劉 倩 侯立新 洪尚游 許 多 沈曉萍 李 爽

1 病例資料

患者為73歲的老年男性，于2009年因胃腺癌行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，多次復(fù)查胃鏡均提示吻合口炎。因“冠心病”于上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，期間出現(xiàn)解成形黑便1次，糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。胃鏡檢查示：胃底見(jiàn)散在糜爛灶，覆蓋黑色血痂(見(jiàn)圖1)，吻合口及所見(jiàn)輸入襻、輸出襻管腔黏膜未見(jiàn)異常?；颊邫z查后安返病房，但至當(dāng)夜出現(xiàn)嘔血約100 mL，解大量暗紅色血便，予以冰鹽水反復(fù)沖洗胃腔并注入去甲腎上腺素，胃管引流液仍可見(jiàn)暗紅色血性液體約300 mL。心電監(jiān)護(hù)示：心率88次/min，血壓110/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度99%，呼吸18次/min。專科查體情況：瞼結(jié)膜蒼白，口唇干燥，腹柔軟，肝、脾肋下未觸及，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。上腹部影像學(xué)檢查排除肝硬化可能，血紅蛋白70 g/L，根據(jù)患者現(xiàn)病史及既往史，擬診為：上消化道出血，胃惡性腫瘤畢Ⅱ式切除術(shù)后，中度貧血，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)，高血壓Ⅰ級(jí)(極高危組)，腎囊腫。

圖1 首次胃鏡檢查結(jié)果 A 胃鏡檢查示殘胃胃體可見(jiàn)黑色血痂附著 B 胃鏡檢查示胃底可見(jiàn)少量黑色血痂附著

首次胃鏡雖觀察到胃底糜爛，表面附著黑色血痂，但并未看到明顯的活動(dòng)性出血灶，之后出現(xiàn)嘔血等癥狀，胃管內(nèi)持續(xù)見(jiàn)新鮮血液，明確患者仍存在活動(dòng)性出血且內(nèi)鏡所見(jiàn)與病情嚴(yán)重程度不符，考慮首次胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶。期間患者有頭身大量汗出、意識(shí)欠清等失血性休克表現(xiàn)，常規(guī)輸注紅細(xì)胞懸液及抗休克治療下，為保證患者安全，將其轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室全麻下氣管插管進(jìn)行第2次內(nèi)鏡檢查。術(shù)中患者平臥位，鏡頭前裝置透明帽，見(jiàn)殘胃腔內(nèi)仍有大量暗紅色血性液體及血凝塊，反復(fù)沖洗吸引后觀察黏膜表面無(wú)明顯缺損、潰瘍及出血點(diǎn)；吻合口黏膜充血水腫，鞍部黏膜正常，輸入襻管腔通暢且黏膜正常，輸出襻管腔內(nèi)可見(jiàn)大量新鮮血液涌出，反復(fù)沖洗吸引，距鞍部約30 cm處憩室內(nèi)有凸起的血管頭，并見(jiàn)搏動(dòng)性出血，鈦夾伸入憩室內(nèi)吸引后夾閉，充氣沖洗后觀察無(wú)活動(dòng)性出血，在其旁再次夾閉2枚鈦夾，反復(fù)沖洗觀察無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡(見(jiàn)圖2)?；颊咛K醒后安返病房，未再出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀，經(jīng)制酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療數(shù)日，糞便隱血轉(zhuǎn)陰后出院。1周后隨訪，患者訴癥情穩(wěn)定，生活如常，門診復(fù)查糞便隱血試驗(yàn)呈陰性。

圖2 第2次胃鏡檢查結(jié)果 A 胃鏡檢查示距鞍部30 cm處見(jiàn)憩室內(nèi)血管頭暴露伴活動(dòng)性出血 B 胃鏡檢查示鈦夾伸入憩室配合吸引將出血部位夾閉

2 討論

小腸憩室是由于各種原因?qū)е碌哪c腔內(nèi)壓力改變，或胚胎時(shí)期發(fā)育異常導(dǎo)致部分腸壁黏膜通過(guò)腸系膜邊緣的薄弱部位呈袋狀突起，十二指腸、空腸及回腸均可發(fā)生[1]。本例患者為畢Ⅱ式術(shù)后患者，距鞍部30 cm處的憩室應(yīng)為空腸憩室?？漳c憩室通常出現(xiàn)在小腸的腸系膜邊界肌層薄弱的位置，對(duì)于較小的憩室采用影像學(xué)方法觀察較為困難和復(fù)雜[2-5]?？漳c憩室的發(fā)病率較回腸高，多為先天性發(fā)育異常所致，獲得性憩室的發(fā)病率極低[2]。大多數(shù)小腸憩室患者無(wú)癥狀[3,6]，可在其他疾病的診治過(guò)程中被偶然發(fā)現(xiàn)；但有時(shí)由于食物、消化液等潴留在憩室中，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)腹部隱痛、飽脹、惡心等慢性癥狀，因癥狀無(wú)特異性而往往被忽視，造成臨床漏診及病情延誤。當(dāng)發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，病情往往較重，常見(jiàn)的急性并發(fā)癥包括憩室炎、消化道出血、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等[7-8]。臨床醫(yī)師在面對(duì)這些并發(fā)癥時(shí)，往往不易聯(lián)想到是由于小腸憩室引起的，容易延誤診治時(shí)間。

