□ 周寧寧 ZHOU Ning-ning 何敏芝 HE Min-zhi 許文偉 XU Wen-wei 陳苑 CHEN Yuan

術(shù)中意外低體溫，也稱術(shù)中非計(jì)劃低體溫，是手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。意外低體溫會(huì)給患者帶來(lái)諸多負(fù)面影響。采用綜合措施一定程度上能降低術(shù)中意外低體溫的發(fā)生率，但其發(fā)生率仍有22%～90%[1-5]。預(yù)測(cè)理論可用于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，預(yù)警評(píng)分將復(fù)雜的臨床指征轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單的數(shù)值，能輔助醫(yī)護(hù)人員有效篩查、識(shí)別目標(biāo)人群中的高危人群，在急診分診、重癥患者預(yù)后判斷、孕婦早產(chǎn)判斷等領(lǐng)域得到應(yīng)用[6-9]。本文通過(guò)分析全身麻醉患者的臨床資料，尋找術(shù)中意外低體溫的影響因素，建立全身麻醉患者術(shù)中意外低體溫的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，以期早期篩查高危人群，早期實(shí)施干預(yù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。采用方便取樣的方法，收集2019年1―10月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院外科手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本院進(jìn)行全身麻醉的外科手術(shù)治療患者；(2)年齡≥18周歲；(3)知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中樞性高熱手術(shù)患者，包括腦外傷和腦部手術(shù)、腦血管疾病、癲癇、急性腦積水引起的中樞性高熱；(2)體溫調(diào)節(jié)異常疾病包括惡性高熱、神經(jīng)安定劑綜合征；(3)感染性發(fā)熱；(4)術(shù)前3天內(nèi)核心體溫＞38℃；(5)鼻咽部疾患，不能選擇其中一種進(jìn)行術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)探頭監(jiān)測(cè)體溫者；(6)耳道疾病，影響耳溫槍鼓膜測(cè)溫；(7)甲亢、甲減；(8)病案數(shù)據(jù)缺失；(9)術(shù)中需計(jì)劃性低溫類(lèi)手術(shù)；(10)靜脈麻醉的全身麻醉手術(shù)患者。

2.研究工具

2.1 一般資料調(diào)查表?；谘C醫(yī)學(xué)羅列全身麻醉患者術(shù)中意外低體溫影響因素條目16條，將各項(xiàng)條目按自身因素、手術(shù)因素、麻醉因素、環(huán)境因素、其他因素五方面歸納整理，最終設(shè)計(jì)和制定一般資料調(diào)查表。根據(jù)影響因素條目數(shù)及人民衛(wèi)生出版社出版孫振球主編的第三版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》中Logistic回歸分析法樣本量計(jì)算公式，確定樣本例數(shù)為384例，剔除記錄單信息不全7份，最終樣本量為377例。

2.2 體溫監(jiān)測(cè)工具。全麻手術(shù)過(guò)程中，采用體溫監(jiān)測(cè)探頭在鼻咽部進(jìn)行體溫實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，術(shù)前采用耳溫槍進(jìn)行耳溫監(jiān)測(cè)。

2.3 術(shù)中意外低體溫判斷標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)過(guò)程中，任何一個(gè)時(shí)間段的核心體溫＜36℃，即判斷為術(shù)中意外低體溫。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)輸入Excel文檔，利用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()進(jìn)行描述，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。將單因素組間比較中p＜0.05的變量帶入Logistic回歸方程。根據(jù)各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的比值比(Odds Ratio，OR)結(jié)合臨床實(shí)際情況為各個(gè)因素賦分，得到預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。通過(guò)計(jì)算該預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic，ROC)曲線下面積(Area under the ROC Curve，AUC)評(píng)判其判別能力。AUC小于0.7無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值，0.7～0.8有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，0.8～0.9之間準(zhǔn)確性好。

結(jié)果

1.設(shè)計(jì)和制定手術(shù)患者一般資料記錄表單。在PubMed、Cochrane、JBI、Embase、BMJ、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及各指南網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。按自身因素、手術(shù)因素、麻醉因素、環(huán)境因素、其他因素五個(gè)方面進(jìn)行條目羅列。自身因素：包括年齡、性別、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、心理狀況等；麻醉因素：包括麻醉方式、麻醉用藥、麻醉時(shí)間、未加熱麻醉氣體等；手術(shù)因素：包括手術(shù)時(shí)間、消毒液溫度、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、沖洗液溫度及量、輸液液體溫度及量等；環(huán)境因素：包括層流環(huán)境、房間溫度等；其他因素：包括醫(yī)護(hù)人員意識(shí)淡薄、知識(shí)缺乏等。影響因素條目確定后，經(jīng)研究討論最終設(shè)計(jì)和制定手術(shù)患者一般資料記錄表單，分三部分，在手術(shù)過(guò)程中，分別由課題組成員的巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生及恢復(fù)室護(hù)士進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和記錄。

