曹振文，周興茂，徐強，嚴(yán)堅強，吳俊哲，劉永皚，徐耀寧

（中山市中醫(yī)院脊柱科，廣東中山 528400）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種慢性、系統(tǒng)性炎性疾病，關(guān)節(jié)病變主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及周圍關(guān)節(jié)，容易引起纖維強直和骨性強直，最后導(dǎo)致脊柱畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床尚未找到根治AS的方法，大多使用非甾體抗炎藥、生物制劑、抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素等治療，其中最常用的藥物是甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶腸溶片，雖然有一定的療效，但長期服藥的不良反應(yīng)較多[2]。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證治療在AS治療中具有一定優(yōu)勢，且不良反應(yīng)較小[3]?；诖耍撛哼x取2018年2月—2019年9月收治的濕熱型AS患者60例為研究對象，觀察四妙散加減聯(lián)合西藥治療的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于該院脊柱科門診的濕熱型AS患者60例，通過隨機數(shù)字表法將其分成對照組和觀察組，每組30例。對照組中，男17例，女13例；平均年齡（38.2±5.2）歲，平均病程（7.07±0.66）年。 觀察組中，男18例，女12例；平均年齡（35.5±6.8）歲，平均病程（6.54±0.32）年。兩組患者的一般資料（年齡、性別及病程等）比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年版）：（1）下腰背部疼痛病程≥3個月，疼痛、晨僵等癥狀可在活動后緩解，休息時未見減輕；（2）腰椎側(cè)屈、前后活動受限；（3）與同一年齡、性別階段的人群正常值比較，胸廓的擴展范圍顯著變??；（4）單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ~Ⅳ級或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ~Ⅲ級。符合條件（4）且滿足（1）~（3）中的任意1條就可診斷為AS。

中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中濕熱型AS的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主癥：下腰部及脊背部疼痛且疼痛部位固定；腰脊部、背部活動功能受限；腰背部有晨僵感。次癥：四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，局部皮膚溫度升高；腰膝部有酸軟和困重感；發(fā)熱，體溫＜38.5℃。舌質(zhì)紅，苔黃或苔黃膩或苔黃厚，脈濡數(shù)或脈滑數(shù)。具有以上3項主癥及1項以上次癥，同時參照舌脈即可辨為該證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中醫(yī)和西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18~65歲；患者和家屬知情同意并簽署相關(guān)的同意書；未服用AS相關(guān)藥物；無磺胺類藥物過敏反應(yīng)史；肝、腎功能無明顯異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰背部有明顯外傷史；關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；合并有其他風(fēng)濕性疾?。挥袀魅静∈返幕颊?；哺乳、妊娠期或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；有心腦血管、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者和有精神疾病的患者；正在參與其他臨床試驗的患者。

1.4 方法

對照組采用單純西藥治療，口服柳氮磺胺吡啶腸溶片(上海信誼嘉華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020557，規(guī)格：0.25 g)，第1周0.75 g/次，3次/d；第2周1.5 g/次，3次/d；第3周0.5 g/次，3次/d；隨后維持第3周的藥量。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合四妙散加減治療。藥物組成：黃柏15 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)15 g，牛膝15 g，葛根50 g，全蝎5 g，土鱉蟲10 g，絡(luò)石藤30 g，忍冬藤15 g，茯苓20 g。每日1劑，水煎服，早晚分2次服用。

兩組均治療3個月。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：對治療前后兩組患者的主癥（關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)僵緊、關(guān)節(jié)僵痛）和次癥（口不渴、大便干結(jié)或便溏）進行評分，主癥由輕到重評為0、2、4、6分，次癥由輕到重評為0、1、2、3分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。（2）分別在治療前后采集患者晨起空腹時的外周靜脈血，并檢測和對比血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平。（3）腰痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評定，分值0~10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越明顯。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料如中醫(yī)癥狀評分、VAS評分等用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料如性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較

治療后，觀察組的關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)僵緊、關(guān)節(jié)僵痛、口不渴、便溏評分均顯著低于治療前，對照組關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)僵緊、關(guān)節(jié)僵痛評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的關(guān)節(jié)冷痛、口不渴、便溏評分均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分對比[（±s），分]

表1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分對比[（±s），分]

組別 t值 P值 t值 P值 t值 P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值關(guān)節(jié)冷痛治療前 治療后關(guān)節(jié)僵緊治療前 治療后關(guān)節(jié)僵痛治療前 治療后3.97±1.01 3.83±0.94 0.555 0.580 2.02±0.76 3.04±1.03 3.364 0.000 8.449 3.103 0.000 0.003 4.78±1.03 4.63±1.07 0.553 0.582 2.27±0.96 2.18±0.95 0.365 0.716 9.764 9.378 0.000 0.000 5.01±0.79 5.15±0.68 0.735 0.465 2.58±0.99 2.41±0.61 0.800 0.427 10.508 16.428 0.000 0.000組別t值 P值t值 P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值口不渴治療前 治療后便溏治療前 治療后1.21±0.71 1.02±0.78 0.986 0.328 0.51±0.28 0.88±0.65 2.863 0.006 5.023 0.755 0.000 0.453 1.04±0.25 0.91±0.45 1.383 0.173 0.27±0.11 0.83±0.21 12.938 0.000 15.441 0.882 0.000 0.382

