè)定的最小支持度閾值時(shí)，則前后項(xiàng)稱為高頻項(xiàng)目組，表示為“Largek”。再從“Largek”中產(chǎn)生“Largek+1”，直到無法再找到更長的高頻項(xiàng)目組為止；(2)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則：滿足最小支持度和最小置信度的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

5.指標(biāo)判斷

支持度：幾個(gè)關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)在數(shù)據(jù)集中出現(xiàn)的次數(shù)占總數(shù)據(jù)集的比重，反映關(guān)聯(lián)規(guī)則的重要性。

置信度：一個(gè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)后，另一個(gè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)的概率，或者說數(shù)據(jù)的條件概率，反映并聯(lián)規(guī)則的可信程度。

Confidence(X←Y)=P(X|Y)=P(XY)/P(Y)

提升度：表示含有Y的條件下，同時(shí)含有X的概率，與X總體發(fā)生的概率之比，反映了關(guān)聯(lián)規(guī)則中的X重點(diǎn)內(nèi)容與Y的相關(guān)性。提升度＞1且越高表明正相關(guān)性越高；提升度＜1且越低表明負(fù)相關(guān)性越高；提升度=1表明沒有相關(guān)性。

鼻腸管非計(jì)劃性拔管率=鼻腸管非計(jì)劃拔管例數(shù)/同期該留置管道總?cè)諗?shù)×100%。

6.方法。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則找出有意義的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，從2020年1月起采取預(yù)見性防范措施，收集實(shí)施前后住院患者鼻腸管非計(jì)劃性拔管率進(jìn)行比較。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用Clementine12.0軟中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

結(jié)果

1.患者一般資料。本研究共收集到210例鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件，其中患者男142例，女68例，年齡68.00±14.61歲，具體見表1。

表1 拔管患者基本信息

2.鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件患者分布。共收集210例鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件，患者分布資料具體見表2。

表2 鼻腸管非計(jì)劃性拔管患者分布

3.鼻腸管非計(jì)劃性拔管關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果。通過Apriori算法挖掘出強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則33條(置信度≥60%，支持度＞10%，提升度＞1)，見表3。

表3 鼻腸管非計(jì)劃性拔管關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

4.住院患者鼻腸管非計(jì)劃性拔管率。2019年1月1日―12月31日(對照組)住院患者鼻腸管非計(jì)劃性拔管率2.22%，采取防范對策后2020年1月1日―8月31日(觀察組)住院患者鼻腸管非計(jì)劃性拔管率為1.45%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者非計(jì)劃拔管率

討論

通過數(shù)據(jù)挖掘，找出強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，采取提高管道安全防范意識(shí)、加強(qiáng)患者留置管道健康宣教、關(guān)注夜班時(shí)段意識(shí)不清患者意外脫管防范和重視監(jiān)護(hù)室高危人群約束管理等防范措施，住院患者鼻腸管非計(jì)劃性拔管率從2.22%降至1.45%(p＜0.05)，說明預(yù)防措施有效。

1.關(guān)注夜班時(shí)段意識(shí)不清患者意外脫管防范。夜班是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的高發(fā)時(shí)段，本研究顯示119例(56.7%)鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生在夜班時(shí)段，這可能與患者夜間迷走神經(jīng)興奮，呼吸頻率及心率降低、二氧化碳潴留等易出現(xiàn)煩躁、頭痛、幻覺等相關(guān)[8]。另一方面，夜間醫(yī)療護(hù)理人力資源配備較白天減少，且易出現(xiàn)疲倦現(xiàn)象，如交接班時(shí)對患者的巡視觀察不夠，更易出現(xiàn)鼻腸管非計(jì)劃性拔管。夜班護(hù)士應(yīng)充分掌握科室患者的動(dòng)態(tài)，對重點(diǎn)患者加強(qiáng)非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)性的評估，將管路交接作為交接班的重要內(nèi)容，嚴(yán)格交接班管理，加強(qiáng)對患者管道固定的檢查與交接評估，提高交接班質(zhì)量[8-9]。

值得注意的是本研究中11.90%事件發(fā)生是沒有陪護(hù)，另有11.90%事件雖有陪護(hù)但是夜間陪護(hù)在睡覺，這可能與夜間家屬疲憊、思想松懈、未做好陪護(hù)間交接等多種因素有關(guān)。因此，建議加強(qiáng)陪護(hù)管理尤其是夜間時(shí)段，定期組織科內(nèi)陪護(hù)進(jìn)行安全管道護(hù)理教育，增強(qiáng)陪護(hù)工作責(zé)任心與工作交接意識(shí)。

2.重視監(jiān)護(hù)室高危人群約束管理。監(jiān)護(hù)室患者由于病情危重且復(fù)雜，常出現(xiàn)譫妄、煩躁、不配合治療，甚至自傷的行為，對于存在意識(shí)不清、躁動(dòng)的老年患者等高危人群應(yīng)加強(qiáng)約束管理[10]。規(guī)范的約束管理在預(yù)防意外事件的發(fā)生中起重要作用[11]。本研究中99例由于醫(yī)護(hù)對患者的約束不到位而發(fā)生鼻腸管非計(jì)劃性拔管，例如護(hù)士對患者評估不到位，解除約束后患者突發(fā)拔管；護(hù)士對患者約束不到位或約束范圍過大等。建議醫(yī)護(hù)人員參照J(rèn)CAHO制訂的《約束必要性等級技術(shù)評估臨床指南》中提及的ICU約束決策輪及等級決定患者是否需要進(jìn)行約束。約束決策輪從圓心向外分為行為、設(shè)施、獨(dú)立和約束4個(gè)等級進(jìn)行評估[12]。

