□ 魯惠穎 LU Hui-ying 朱磊 ZHU Lei

自2019年8月1日起，浙江省在杭13家省級公立醫(yī)院正式實施《浙江省省級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》(以下簡稱“方案”)，合理調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項目價格、取消醫(yī)用耗材加成，引導(dǎo)各省級公立醫(yī)院著重向使用環(huán)節(jié)要空間，通過壓縮不必要藥品和醫(yī)用耗材使用量、控制不必要檢查檢驗等騰出空間。通過政策引導(dǎo)，旨在進(jìn)一步強(qiáng)化省級公立醫(yī)院功能定位，鼓勵其開展高難度手術(shù)，優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)，更好地實施分級診療政策；進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目收入占比，降低藥品、醫(yī)用耗材、檢查檢驗收入占比；進(jìn)一步完善激勵機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院建立合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵機(jī)制。

研究對象及方法

浙江省兒童醫(yī)院創(chuàng)辦于1951年，是省內(nèi)唯一一家省級兒童?？漆t(yī)院，承擔(dān)著全省兒科醫(yī)療、科研、教學(xué)、兒童保健及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急任務(wù)。該院現(xiàn)分為湖濱院區(qū)和濱江院區(qū)兩大院區(qū)，核定床位1900張，在職職工近2400人。2019年該院成功獲批國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，2019年全年門急診達(dá)399.02萬人次(含篩查門診49.14萬人次)，出院8.14萬人次。

本研究選取浙江省兒童醫(yī)院方案實施后(2019年8―12月)和方案實施前(2018年8―12月)的財務(wù)數(shù)據(jù)(2020年因新冠疫情暴發(fā)，數(shù)據(jù)影響較大，暫未選取)，以2017年數(shù)據(jù)為參照，采用趨勢分析法、比率分析法等方法，分析方案對該院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生的影響，總結(jié)浙江省兒童醫(yī)院發(fā)展存在的問題，提出相應(yīng)改進(jìn)建議，為全面保障浙江省兒童健康、深化醫(yī)院的健康發(fā)展提供決策參考。

分析與結(jié)果

1.方案實施前后服務(wù)量變化情況。由表1可知，方案的實施沒有影響醫(yī)院的服務(wù)量，該院醫(yī)療業(yè)務(wù)穩(wěn)定有序。門急診人次增幅從方案實施前1.52%的小規(guī)模增長到方案實施后0.07%的微量增長，門急診服務(wù)量增長基本保持穩(wěn)定；出院人次增幅從方案實施前4.72%的快速增長到方案實施后2.08%的小規(guī)模增長，住院服務(wù)量也基本趨于平穩(wěn)。以上數(shù)據(jù)表明浙江省自2014年逐步推行的分級診療工作機(jī)制在該院成果逐步顯現(xiàn)。同時，該院近兩年一直探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向聯(lián)合協(xié)同機(jī)制，先后與13家基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂長期托管合作協(xié)議，大批兒科醫(yī)生到基層單位坐診、開展常規(guī)手術(shù)，方便患兒的同時使得醫(yī)院自身門診與住院人次增幅減緩[1]。此外，浙江省兒童醫(yī)院于2019年成功獲批國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，該院正從慢性病、常見病的診治，逐步轉(zhuǎn)向危重疑難疾病的救治。方案的執(zhí)行在一定程度上緩解了省級兒童?？漆t(yī)院的工作壓力，強(qiáng)化了其功能定位。

表1 方案實施前后服務(wù)量變化

2.方案實施前后收入結(jié)構(gòu)變化情況

2.1 方案實施前后四項收入變化情況

藥品收入變化情況：在2014年4月執(zhí)行藥品零差率政策的基礎(chǔ)上，浙江省兒童醫(yī)院自2018年起通過重點(diǎn)監(jiān)控藥品、輔助用藥、中成藥的臨床使用，優(yōu)化藥品采購環(huán)節(jié)管理等一系列藥品管控措施，嚴(yán)格控制藥品收入增幅及藥品收入占比指標(biāo)，已取得顯著成效。由表2可知，2018年8―12月藥品收入增幅和藥占比指標(biāo)較2017年同期分別大幅下降14.33%和3.74%，這為方案的執(zhí)行打下了一定基礎(chǔ)，同時也帶來了較大的壓力。方案實施后藥品收入增幅和藥占比指標(biāo)較方案實施前分別上漲了9.47%和0.16%，究其原因，2019年年末流感大暴發(fā)，較2018年相比，爆發(fā)時間提早了一個月左右，流感爆發(fā)帶來的抗流感藥物用量大幅增加，2019年12月較上年同期相比，奧司他韋顆粒和達(dá)菲的使用金額增幅高達(dá)1843.64%，顯著拉動了藥品收入的漲幅。結(jié)合前期醫(yī)院藥品管控政策及流感提前爆發(fā)等因素，浙江省兒童醫(yī)院在藥品空間嚴(yán)格擠壓的夾縫中進(jìn)一步壓縮不合理用藥量，精準(zhǔn)執(zhí)行了浙江省公立醫(yī)院綜合改革(以下簡稱“綜合醫(yī)改”)藥占比控制指標(biāo)，將該指標(biāo)牢牢控制在27%的標(biāo)準(zhǔn)之下。

