韓暢 王寒 肖勇洪

【摘 要】 目的：通過薈萃分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：檢索PubMed、The Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、 中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）及萬方數(shù)字化期刊庫(kù)（WANFANG DATA）等數(shù)據(jù)庫(kù)，并篩選自數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020年8月的針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的RCT文獻(xiàn)，通過Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)偏倚，使用Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：共納入7篇相關(guān)RCT文獻(xiàn)，總樣本量為500例，試驗(yàn)組253例，對(duì)照組247例。分析結(jié)果顯示：針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的總有效率更高（OR=5.95，95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001），在降低血尿酸方面具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)（MD=53.09，95%CI=[-71.95，-35.19，12.57]P<0.00001）。結(jié)論：針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎比較純西藥治療有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，但仍需大樣本、更深層次的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;針刺聯(lián)合中藥;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Meta分析

【中圖分類號(hào)】R684.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）08-0051-04

Abstract：Objectives To systematically evaluate the clinical efficacy about acupuncture with traditional Chinese medicine of treating gouty arthritis.Methods Retrieve and screen literature with Databases such as PubMed， The Cochrane Library， CBM， CNKI， VIP and WANG FANG DATA by computer to find randomized controlled trials （RCT） of treating gouty arthritis with combined acupuncture and traditional Chinese medicine（since the establishment of the databases to December August 2020）.And using software RevMan 5.3 to assessed the risk of bias and analyzed the data.Results 7 RCT articles with 500 sample cases were included， including 253 experimental groups and 247 control groups.Meta-analysis showed that the acupuncture combined with herbs are more effective than western medicine（OR=5.95，95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001），and has certain clinical advantages on reduce UA（MD=53.09，95%CI=[-71.95，-35.19，12.57]P<0.00001）.Conclusion Acupuncture combined with traditional Chinese medicine have some advantages than western medicine alone on treating Gouty Arthritis，but it still needs amounts samples and deeper research to verify.

Key words：Gouty Arthritis; Acupuncture Combined with Traditional Chinese Medicine; Randomized Controlled Trial; Meta-analy

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis）是一類由于嘌呤代謝異常導(dǎo)致尿酸鹽沉積在人體各組織的疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處的紅腫、灼痛等炎癥反應(yīng)，影響患者日常生活，常伴發(fā)高脂血癥、糖尿病、高血壓等代謝性疾病[1]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀與人體尿酸水平直接相關(guān)[2]，導(dǎo)致高尿酸血癥的原因分別為尿酸生成異常增多和尿酸排泄異常減少[3]。

在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療中，中西醫(yī)均提倡低嘌呤飲食、多飲水、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重為基礎(chǔ)治療，在急性發(fā)作期，西醫(yī)常使用秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素以消炎鎮(zhèn)痛，緩解急性癥狀;降尿酸的治療中采取抑制尿酸生成與促進(jìn)尿酸排泄兩種方法，如非布司他、苯溴馬隆等藥物[4]，但運(yùn)用以上西藥治療痛風(fēng)有一定的胃腸道反應(yīng)、過敏風(fēng)險(xiǎn)和肝腎功能損傷[5]。痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇，治療上多運(yùn)用中藥、針灸從清熱利濕、健脾化痰、培補(bǔ)肝腎等方面著手[6]，具有有效率高、不良反應(yīng)低的特點(diǎn)，可以提高治療痛風(fēng)的療效。研究表明針灸可以改調(diào)節(jié)體內(nèi)異常神經(jīng)遞質(zhì)與炎性分泌物，從而達(dá)到消腫止痛的效果[7]。文章對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)進(jìn)行Mate分析，以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 不限發(fā)表形式及語(yǔ)言的評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（盲法不做要求）;研究對(duì)象符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷;研究對(duì)象不受年齡、性別、種族的限制;試驗(yàn)組干預(yù)為任何類型的針刺配合中藥療法，對(duì)照組為單純西藥治療;觀察指標(biāo)主要為總有效率（包括痊愈、顯效、有效），次要為指標(biāo)為血尿酸（UA）。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 非RCT類型文章;研究對(duì)象為未明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;試驗(yàn)組或?qū)φ战M為多種治療方法無法評(píng)判是否為針刺配合中藥、單純西藥起效;觀察指標(biāo)不合理;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)來源：經(jīng)過檢索 PubMed、The Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）及 萬方數(shù)字化期刊庫(kù)（WANFANG DATA ）等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索有關(guān)針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索日期從各數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020年8月。中文檢索詞：以“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“痛風(fēng)”為主題詞，運(yùn)用布爾邏輯搭配“針刺”“針灸”“中藥”“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”等關(guān)鍵詞。英文檢索詞：以“gout””gouty arthritis”為主題詞，運(yùn)用布爾邏輯及相應(yīng)截詞符號(hào)搭配“acupuncture”“traditional Chinese medicine””RCT””herb”等關(guān)鍵詞。檢索策略：由2人依據(jù)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立檢索以上數(shù)據(jù)庫(kù)，通過閱讀對(duì)所檢索出文獻(xiàn)進(jìn)行納入與排除。2名研究員分別將納入文獻(xiàn)的樣本量、干預(yù)方法、觀察指標(biāo)等進(jìn)行表格整理，檢索及整理工作完成后2人進(jìn)行表格比對(duì)，出現(xiàn)分歧時(shí)由第三方相關(guān)專家決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)所納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、盲法、偏倚等均采用Cochrane 推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別從納入分析文獻(xiàn)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)并制作表格，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究分析文獻(xiàn)均為RCT，觀察指標(biāo)為二分類數(shù)據(jù)（疾病治療有效率），采用比值比（odd rates，OR），95% 可信區(qū)間（CI）表示。對(duì)納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2≤ 50% 則采用固定效應(yīng)模型分析;I2>50% 時(shí)說明研究結(jié)果存在異質(zhì)性， 此時(shí)應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并通過敏感性分析以評(píng)估其可信度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索納入情況 2名研究員通過數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索文獻(xiàn)83篇，排除綜述類、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類、重復(fù)發(fā)表及非RCT文獻(xiàn)60篇;排除試驗(yàn)組或?qū)φ战M不符合研究設(shè)計(jì)（無法評(píng)判起效主要因素）文獻(xiàn)16篇，最終納入進(jìn)行Meta分析文獻(xiàn)7篇[8-14]。文獻(xiàn)篩選流程圖如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 最終納入Meta分析的7篇文獻(xiàn)均為符合試驗(yàn)設(shè)計(jì)，觀察結(jié)果為治療總有效率和血尿酸水平的RCT文獻(xiàn)，通過觀察納入文獻(xiàn)的樣本量、隨機(jī)方法、療程、盲法和是否有中途退出進(jìn)行文章質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià) 對(duì)納入分析的文獻(xiàn)均采用Cochrane推薦的“風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。在納入的7篇RCT文獻(xiàn)中，3篇[10-11，13]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，1篇[12]文獻(xiàn)采用就診日期奇偶性進(jìn)行隨機(jī)，其余3篇均提及隨機(jī)，但未闡述具體隨機(jī)方法。納入分析文獻(xiàn)的文獻(xiàn)均未提及盲法與分配隱藏，無脫落病例，無不良反應(yīng)描述。風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖如圖2所示。