2.手術(shù)患者基本情況及單因素分析結(jié)果。共納入377例全身麻醉的成人手術(shù)患者，包括胃腸肛外科49例、胸外科30例、疝外科47例、血管外科22例、骨科36例、泌尿科40例、婦產(chǎn)科60例、肝膽胰外科44例、甲乳外科49例。其中低體溫組94例，男51例，女43例，年齡34～81歲，平均年齡63.13±11.09歲。非低體溫組283例，男115例，女168例，年齡19～79歲，平均年齡51.96±14.97歲。詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中意外低體溫影響因素的單因素分析[n(%)]

3.成人術(shù)中意外低體溫影響因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果。以術(shù)中意外低體溫為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素列入自變量，進(jìn)行賦值，詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中意外低體溫影響因素賦值說(shuō)明

以手術(shù)患者術(shù)中是否發(fā)生意外低體溫為因變量，以組間單因素分析p＜0.05條目的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)中意外低體溫影響因素的Logistic回歸分析

4.預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)構(gòu)建。根據(jù)多元Logistic回歸模型中各因素的OR及臨床實(shí)際情況，得到成人全身麻醉患者術(shù)中意外低體溫預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。該預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)包含8因素。具體包括患者性別、年齡、手術(shù)科室、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)級(jí)別、麻醉級(jí)別及血制品、液體總?cè)肓?ml)，手術(shù)患者得分越高，發(fā)生術(shù)中意外低體溫的風(fēng)險(xiǎn)越大。詳見(jiàn)表4。

表4 成人術(shù)中意外低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分

5.預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)驗(yàn)證。經(jīng)驗(yàn)證集驗(yàn)證，該預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下面積AUC為0.837[95%CI(0.788-0.886)]，0.7～0.8之間，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。詳見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)中意外低體溫預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積AUC

討論

術(shù)中意外低體溫是手術(shù)患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生術(shù)中意外低體溫，將給患者帶來(lái)諸多負(fù)面影響。而研究顯示，采用有效預(yù)防措施是降低術(shù)中意外低體溫發(fā)生率的重要舉措。預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的建立將有效篩選高危人群，督促醫(yī)護(hù)人員采用綜合措施，有效降低術(shù)中意外低體溫的發(fā)生。

本研究在單因素分析的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了一個(gè)包括8個(gè)危險(xiǎn)因素的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。研究顯示，年齡的OR值為1.035，提示在全身麻醉的成人手術(shù)患者中，年齡每增長(zhǎng)20歲術(shù)中意外低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增加1.035倍，隨著年齡的增長(zhǎng)，手術(shù)患者更容易發(fā)生術(shù)中意外低體溫[10-12]。在性別上，結(jié)果顯示，男性是成人全身麻醉發(fā)生術(shù)中意外低體溫的危險(xiǎn)因素之一，這與Sagiroglu[12]結(jié)果一致，但與Kleimeyer、Yang[10,13]不一致。

不同科室不同手術(shù)級(jí)別及麻醉分級(jí)的手術(shù)，致使術(shù)中意外低體溫的發(fā)生率差別很大。本研究顯示，不同類(lèi)別科室的手術(shù)發(fā)生意外低體溫風(fēng)險(xiǎn)存在差異。相對(duì)而言，泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等易發(fā)生術(shù)中意外低體溫，甲乳外科、血管外科、疝外科等發(fā)生率則相對(duì)低。同樣，手術(shù)級(jí)別越高，麻醉分級(jí)越高，術(shù)中意外低體溫發(fā)生率越高。

眾多研究證實(shí)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是術(shù)中意外低體溫發(fā)生的重要影響因素之一[14-16]，本研究結(jié)果也顯示，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)每增加100分鐘，意外低體溫發(fā)生率也隨之增加。

研究顯示，術(shù)中血制品、液體入量的OR值為1.014，提示入量每增加500ml，術(shù)中意外低體溫的發(fā)生率就增加1.014倍。因此在全麻手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員需要嚴(yán)格控制液體入量。術(shù)中出血量也是意外低體溫的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與Yi[17]等研究結(jié)果一致。

如果我們用該預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)為成人全身麻醉手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)所得分值，判斷發(fā)生危險(xiǎn)程度，進(jìn)而有針對(duì)性地采取干預(yù)措施，并將措施落實(shí)到位，最終可達(dá)到降低術(shù)中意外低體溫的發(fā)生率目的。

研究不足之處：研究人群為同一家醫(yī)院，未采取多中心資料收集和驗(yàn)證。在今后的研究中，我們需要將該評(píng)分系統(tǒng)在不同中心進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證。