表2 方案實施前后藥品收入變化

衛(wèi)生材料收入變化情況：由表3可知，浙江省兒童醫(yī)院2018年8―12月衛(wèi)生材料收入增幅和衛(wèi)生材料收入占比指標(biāo)較2017年同期分別小幅上漲0.72%和0.16%，指標(biāo)控制理想。方案實施后，該院取消醫(yī)用耗材加成，實行耗材零差率銷售政策，同時采取重點(diǎn)監(jiān)控耗材、止血材料、防粘連、促愈合等材料和功能性輔料等的使用量，嚴(yán)格控制高值耗材用量，鼓勵臨床使用國產(chǎn)低價及可重復(fù)使用的醫(yī)用耗材等一系列管控措施，衛(wèi)生材料收入增幅與收入占比指標(biāo)較方案實施前分別下降了4.54%和1.11%，衛(wèi)生材料收入管控得力。

表3 方案實施前后衛(wèi)生材料收入變化

檢查檢驗收入變化情況：由表4可知，浙江省兒童醫(yī)院2018年8―12月檢查檢驗收入增幅和檢查檢驗收入占比指標(biāo)較2017年同期分別上漲4.82%和1.43%，增幅明顯，指標(biāo)控制有待加強(qiáng)。方案實施后，該院嚴(yán)格掌握各種檢查檢驗指征，推行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)；針對不同疾病，制定最適合患者需要的高性價比檢查檢驗醫(yī)囑組合，盡可能減少非必須檢查檢驗項目，以防過度檢查。通過一系列管控措施，方案實施后檢查檢驗收入占比指標(biāo)較方案實施前增幅顯著變緩，增幅為0.10%，但檢查檢驗收入增幅較上年同期相比增長顯著，增幅為9.16%，主要原因為2019年年末流感提前爆發(fā)，2019年12月較上年同期相比，流感相關(guān)檢查檢驗收入增長100.28萬元，流感檢測量大幅增加帶來檢查檢驗收入的顯著提升。剔除流感因素，該院認(rèn)真執(zhí)行了省級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案，但在檢查檢驗收入管控方面仍需加強(qiáng)，距綜合醫(yī)改規(guī)定的24.41%的控制指標(biāo)還有一定的差距。

表4 方案實施前后檢查檢驗收入變化

由表5可知，浙江省兒童醫(yī)院自2018年加強(qiáng)藥品管控以來，在既往藥品管控政策執(zhí)行落實的基礎(chǔ)之上較好地執(zhí)行了醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。該院四項收入占比穩(wěn)步下降，該指標(biāo)的下降為提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員勞動收入騰出了空間。就四項收入增幅而言，方案實施后較方案實施前上漲了7.17%，低于醫(yī)療收入8.76%的增幅，上漲原因與2018年方案實施前藥品收入大幅下降14.33%相關(guān)。

表5 方案實施前后四項收入變化

由此可見，浙江省兒童醫(yī)院雖然認(rèn)真執(zhí)行了省級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案，但是措施有待進(jìn)一步加強(qiáng)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療收入增長依靠四項收入增長的現(xiàn)象及醫(yī)療服務(wù)收入空間被四項收入擠占的現(xiàn)象。

2.2 方案實施前后醫(yī)療服務(wù)收入變化情況。浙江省兒童醫(yī)院作為省內(nèi)唯一一家省級兒童?？漆t(yī)院，是以手術(shù)為主要診治手段的?？漆t(yī)院，加之兒科醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷工作，體現(xiàn)其勞動價值的技術(shù)、勞務(wù)性質(zhì)的收費(fèi)占比較大。自2017年5月第一輪兒科醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策執(zhí)行以來，該院已初步建立以技術(shù)、勞務(wù)收費(fèi)為主的補(bǔ)償機(jī)制。由表6可知，浙江省兒童醫(yī)院自2018年起，體現(xiàn)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入占比呈現(xiàn)上升趨勢。受2017年第一輪調(diào)價政策的影響，2018年8―12月醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年同期顯著增長2.14%，通過新一輪調(diào)價政策，方案實施后該院醫(yī)療服務(wù)收入占比較方案實施前上漲了0.86%，在既往政策執(zhí)行有力的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)行效果，并且一直將該指標(biāo)控制在綜合醫(yī)改要求的29.74%之上。就醫(yī)療服務(wù)收入增幅而言，方案實施后較方案實施前上漲了11.03%，顯著高于醫(yī)療收入和四項收入的增幅，醫(yī)療服務(wù)項目收入的增長已成為拉動醫(yī)療收入增長的最大動力。

