□ 林程程 LIN Cheng-cheng 黃小燕 HUANG Xiao-yan 汪淑敏 WANG Shu-min 余艷飛 YU Yan-fei 蘇志仙 SU Zhi-xian

麻醉誘導(dǎo)是擬行全身麻醉患者由清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為手術(shù)麻醉狀態(tài)的過(guò)程[1]。在兒童群體中，因其受認(rèn)知能力不全、對(duì)手術(shù)環(huán)境產(chǎn)生較強(qiáng)陌生感等因素影響，能夠造成患兒術(shù)前產(chǎn)生緊張、恐懼等影響手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低麻醉配合度[2]。據(jù)報(bào)道，最能引起兒童興趣的活動(dòng)方式是游戲，在游戲中患兒可以配合、參與醫(yī)療活動(dòng)且更易堅(jiān)持，更加符合兒童的年齡特點(diǎn)[3]。Child Life理念是一項(xiàng)輔導(dǎo)兒童醫(yī)療項(xiàng)目，其側(cè)重于關(guān)注兒童發(fā)展，通過(guò)游戲化的干預(yù)措施，幫助患兒應(yīng)對(duì)各種醫(yī)療經(jīng)歷[4]。研究顯示，Child Life在減輕兒童在手術(shù)、靜脈置管心理壓力等方面已經(jīng)取得較好的效果[5-6]。舒適化醫(yī)療是指患者在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，接受來(lái)自醫(yī)務(wù)工作者給予的診斷、治療過(guò)程中在身心上感受到愉悅、無(wú)痛苦的狀態(tài)，是更加人性化的醫(yī)療手段[7]。為了貫徹舒適化醫(yī)療理念，幫助患兒更好地進(jìn)入術(shù)前麻醉階段，本院麻醉科成立小兒誘導(dǎo)室，基于Child Life理念將三步式麻醉誘導(dǎo)法應(yīng)用于學(xué)齡前兒童，探討其對(duì)手術(shù)患兒術(shù)前焦慮、麻醉誘導(dǎo)配合度及麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。以2019年7―12月在我院住院的待手術(shù)患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒年齡3～6歲；(2)心理、智力發(fā)育正常；(3)病情穩(wěn)定；(4)實(shí)施全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒病情急，擬行急診手術(shù)；(2)患兒家長(zhǎng)有認(rèn)知障礙；(3)患兒家長(zhǎng)不同意參與研究。將2019年7―9月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的待手術(shù)患兒作為對(duì)照組，對(duì)其實(shí)施常規(guī)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)方式。將2019年10―12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的待手術(shù)患兒納入觀察組，對(duì)其實(shí)施基于Child Life理念下的麻醉誘導(dǎo)方式。

2.研究方法

2.1 對(duì)照組。給予常規(guī)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)方式。手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前60分鐘接患兒至術(shù)前等候室，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理宣教，協(xié)助小兒口服小劑量咪達(dá)唑侖(批號(hào)：20111106，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜，完成常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。

2.2 觀察組。麻醉科成立小兒誘導(dǎo)室，給予基于Child Life理念的三步式麻醉誘導(dǎo)法。(1)小兒誘導(dǎo)室墻面涂成彩色，粘貼卡通圖案貼紙，視覺(jué)上營(yíng)造兒童樂(lè)園氛圍。誘導(dǎo)室配備數(shù)碼電視、多種玩偶、積木、玩具及小兒推車，通過(guò)觀看動(dòng)畫(huà)片、玩玩具、做游戲的方式轉(zhuǎn)移兒童注意力。(2)小兒誘導(dǎo)室配備麻醉醫(yī)生1名、兒童麻醉誘導(dǎo)護(hù)士1名。(3)具體過(guò)程：①麻醉誘導(dǎo)護(hù)士于手術(shù)前1天對(duì)患兒進(jìn)行訪視，了解患兒性格特點(diǎn)及喜好，與患兒建立信任。對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的告知，解答家長(zhǎng)疑問(wèn)。②兒童麻醉誘導(dǎo)護(hù)士于手術(shù)開(kāi)始前60分鐘將患兒接入麻醉誘導(dǎo)室，核對(duì)患兒的相關(guān)信息，包括姓名、住院號(hào)、簡(jiǎn)要病史、禁食水、手術(shù)部位/方式、手術(shù)及麻醉同意書(shū)是否完整等情況。③麻醉誘導(dǎo)流程：采用基于Child Life理念下的三步式麻醉誘導(dǎo)過(guò)程。第一步：家屬陪伴。患兒由他最依賴的家屬陪伴，在麻醉護(hù)士帶領(lǐng)下進(jìn)入小兒誘導(dǎo)室，熟悉環(huán)境。護(hù)士通過(guò)家屬了解患兒興趣愛(ài)好，鼓勵(lì)患兒選擇自己喜愛(ài)的玩具，陪伴患兒玩耍。觀看麻醉誘導(dǎo)動(dòng)畫(huà)片，通過(guò)卡通形象呈現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)流程，幫助患兒緩解焦慮情緒，鼓勵(lì)其學(xué)習(xí)動(dòng)畫(huà)片人物的勇敢，更好的進(jìn)入到麻醉誘導(dǎo)階段。第二步：喝下果味飲料。將小劑量咪達(dá)唑侖(批號(hào)：20111106，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)摻進(jìn)多種口味的水果味飲料里，待患兒放松后，在愉快的情景下，鼓勵(lì)患兒選擇喜歡的果味，協(xié)助口服。第三步：帶入手術(shù)間。藥物口服約15分鐘后起效，患兒處于安靜狀態(tài)或入睡狀態(tài)，此時(shí)再由麻醉護(hù)士抱入手術(shù)室。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 簡(jiǎn)化版改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表(The modified Yale Preoperative Anxiety Scale-Short Form，mYPASSF) 用于評(píng)估2～12歲兒童術(shù)前焦慮狀況。共4個(gè)維度(患兒活動(dòng)、語(yǔ)言、覺(jué)醒狀態(tài)、情感表達(dá)能力)涉及18個(gè)條目，每個(gè)條目的分值不同，評(píng)分范圍為23～100分，量表的評(píng)分越高，表明受試患兒的焦慮水平越高。Cronbach's a系數(shù)為0.92[8]。