3 Meta分析結(jié)果

納入研究的7篇治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的RCT文獻(xiàn)均以總有效率為主要結(jié)局指標(biāo)，共納入500例研究，其中以針刺聯(lián)合中藥為試驗(yàn)組的共253例，以單純西藥治療為對(duì)照組共247例。在總有效率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.94，表示兩組試驗(yàn)內(nèi)核一致，具有低異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。在Meta分析總有效率的森林圖（圖3）中，結(jié)果顯示（OR=5.95，95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001），即表明針刺聯(lián)合針灸（試驗(yàn)組）治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于西藥治療（對(duì)照組）。

納入研究的7篇RCT文獻(xiàn)均以觀察血尿酸水平為第二結(jié)局指標(biāo)， 在森林圖中（圖4）異質(zhì)性的檢驗(yàn)中（P<0.00001;I2=60%），提示在評(píng)價(jià)降低血尿酸濃度的療效中異質(zhì)性較大，需探討異質(zhì)性來源。但（MD=53.09，95%CI=[-71.95，-35.19，12.57]P<0.00001）仍表明在減低血尿酸濃度方面針刺聯(lián)合中藥優(yōu)于純西藥治療。

4 討論

國(guó)內(nèi)痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查目前尚不充分，在1%～3%范圍內(nèi)，且在全球范圍內(nèi)有升高趨勢(shì)[15]，西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性期與慢性期均存在一定的胃腸道或腎功能、心血管方面的不良反應(yīng)。中藥治療則具有整體調(diào)節(jié)、減少?gòu)?fù)發(fā)頻率、減輕毒副作用等優(yōu)點(diǎn)[16]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，陳虹屹等[17]得出結(jié)論，表明對(duì)高尿酸血癥的小白鼠進(jìn)行針刺治療可有效抑制尿酸生成。 結(jié)合本次Meta分析，可證實(shí)針刺聯(lián)合中藥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療上優(yōu)于西藥治療，給痛風(fēng)患者提供安全、有效的選擇。

在本次研究存中仍存在一些局限性：本研究?jī)H納入7篇RCT文獻(xiàn)，總樣本量?jī)H500例;在納入文獻(xiàn)中隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法方面不夠完善，在一定程度上影響風(fēng)險(xiǎn)偏倚;在尿酸指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)中提示異質(zhì)性較高，影響因素可能有患者年齡、性別、服用不同中藥、針刺不同穴位、療程長(zhǎng)短等方面，未做進(jìn)一步探究。本研究雖在一定程度上證實(shí)針刺聯(lián)合中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效性，但仍期待在今后循證醫(yī)學(xué)研究中納入更大樣本量、研究方法更完善、探究更細(xì)致的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

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（收稿日期：2020-10-15 編輯：程鵬飛）