表6 方案實施前后醫(yī)療服務(wù)收入及變化

3.方案實施前后次均費(fèi)用變化情況

3.1 方案實施前后門急診次均費(fèi)用變化情況。由表7可知，方案實施后醫(yī)院門急診次均費(fèi)用較方案實施前增長了11.74%，增幅顯著。究其原因，增幅是由門急診藥品和檢查檢驗次均費(fèi)用上漲所致，上漲原因為流感提前爆發(fā)。剔除流感因素，2019年全年門急診次均費(fèi)用221.36元，較上年增幅4.85%，處于綜合醫(yī)改控制的5%范圍之內(nèi)。方案通過調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)價格，使得該院方案實施后醫(yī)療服務(wù)次均費(fèi)用較方案實施前增長了9.43%。醫(yī)療收費(fèi)對技術(shù)、勞務(wù)性價格的調(diào)整，較好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，調(diào)動了其工作積極性。

表7 方案實施前后門急診次均費(fèi)用及變化

3.2 方案實施前后住院次均費(fèi)用變化情況。由表8可知，方案實施后醫(yī)院住院次均費(fèi)用較方案實施前增長了3.58%，增幅平穩(wěn)，控制在綜合醫(yī)改指標(biāo)要求的5%以內(nèi)。住院次均費(fèi)用的增幅主要受調(diào)價因素帶來的醫(yī)療服務(wù)次均費(fèi)用增幅所致，該項增幅為10.88%。浙江省兒童醫(yī)院是以手術(shù)為主要治療手段的專科醫(yī)院，方案對技術(shù)、勞務(wù)性質(zhì)的治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等調(diào)價幅度較大，較好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、勞務(wù)價值和?？铺厣７桨笇嵤┖?，通過嚴(yán)格控制臨床高值耗材使用，調(diào)減部分檢查檢驗項目價格等手段，醫(yī)院住院衛(wèi)生材料與檢查檢驗次均費(fèi)用較方案實施前均有明顯下降，但是要警惕下降的空間被藥品費(fèi)擠占。

表8 方案實施前后住院次均費(fèi)用及變化

問題與討論

1.省級兒童?？漆t(yī)院的功能定位仍需進(jìn)一步強(qiáng)化。方案實施后醫(yī)院門急診人次166.30萬人次，較方案實施前增長0.07%，出院人次3.48萬人次，較方案實施前增長2.08%。方案實施前后醫(yī)院整體服務(wù)量增幅趨于平緩，分級診療與資源下沉政策取得了相應(yīng)成效，在一定程度上強(qiáng)化了省級兒童?？漆t(yī)院的功能定位。但是，縱觀醫(yī)院2019年全年服務(wù)量數(shù)據(jù)，純門診人次增長4.98%，但是特需門診量下降了8.32%，特別是特需專家門診量降幅達(dá)36.02%。眾所周知，兒科疾病以門急診診治為主，龐大的門急診人次主要以兒童常見的呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)疾病為主，但浙江省兒童醫(yī)院作為省內(nèi)唯一一家省級兒童專科醫(yī)院，同時作為國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，其功能定位應(yīng)為兒童危重疑難疾病救治及兒科基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)研究，特需專家門診量的下降說明門急診病人的收治結(jié)構(gòu)仍需優(yōu)化，省級兒童專科醫(yī)院的功能定位仍需進(jìn)一步強(qiáng)化。

2.收入結(jié)構(gòu)有待繼續(xù)優(yōu)化，檢查檢驗收入管控力度仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。方案實施后醫(yī)院四項收入占比較方案實施前下降了0.86%，四項收入下降的空間有效騰給了醫(yī)療服務(wù)收入空間；四項收入中藥品收入與衛(wèi)生材料收入管控得力，在醫(yī)院既往四項收入管控政策執(zhí)行有力及偶發(fā)因素的影響下，收入絕對值得到了有效控制，收入占比指標(biāo)均在綜合醫(yī)改控制指標(biāo)的范圍之內(nèi)，醫(yī)院執(zhí)行方案取得了既定效果。