3.2 誘導(dǎo)期依從性量表(Induction Compliance Checklist,ICC)屬于觀察性量表，用以評(píng)價(jià)患兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)醫(yī)療的配合度。包括11個(gè)條目，評(píng)分范圍為0～10分，0分代表配合度最好，10分代表配合度差，麻醉誘導(dǎo)失敗。量表的評(píng)分越高，表明患兒對(duì)醫(yī)務(wù)人員的配合程度越低。Cronbachα系數(shù)為0.844[9]。

3.3 復(fù)蘇觀察期間躁動(dòng)評(píng)分。根據(jù)患兒表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，0分：嗜睡、呼喚不醒；1分：清醒、安靜、合作；2分：哭鬧、需要安撫；3分：煩躁、嚴(yán)重哭鬧、不能安撫，但不需要制動(dòng)；4分：煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動(dòng)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：≥2分為發(fā)生躁動(dòng)[10]。

4.質(zhì)量控制。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，為體現(xiàn)自愿原則，在解釋研究目的及方法后獲得患兒家長(zhǎng)的同意，簽署知情同意書(shū)。對(duì)我院麻醉科的誘導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，統(tǒng)一麻醉誘導(dǎo)語(yǔ)及相關(guān)流程。護(hù)士通過(guò)量表評(píng)估患兒圍手術(shù)期焦慮狀態(tài)、誘導(dǎo)期依從性及復(fù)蘇觀察期間躁動(dòng)情況。數(shù)據(jù)采取雙人錄入專人核對(duì)的方式，降低偏倚。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、分析。計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患兒一般人口學(xué)特征比較。表1結(jié)果顯示，兩組患兒一般人口學(xué)特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

表1 患兒基本信息

2.實(shí)施Child Life理念下的麻醉誘導(dǎo)方式前后兩組患兒mYPAS-SF評(píng)分比較。表2結(jié)果顯示，進(jìn)入誘導(dǎo)室前兩組患兒mYPAS-SF量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；麻醉誘導(dǎo)時(shí)觀察組mYPAS-SF量表得分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)與進(jìn)入誘導(dǎo)室前兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)時(shí)得分顯著高于進(jìn)入誘導(dǎo)室前得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。

表2 患兒mYPAS-SF評(píng)分(分，)

表2 患兒mYPAS-SF評(píng)分(分，)

觀察組(n=50)對(duì)照組(n=51) t p進(jìn)入誘導(dǎo)室前 32.57±5.32 31.88±4.89 0.679 0.499麻醉誘導(dǎo)時(shí) 34.28±4.77 56.47±5.29-22.126 ＜0.001 t -1.692 -24.377 p 0.094 ＜0.001

3.實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時(shí)兩組患兒ICC評(píng)分及麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率的比較。表3結(jié)果顯示，觀察組ICC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)；觀察組躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。

