李 琰，李燕偉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，河南 洛陽 471000)

新生血管性青光眼(NVG)作為眼科疾病易導(dǎo)致患者眼痛、畏光、充血及及角膜水腫等癥狀，可受到多種病因引發(fā)，診斷可發(fā)現(xiàn)虹膜表面積及前房角有新生血管，瞳孔散大，瞳孔緣色素外翻，即患眼虹膜上存在新生血管和非眼內(nèi)出血[1]。小梁切除術(shù)在青光眼治療中應(yīng)用較普遍，其可通過建立房水引流通道，起到降眼壓、促使視力改善的作用，但此術(shù)式存在一定風(fēng)險，尤其易發(fā)生術(shù)后虹膜出血，需聯(lián)合藥物預(yù)防[2]。腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)為導(dǎo)致新生血管及術(shù)后虹膜出血的因子，需采取藥物控制治療，如康柏西普、雷珠單抗均可起到抗VEGF作用，而具體選擇何種藥物需深入研究[3]。為此，本研究對小梁切除術(shù)聯(lián)合康柏西普或雷珠單抗治療對NVG患者視力及TNF-α、VEGF水平的影響進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年8月至2020年5月本院收治的NVG患者80例作為研究對象，將其分為觀察組和對照組，每組40例。對照組患者中男23例，女17例；年齡25～70歲，平均(45.87±4.17)歲；左眼25例，右眼15例；眼壓22～42 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(29.42±5.46)mm Hg。觀察組患者中男21例，女19例；年齡25～68歲，平均(45.15±4.22)歲；左眼23例，右眼17例；眼壓22～44 mm Hg，平均(29.35±5.27)mm Hg；2組患者性別、年齡、眼壓等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)[4](1)經(jīng)眼壓及房角鏡檢查確診；(2)滿足《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)最大劑量抗青光眼藥物治療后眼壓大于21 mm Hg；(4)無全視網(wǎng)膜光凝治療史；(5)患者及家屬對本研究知情同意。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)[5](1)嚴(yán)重全身性疾病患者；(2)嚴(yán)重心、腦血管疾病患者；(3)其他原發(fā)性眼部疾病患者；(4)眼部手術(shù)患者。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組 術(shù)前3 d給予左氧氟沙星滴眼液治療，每天4次。術(shù)中常規(guī)鋪巾，沖洗結(jié)膜囊，表面麻醉，經(jīng)距角膜緣4 mm位置睫狀體平坦部進(jìn)針，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗0.05 mL，當(dāng)天注入1次，注射后2～7 d眼壓穩(wěn)定后行小梁切除術(shù)治療。若眼壓升高至40 mm Hg行前房穿刺。復(fù)查眼壓穩(wěn)定及虹膜、前角新生血管消退后行小梁切除術(shù)，經(jīng)12：00點方位做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，制作鞏膜瓣(4 mm×3 mm，1/2厚)，置入透明角膜內(nèi)0.5 mm，再置入絲裂霉素C棉片于鞏膜瓣、結(jié)膜瓣下(0.4 g/L)，3 min后取出，再用0.9%氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊，剪取小梁組織2 mm×1 mm，切除虹膜周邊，縫合結(jié)膜瓣，若房水引流滿意則間斷縫合結(jié)膜，并涂抹妥布霉素地塞米松于結(jié)膜囊，包扎。術(shù)后給予滴眼液抗感染治療。

1.2.1.2觀察組 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后小梁切除術(shù)方法均與對照組相同，但經(jīng)距角膜緣4 mm位置睫狀體平坦部進(jìn)針后玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普0.05 mL，當(dāng)天注入1次，注射后2～7 d眼壓穩(wěn)定后行小梁切除術(shù)治療。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)記錄2組患者注藥前，注藥后1 d，以及術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6個月視力變化，采用logmar視力表檢測最佳矯正視力水平；(2)術(shù)前，術(shù)后3、6個月采集2組患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α、VEGF水平變化；(3)記錄2組患者新生血管消退時間，以及淺前房、少量前房積血、角膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)隨訪6個月觀察2組患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者注藥前，注藥后1 d，以及術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個月最佳矯正視力比較 2組患者注藥前最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者注藥后1 d，以及術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個月最佳矯正視力均逐漸改善，2組患者注藥后1 d，以及術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個月最佳矯正視力，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者注藥前，注藥后1 d，以及術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個月最佳矯正視力比較