2.2 兩組患者的ESR、CRP水平比較

治療后，兩組患者的ESR、CRP水平均低于各組治療前，且觀察組的指標(biāo)水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者ESR、CRP水平對比（±s）

表2 兩組患者ESR、CRP水平對比（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值ESR(mm/h)治療前 治療后84.45±12.12 85.38±11.55 0.304 0.762 42.34±7.2 58.22±10.34 6.903 0.000 t值P值CRP(mg/L)治療前 治療后16.361 9.596 0.000 0.000 46.24±9.17 45.52±10.05 0.289 0.773 22.22±4.32 26.13±4.19 3.558 0.000 t值 P值12.979 9.753 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后的VAS評分比較

在VAS評分方面，兩組治療后的評分均低于各組治療前，且觀察組評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后的VAS評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者治療前后的VAS評分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療后t值 P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值7.79±1.13 7.82±1.21 0.099 0.921 3.09±0.89 3.91±0.97 3.411 0.001 17.896 13.809 0.000 0.000

3 討 論

根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將早期AS歸于“腎著”“腰痛”等范疇，隨著病情逐漸加重，將后期AS歸于“腰腿痛”范疇。如果患者在后期出現(xiàn)脊柱彎曲、顯著變形、活動嚴(yán)重受限等癥狀，則屬于中醫(yī)“龜背”“腎痹”“骨痹”等范疇[5]。歷代中醫(yī)名家大多認(rèn)為該病的發(fā)生與腎虛和濕邪內(nèi)侵有關(guān)。AS常見于青少年男性，該年齡段男性多為陽盛氣盛之體，加之嶺南地區(qū)氣候以潮濕炎熱為主，故該地區(qū)AS的證型以濕熱痹阻型常見?？傊摬《嘤蓾駸岫拘盎ソY(jié)，濕聚熱蒸毒蘊，蘊于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行不暢所致，病情纏綿反復(fù)，因此治療上應(yīng)以“清熱利濕解毒，透熱達邪通絡(luò)”為主要方法。

四妙散出自清代張秉成所著《成方便讀》，具有清熱燥濕之效，擅治濕熱下注之證[6]。四妙散是在二妙散（黃柏、蒼術(shù)）基礎(chǔ)上添加薏苡仁、牛膝兩味中藥而成。黃柏性寒，氣微，味極苦，歸腎、膀胱經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒之效，在該方中為君藥，可瀉火堅陰，以清下焦?jié)駸釣橹?；蒼術(shù)味辛苦、性溫，歸肝、脾、胃經(jīng)，擅健脾燥濕、散寒祛風(fēng)，主治肢體關(guān)節(jié)疼痛，以增君藥清熱燥濕之力；薏苡仁味甘淡、性涼，歸肺、脾、胃經(jīng)，擅于健脾祛濕除痹、舒經(jīng)清熱排膿，助黃柏清熱燥濕，并增蒼術(shù)燥濕健脾之力；牛膝味苦，性酸，歸肝、腎經(jīng)，有補肝腎、強筋骨、通經(jīng)、祛瘀、引火（血)下行等功效，與蒼術(shù)、薏苡仁共為臣藥，共助君藥清熱燥濕。四藥合用，共奏“清熱燥濕，通絡(luò)止痛”之效。筆者根據(jù)嶺南地區(qū)的氣候特點并結(jié)合該地區(qū)AS患者的臨床癥狀及證候特點對方劑進行加減。若患者常常出現(xiàn)腰背部僵硬不適、活動不利等癥狀，可用大量葛根以舒經(jīng)活絡(luò)，解肌生津。葛根，性涼、味甘辛，《本草經(jīng)疏》云：“葛根解散陽明溫病熱邪之要藥也，發(fā)散且升，風(fēng)藥之性也，故主諸痹”[7]。AS病程日久，濕熱毒邪瘀血互結(jié)，非一般活血化瘀藥物能清除，故可使用蜈蚣、土鱉蟲等蟲藥助牛膝破血逐瘀，使氣血通暢。加絡(luò)石藤、忍冬藤可增強該方舒經(jīng)止痛之力。《本草匯言》云：凡藤蔓之類,皆可通經(jīng)入絡(luò)。《要藥分別》云：絡(luò)石之功，專舒筋活絡(luò)，凡筋脈拘攣、不易伸屈者，用之無不獲效。最后加入茯苓以助清熱燥濕，使?jié)駸釓南陆苟??！侗静菡穂8]云:“茯苓者，去濕則燥脾逐水，健胃補中。”綜觀全方，以清熱利濕解毒，透熱達邪通絡(luò)為主，重在治療濕熱導(dǎo)致的腰背僵硬不適、腰骶酸痛之標(biāo)，除此之外更添藥物以健脾祛濕、舒經(jīng)活絡(luò)，達到攻補同施、標(biāo)本兼治的目的。

該研究結(jié)果表明，單獨使用西藥和四妙散加減聯(lián)合西藥治療均可改善濕熱型AS患者的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動不利、口渴、便溏、苔黃等中醫(yī)癥狀，降低患者的ESR、CRP水平及VAS評分，但在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合四妙散加減治療的效果更加明顯，更適合在臨床上使用。

綜上所述，四妙散加減聯(lián)合西藥治療濕熱型AS患者的效果顯著，值得在臨床上廣泛使用。但該研究仍存在樣本數(shù)量較小等不足之處，使結(jié)論的可靠性降低，需要在后期進行大樣本多中心的研究。