表3 患兒ICC評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率

討論

1.基于Child Life理念下的麻醉誘導(dǎo)方式對(duì)學(xué)齡前兒童焦慮的影響。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)入誘導(dǎo)室前兩組患兒的mYPAS-SF得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)?；贑hild Life理念下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的觀察組患兒，其mYPAS-SF得分低于常規(guī)誘導(dǎo)的對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，說(shuō)明觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)的焦慮水平低于對(duì)照組。邵沂等[11]對(duì)麻醉誘導(dǎo)患兒進(jìn)行術(shù)前童趣化護(hù)理干預(yù)的結(jié)果顯示，童趣化護(hù)理干預(yù)能夠降低小兒全麻手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的焦慮水平，與本研究結(jié)論一致。研究顯示，兒童會(huì)因?qū)︶t(yī)院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的陌生感而產(chǎn)生焦慮情緒，尤其是疾病狀態(tài)、有創(chuàng)操作、手術(shù)等較難接受的醫(yī)療體驗(yàn)讓其產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒，導(dǎo)致患兒就醫(yī)配合度降低，對(duì)心理健康產(chǎn)生影響[12]。本研究在Child Life理念指導(dǎo)下，基于兒童與生俱來(lái)的游戲能力，通過(guò)建立具有兒童樂(lè)園色彩的小兒誘導(dǎo)室、鼓勵(lì)家屬陪伴誘導(dǎo)等系列方式，幫助患兒適應(yīng)麻醉誘導(dǎo)情境，降低對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所的恐懼感及對(duì)醫(yī)療操作的排斥感，從而降低患兒麻醉誘導(dǎo)期間的焦慮水平。有學(xué)者認(rèn)為，在沒(méi)有解釋的情況下患兒突然脫離父母，換上病號(hào)服，睡在陌生的床上，并經(jīng)受痛苦的操作和手術(shù)時(shí)，患兒會(huì)感到不適，產(chǎn)生沮喪心理[13]。因此，在兒科開(kāi)展基于Child Life理念的醫(yī)療項(xiàng)目對(duì)促進(jìn)兒童心身發(fā)展等方面具有積極的作用。

2.基于Child Life理念下的麻醉誘導(dǎo)方式對(duì)學(xué)齡前兒童麻醉誘導(dǎo)期依從性的影響。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時(shí)，觀察組患兒的誘導(dǎo)依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平快速發(fā)展，患者從治愈疾病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽非笫孢m化的醫(yī)療護(hù)理操作。在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，讓其在舒適的狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療，探索更加人性化的醫(yī)療措施，是舒適化醫(yī)療的最終目標(biāo)[14]。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境有較高的排斥感，進(jìn)入術(shù)前等候室常常不配合，而醫(yī)生為了不耽誤手術(shù)的進(jìn)程，可能會(huì)采用“強(qiáng)制”的方式進(jìn)行麻醉，無(wú)形中對(duì)患兒造成一定程度的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致其在出院后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)害怕獨(dú)處、容易哭鬧。Child Life理念主張通過(guò)陪伴、分散注意力、治療性游戲等多種形式幫助患兒及其家庭更好的應(yīng)對(duì)患兒就醫(yī)過(guò)程中的負(fù)性體驗(yàn)，盡快適應(yīng)醫(yī)院生活，幫助患兒在最佳的心理狀態(tài)下成長(zhǎng)[15]。本研究基于Child Life的核心理念，建立具有親近兒童屬性的小兒誘導(dǎo)室，使用三步式麻醉誘導(dǎo)方式，鼓勵(lì)家屬陪伴進(jìn)入布滿卡通人物、玩具的小兒誘導(dǎo)室，帶動(dòng)患兒主動(dòng)加入游戲，從而降低患兒對(duì)未知環(huán)境和操作的恐懼?；純涸谟螒蜻^(guò)程中所產(chǎn)生的開(kāi)心快樂(lè)的感受，還能降低麻醉措施帶來(lái)的不良體驗(yàn)，因此研究組患兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，表現(xiàn)出較高的配合程度。

3.基于Child Life理念下的麻醉誘導(dǎo)方式對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率的影響。本研究中，基于Child Life理念下的麻醉誘導(dǎo)方式對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率產(chǎn)生積極影響，觀察組躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。金約西等[10]研究結(jié)果顯示，通過(guò)卡通視頻輔助入室聯(lián)合麻醉復(fù)蘇期間家屬陪伴的方式能夠降低學(xué)齡前患兒全身麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生率。對(duì)于兒科全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)是較為關(guān)鍵的階段。目前，術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物作為常規(guī)推薦方式能在一定程度上減輕患兒誘導(dǎo)期的緊張情緒，而父母陪伴誘導(dǎo)能夠緩解其恐懼不安[16]。有學(xué)者提出，患兒的焦慮水平與麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率存在相關(guān)關(guān)系，即降低焦慮水平能夠在一定程度上避免患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[17]。本研究在患兒麻醉誘導(dǎo)期，通過(guò)耐心、細(xì)致的術(shù)前溝通交流，鼓勵(lì)家長(zhǎng)陪伴、患兒參與游戲等措施，提高了患兒對(duì)醫(yī)療環(huán)境的接受度及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的親近感，改善患兒的術(shù)前焦慮狀態(tài)，降低患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

綜上所述，基于Child Life理念下的麻醉誘導(dǎo)方式能夠降低學(xué)齡前兒童焦慮水平，提高麻醉誘導(dǎo)依從性，且對(duì)降低麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率有積極的作用。提示，醫(yī)護(hù)工作者可將Child Life理念運(yùn)用于小兒麻醉誘導(dǎo)方式中，改善小兒就醫(yī)不適體驗(yàn)，體現(xiàn)舒適化醫(yī)療的內(nèi)涵。