但是，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)有待繼續(xù)優(yōu)化，檢查檢驗收入的管控效果不夠理想，方案實施后檢查檢驗收入較方案實施前增長9.16%，超過同期醫(yī)療收入增幅0.4%，此外，檢查檢驗收入占比指標(biāo)也超過綜合醫(yī)改指標(biāo)0.99%。究其原因，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)仍存在一定障礙，導(dǎo)致重復(fù)檢查，這源于檢查檢驗結(jié)果存在時效性；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗配套設(shè)施和質(zhì)量管理水平不均、互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等。此外，檢查檢驗項目調(diào)價存在滯后與不精準(zhǔn)的現(xiàn)象，也在一定程度上影響了其管控效果。檢查檢驗收入管控不力應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)部門的高度重視，防止“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象可能帶來的新一輪“看病貴”問題的發(fā)生。

3.醫(yī)療服務(wù)收入穩(wěn)步提升，兒科調(diào)價力度仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。兒科醫(yī)務(wù)人員長期處于超負(fù)荷的工作強(qiáng)度下，方案調(diào)整部分兒科醫(yī)療服務(wù)價格，方案實施后醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入較方案實施前增長11.03%，醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)42.22%，較方案實施前增長0.86%。方案實施后13家省級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入平均增幅2.31%，醫(yī)療服務(wù)收入平均占比33.06%，占比平均增幅2.31%。對比可知，雖然醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比的絕對值高于省級平均水平，但是就相對值而言，該指標(biāo)的增幅卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于省級平均水平。此外，對比13家省級公立醫(yī)院的次均費(fèi)用，醫(yī)院門急診與住院次均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人醫(yī)院，對比北京、上海、重慶等省級兒童醫(yī)院，浙江省兒童醫(yī)院的次均費(fèi)用仍然偏低。以上數(shù)據(jù)充分說明方案對兒科醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)的調(diào)整仍不到位，醫(yī)院仍需得到更為有利的財政與物價政策傾斜。

改進(jìn)建議

1.提升醫(yī)院服務(wù)能力，明確省級兒童?？漆t(yī)院功能定位。在分級診療逐步推進(jìn)的背景下，基層醫(yī)療水平的提升仍需一定的過程，提升醫(yī)院的服務(wù)能力迫在眉睫。醫(yī)院要繼續(xù)推進(jìn)“雙下沉、兩提升”工作，通過專科托管、技術(shù)幫扶等手段，幫助基層醫(yī)院提升救治水平，從而增強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的可行性，進(jìn)而解決浙江省兒童健康的“短板”。同時，醫(yī)院要以醫(yī)改政策導(dǎo)向及國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心為依托，進(jìn)一步明確省級兒童?？漆t(yī)院功能定位，提高三四類手術(shù)占比，優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)，更好地實施分級診療政策[2]。此外，應(yīng)大力引進(jìn)“高、精、尖”設(shè)備，廣泛開展與國際國內(nèi)知名兒童醫(yī)院的醫(yī)療合作和技術(shù)成果轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步提升自身的危重疑難疾病救治與基礎(chǔ)性研究水平。

2.進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，控制檢查檢驗收入占比，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。作為公立醫(yī)院，浙江省兒童醫(yī)院應(yīng)始終堅持公益性，加強(qiáng)檢查檢驗管理工作，控制檢查檢驗收入占比。醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范的臨床檢查檢驗工作路徑，嚴(yán)格掌握各項檢查檢驗指征，遵循先常規(guī)后特殊的檢查檢驗原則，積極執(zhí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，規(guī)范互認(rèn)程序，避免不必要的重復(fù)檢查。同時，通過專家討論，針對不同疾病，制定最適合患者需要的高性價比的檢查檢驗醫(yī)囑組合，盡可能減少非必須檢查。

作為兒童專科的全國第一方陣醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)兒童疾病的病種成本、項目成本核算，為政府部門科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提供依據(jù)，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格的完善。同時，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化績效分配政策，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)、勞務(wù)類項目，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的附加值[3]。

3.政府部門應(yīng)加大兒科物價、財政的政策傾斜。政府部門在政策上應(yīng)給與兒童醫(yī)院適當(dāng)?shù)膬A斜[4]，在醫(yī)療服務(wù)定價上體現(xiàn)兒科的特殊性，醫(yī)療服務(wù)價格要真實反映兒科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、勞務(wù)價值。同時，在兒科的學(xué)科建設(shè)、設(shè)備購置、基礎(chǔ)建設(shè)方面也應(yīng)進(jìn)一步加大財政投入力度。