在未明確是小腸憩室并發(fā)出血之前，臨床醫(yī)師通常按照消化道出血的推薦流程進(jìn)行診治。在掌握詳細(xì)病史的前提下，有所側(cè)重地完善胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，若首次檢查為陰性者仍可重復(fù)檢查以降低漏診率。小腸內(nèi)鏡檢查對(duì)于小腸憩室繼發(fā)出血的診斷率較高，主要包括膠囊內(nèi)鏡檢查和雙氣囊小腸鏡檢查[6]。目前膠囊內(nèi)鏡已被廣泛應(yīng)用于診斷小腸疾病，其為非侵入性檢查，患者接受度較高，對(duì)于小腸出血的診斷率可高達(dá)83%[9]，但對(duì)于出血量大或有血凝塊附著腸壁時(shí)，膠囊內(nèi)鏡的視野模糊，漏診可能性較高。有研究表明，在可疑漏診的患者中有64%的患者經(jīng)雙氣囊小腸鏡檢出了病灶[10]。另有研究指出，雙氣囊小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸疾病的診斷率相似[11]。與膠囊內(nèi)鏡相比較，雙氣囊小腸鏡具有可進(jìn)行鏡下活組織檢查或止血等操作的優(yōu)勢(shì)，但其為侵入性檢查，且對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)對(duì)于急性小腸出血的診斷價(jià)值較高，適用于活動(dòng)性出血(出血速率≥0.3 mL/min)患者[12]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性小腸大出血患者，可先行CTA檢查，如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可再行血管造影下栓塞治療；而對(duì)于出血速率更大甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大出血患者，首選血管造影。血管造影雖為侵入性檢查，但一旦發(fā)現(xiàn)犯罪病灶，即可進(jìn)行血管栓塞治療[12-13]。在各種止血手段效果欠佳的情況下，手術(shù)仍然是最終的治療方法。目前對(duì)于小腸憩室并發(fā)出血建議進(jìn)行手術(shù)切除[14]。

本例患者有非甾體類抗炎藥服用史，且存在胃腫瘤術(shù)后的解剖學(xué)改變，在首次發(fā)現(xiàn)黑便后，應(yīng)引起足夠的重視?；颊吒共坑跋駥W(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤等相關(guān)提示，而首次胃鏡檢查僅胃底見(jiàn)散在糜爛出血灶?；仡櫜∏檫M(jìn)展，提示首次胃鏡對(duì)患者的后續(xù)診治及搶救時(shí)間窗均有至關(guān)重要的影響。一般胃黏膜糜爛出血多為急性起病，患者有相應(yīng)的用藥史，誘發(fā)該病的可能性較大，但急性糜爛出血性胃炎胃鏡下表現(xiàn)為多發(fā)性的糜爛及淺潰瘍，典型的潰瘍呈壕溝狀。該患者的首次胃鏡僅胃底見(jiàn)散在糜爛灶，上覆黑色血痂，故在出現(xiàn)上消化道大出血癥狀、體征甚至胃腸減壓引流出暗紅色血液時(shí)，應(yīng)提高警惕并對(duì)胃鏡結(jié)果存疑，在血流動(dòng)力學(xué)尚且穩(wěn)定的情況下，及時(shí)進(jìn)行第2次胃鏡復(fù)查。本例患者在第2次胃鏡后已出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，故在緊急輸血及抗休克治療后才爭(zhēng)取到時(shí)間行進(jìn)一步檢查。由于在第2次胃鏡中經(jīng)反復(fù)沖洗觀察后，再次確定了出血灶并不在殘胃腔及常見(jiàn)的出血部位吻合口，且間斷觀察到有鮮血從輸出襻涌入殘胃腔，故判斷出血部位可能仍在胃鏡所能及的空腸上段。考慮到胃鏡可能會(huì)深入小腸腔，患者已不能耐受常規(guī)胃鏡操作，故于手術(shù)室進(jìn)行氣管插管全麻下胃鏡檢查，一方面減輕了患者的痛苦并提高了安全性，另一方面有利于醫(yī)師順利進(jìn)行內(nèi)鏡操作。此外，考慮到小腸的蠕動(dòng)節(jié)律較快，操作醫(yī)師在鏡頭前裝置透明帽，較好地暴露了視野，通過(guò)吸引及腸鏡操作技巧使得小腸管短縮，幸運(yùn)地在距鞍部30 cm處發(fā)現(xiàn)了憩室出血灶。由于憩室內(nèi)暴露的血管頭位置較深，操作醫(yī)師仍通過(guò)吸引將憩室拉近腸腔，最終止血夾順利夾閉。

綜上所述，雖然本例患者由于胃切除術(shù)后的特殊性而在胃鏡下完成了小腸憩室的止血術(shù)，但仍對(duì)操作技術(shù)具有較高的要求。本例患者的診治經(jīng)過(guò)提示，對(duì)于反復(fù)的消化道出血，在胃鏡及結(jié)腸鏡檢查呈陰性結(jié)果的情況下，應(yīng)考慮小腸出血的可能，及時(shí)采取相應(yīng)的診治手段明確診斷并止血。