2.22組患者術(shù)前，術(shù)后3、6個月TNF-α、VEGF水平比較 2組患者術(shù)前TNF-α、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后3、6個月 TNF-α和VEGF水平均逐漸降低，且明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前，術(shù)后3、6個月TNF-α、VEGF水平比較

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及新生血管消退時間比較 觀察組患者新生血管消退時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 2組患者復(fù)發(fā)率、新生血管消退時間比較

3 討 論

NVG是指虹膜和小梁表面有新生的纖維血管膜，周邊虹膜前粘連，導(dǎo)致房水排出阻礙的青光眼，且血管易破壞，導(dǎo)致反復(fù)前房出血[6-9]。常見病因為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等引起視網(wǎng)膜缺氧的疾病，血管形成后刺激因子和抑制因子失衡，眼壓升高，對視力造成較大影響。由于NVG發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、進(jìn)展快、致盲率高，需盡早行有效治療，確?；颊呋謴?fù)正常視力[10-12]。目前，可采取小梁切除術(shù)治療，但為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，需配合抗VEGF藥物治療[13]。

小梁切除術(shù)雖然可促使新生血管消退，改善眼壓，但也可能受VEGF影響，促進(jìn)新生血管形成，導(dǎo)致術(shù)后虹膜出血及相關(guān)并發(fā)癥，而康柏西普、雷珠單抗作為抗VEGF藥物可在術(shù)前應(yīng)用后抑制新生血管生長，保證良好療效[14]。

VEGF作為血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性有絲分裂原，是促使新生血管的主要細(xì)胞因子，若水平過高則導(dǎo)致纖維血管膜收縮、房角廣泛周邊前粘連等，導(dǎo)致眼壓持續(xù)升高[15]。而采用雷珠單抗治療，其作為新型抗VEGF人源化單克隆抗體生物制劑，是一種單克隆抗體片段，包括可降低免疫原性的非結(jié)合性人源化片段及鼠高親和力抗原決定簇兩部分，可抑制VEGF-A，阻斷其與其他受體結(jié)合，減輕炎癥，改善眼壓。

康柏西普作為新一代抗VEGF融合蛋白，核心區(qū)域由人VEGFR1中的免疫球蛋白樣區(qū)域2，和VEGFR2中的免疫球蛋白樣區(qū)域3和4與人的免疫球蛋白Fc片斷經(jīng)融合而成(相對分子質(zhì)量為142×103)，可通過與VEGF競爭性結(jié)合，抑制VEGF過度表達(dá)，阻礙新生血管形成，虹膜表面新生血管的萎縮[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，VEGF受體1、2和免疫球蛋白片段融合而成的康柏西普與人體胎盤生長因子、VEGF-A、VEGF-B均具有更好的親和度，藥物使用后對VEGF-A產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，在臨床應(yīng)用中患者無應(yīng)答現(xiàn)象概率更低。上述2種藥物均可起到降低TNF-α水平、抑制新生血管等作用，其中康柏西普改善效果相對更好，可增強(qiáng)療效，促進(jìn)TNF-α進(jìn)一步快速降低。

本研究結(jié)果顯示，2組患者注藥后及術(shù)后最佳矯正視力均逐漸改善，2組患者注藥后及術(shù)后最佳矯正視力比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后3、6個月TNF-α、VEGF水平逐漸降低，且明顯低于對照組，新生血管消退時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示小梁切除術(shù)聯(lián)合康柏西普可獲得良好的視力改善效果，尤其抑制TNF-α、VEGF，阻礙新生血管形成，保證治療的徹底性，且并發(fā)癥少，屬于可靠的治療方案。

綜上所述，與小梁切除術(shù)聯(lián)合雷珠單抗比較，聯(lián)合康柏西普治療對NVG患者視力改善及對TNF-α、VEGF水平的抑制效果更好，值得推廣應(yīng)用。