其次，家屬也是約束管理的重要參與者。家屬因缺乏溝通與培訓(xùn)，不知曉有效約束的作用及重要性而導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生，如家屬探視時(shí)，自行松開約束帶或者陪護(hù)自行離開，看護(hù)不到位等。每日在探視前及探視期間護(hù)士與家屬進(jìn)行充分溝通，取得家屬理解及配合，消除對約束的異議，減少護(hù)患糾紛，確保約束有效進(jìn)行。當(dāng)給患者放松約束時(shí)，醫(yī)護(hù)、患者、家屬需找到約束替代方法，如守在床旁安靜地探視，輕聲說話并撫觸患者，避免管道安全事件的發(fā)生。同時(shí)，在探視后護(hù)士應(yīng)及時(shí)檢查患者約束的有效性，避免約束不到位導(dǎo)致管道安全不良事件發(fā)生。

楊春鳳[13]等發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士存在過分依賴身體約束，身體約束護(hù)理不合格，身體約束方式和工具不統(tǒng)一等問題。研究發(fā)現(xiàn)身體約束并不完全可靠，甚至直接或間接增加不良事件的發(fā)生。建議護(hù)士在保證患者安全的前提下合理使用約束，可通過改進(jìn)約束用具和優(yōu)化約束流程，提高患者舒適度，從而降低患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，建議使用圖1防拔管約束手套降低患者自行拔除引起的非計(jì)劃性拔管。

圖1 防拔管約束手套

3.加強(qiáng)留置管道的健康宣教?；颊咴谶M(jìn)食、如廁、自主翻身等日?；顒?dòng)時(shí)動(dòng)作幅度過大是非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生的重要原因之一，本研究中有43例是因此而發(fā)生，這可能與患者對鼻腸管留置的重要性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。另一方面，患者因鼻腸管置管導(dǎo)致鼻腔、咽喉部等出現(xiàn)疼痛、瘙癢、惡心、異物感等不適感，引起的拔管共44例，這可能與鼻腸管材質(zhì)、留置方法及患者依從性較差相關(guān)[14]。

患者安全是一個(gè)全球性的衛(wèi)生問題，也是高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的核心。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)將“鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過程”納入中國患者安全的十大目標(biāo)[15]。為預(yù)防鼻腸管非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，護(hù)士在留置導(dǎo)管前應(yīng)向患者及陪護(hù)人員說明留置導(dǎo)管的目的和重要性，告知患者在翻身、移動(dòng)等活動(dòng)時(shí)動(dòng)作幅度不宜過大，指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止意外脫出。其次，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對患者舒適度、依從性的評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取處理措施。建議選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的新型導(dǎo)管以增加患者舒適度。

4.提高醫(yī)護(hù)人員管道安全防范意識(shí)。本研究顯示護(hù)理人員在對患者進(jìn)行護(hù)理操作如鼻飼、翻身、洗澡、更換衣物、更換固定膠帶以及患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，占13.3。另外，本研究中有2例因鼻飼輸注速度慢、營養(yǎng)液濃稠、護(hù)理人員操作不規(guī)范，導(dǎo)致堵管，而出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管。因此，需提高醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃性拔管對患者造成危害的認(rèn)識(shí)，通過開展專項(xiàng)培訓(xùn)提升醫(yī)護(hù)人員對管道安全的防范意識(shí)，動(dòng)態(tài)評估，規(guī)范護(hù)理操作，及時(shí)采取干預(yù)措施，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率[2,4]。醫(yī)護(hù)人員可借鑒Moons等[16]研究的自行拔管風(fēng)險(xiǎn)評估工具(SERAT)評估患者的自行拔管風(fēng)險(xiǎn)，篩查識(shí)別高危患者，對高危者加強(qiáng)監(jiān)測，從而減少自行拔管的發(fā)生。

同時(shí)，加強(qiáng)管道固定的規(guī)范，推薦使用3M彈性柔棉寬膠帶，采用鼻腸管“工”字型+高舉平臺(tái)/大Ⅰ型加強(qiáng)固定法，即鼻腸管鼻翼處固定采用工字型，臉頰加強(qiáng)固定采用大“I”型，詳見圖2。

圖2 “工”字型+高舉平臺(tái)/大Ⅰ型加強(qiáng)固定法

小結(jié)

通過運(yùn)用Apriori算法對住院鼻腸管非計(jì)劃性拔管患者進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘與分析，找出了事件發(fā)生各因素之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，提示護(hù)理人員提高管道安全防范意識(shí)、加強(qiáng)患者留置管道健康宣教、關(guān)注夜班時(shí)段意識(shí)不清患者意外脫管防范和重視監(jiān)護(hù)室高危人群約束管理。采取針對性防范措施后，住院患者鼻腸管非計(jì)劃性拔管率呈明顯下降趨勢。由于人力和實(shí)際條件的受限，本研究只進(jìn)行了一家醫(yī)院的研究，范圍和樣本量較小，研究結(jié)果還需進(jìn)一步開展多中心大樣本的研究來證實(shí)。