楊銀華 施婉玲

【摘 要】 鄭則敏教授提出治療脈管病“痛須用蟲(chóng)藥”的觀點(diǎn)，認(rèn)為脈管病引起的疼痛主要是由于血瘀結(jié)于脈絡(luò)，而治瘀之法在于通，蟲(chóng)類藥多具有溫經(jīng)通絡(luò)、宣痹止痛、活血化瘀等功效，具有引經(jīng)作用，可使藥物直達(dá)病所，療效甚佳。同時(shí)，在臨床用藥上善用活血化瘀，注重顧護(hù)脾胃，輔以調(diào)理氣血。

【關(guān)鍵詞】 痛須用蟲(chóng)藥;鄭則敏;脈管病;臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）08-0081-03

中醫(yī)學(xué)稱周圍血管為“脈管”，故將周圍血管疾病統(tǒng)稱為“脈管病”，是指發(fā)生于心腦血管以外的血管疾病[1]，包括脈管炎、靜脈曲張、血栓性靜脈炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足等。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)病年齡多在20～40歲之間，占總發(fā)病人數(shù)的84%[2]，肢體疼痛是脈管病的常見(jiàn)癥狀，嚴(yán)重影響人們的工作、生活。

鄭則敏教授系福建省名老中醫(yī)，國(guó)家第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)外科臨床工作60余年，致力于脈管病的治療，在臨床上擅于運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療脈管病，積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，并提出“蟲(chóng)藥愈頑疾，痛須用蟲(chóng)藥”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[3]，對(duì)脈管病的臨床診治具有很大的引導(dǎo)作用?，F(xiàn)將鄭則敏教授“痛須用蟲(chóng)藥”的觀點(diǎn)淺析如下。

1 中西醫(yī)對(duì)脈管病的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)認(rèn)識(shí) 脈管病的致病原因繁雜，可分為內(nèi)因和外因兩大類，外因包括外感六淫、外傷和感受特殊毒邪等;內(nèi)因包括吸煙、勞倦正虛、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、房事過(guò)度等[4]。中醫(yī)認(rèn)為脈管病的主要病機(jī)是血脈瘀滯、經(jīng)絡(luò)阻塞?！端貑?wèn)·平人氣象論》謂“脈澀曰痹”，《素問(wèn)·痹論》曰：“痹在于脈則血凝而不流”，總結(jié)了血瘀與脈管病之間的關(guān)系，血瘀于內(nèi)，氣機(jī)不暢，脈管失養(yǎng)，故發(fā)為病?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脈管病雖然病因多端，常有諸如寒、濕、熱之有余，或氣血、陰陽(yáng)之不足，但都存在血瘀的共性。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”，這些觀點(diǎn)都指導(dǎo)著脈管病的治療關(guān)鍵就在于去瘀血、通經(jīng)絡(luò)。

1.2 西醫(yī)認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于脈管疾病的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病原因的研究尚不明確。目前普遍認(rèn)為周圍血管疾病的發(fā)病原因是多方面的，主要與年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙、糖尿病等疾病引起的周圍血管病變、手術(shù)、感染或炎癥、藥物、特定的體位（如制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床或站立）、DIC引起的血液成分改變以及周圍血管自身原因有關(guān)[5]。其中血管阻塞既是各種類型血管病變病理的結(jié)果，又是造成嚴(yán)重缺血、瘀血和壞死的原因。西醫(yī)常用抗凝、溶栓、祛聚、擴(kuò)血管等藥物治療，介入和手術(shù)治療也廣泛運(yùn)用于臨床。

2 “痛須用蟲(chóng)藥”的理論基礎(chǔ)

2.1 蟲(chóng)藥猛烈，可愈頑疾 “蟲(chóng)”在古時(shí)指含人在內(nèi)的所有動(dòng)物的總稱，東漢時(shí)期的《大戴禮》就指出：“禽為羽蟲(chóng)，獸為毛蟲(chóng)，龜為甲蟲(chóng)，魚(yú)為鱗蟲(chóng)，人為倮蟲(chóng)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[6]認(rèn)為蟲(chóng)藥是動(dòng)物類藥的別稱，是指藥用動(dòng)物的干燥全體、局部、生理病理產(chǎn)物及其提取物或加工品。中醫(yī)學(xué)對(duì)蟲(chóng)類藥的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，宋代《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)·癰疽五發(fā)》中就記載：“癰疽之疾，如山源之水……猛烈之疾，以猛烈之藥，此所謂以毒攻毒也”。清代《唐容川醫(yī)學(xué)全書(shū)·本草問(wèn)答》曰：“動(dòng)物之攻尤甚于植物 ”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“久痛必入絡(luò)， 氣血不行”“積傷入絡(luò)， 氣血皆瘀， 則流行失司， 所謂痛則不通也”“久則邪正混處其間， 草木不能見(jiàn)效， 當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐”。鄭則敏教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為久痛久病入絡(luò)入血，易致瘀，活血化瘀雖非蟲(chóng)類藥獨(dú)有，但效果更佳，緣蟲(chóng)類迅速飛走，可使血無(wú)凝著，且為破血逐瘀之猛劑，可達(dá)活血通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀宣痹止痛之效。

2.2 血脈瘀滯，不通則痛;因虛致瘀，不榮則痛 鄭則敏教授認(rèn)為脈管病的發(fā)生無(wú)非外因與內(nèi)因所致。一則外感諸邪，營(yíng)氣受阻，壅遏脈道，氣血凝滯，經(jīng)脈失宣，脈絡(luò)不通;二則寒邪傷人，凝滯經(jīng)脈，痹阻氣血;三則脾腎陽(yáng)虛，氣血不達(dá)四末，筋脈失煦;四則正氣不足，氣虛血行無(wú)力致瘀，瘀而不通則痛;五則病久則虛，久病入絡(luò)，脈絡(luò)失養(yǎng)亦見(jiàn)瘀。故歸納脈管病的起病為風(fēng)寒暑濕燥火為標(biāo)，正氣不足，脾腎虛弱為本，總以血瘀阻絡(luò)為病機(jī)，故肢體疼痛是其常見(jiàn)的癥狀，痛因緣于瘀，而治瘀之法在于通[7]，主張治療應(yīng)當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)、通利血脈。蟲(chóng)類藥多具有溫經(jīng)通絡(luò)、宣痹止痛、活血祛瘀等功效，且具有引經(jīng)作用，可使藥物直達(dá)病所，對(duì)于“不通”所引起的痛證，臨床上多選用全蝎、蜈蚣、穿山甲、僵蠶、蘄蛇等，往往痛則自止。

脈管病好發(fā)于四肢末端，尤以下肢多見(jiàn)，四肢為諸陽(yáng)之末，得陽(yáng)氣而溫，然病程遷延，腎陽(yáng)既虛，陽(yáng)氣難達(dá)于四肢，脾腎陽(yáng)虛，脈絡(luò)瘀阻，“不榮則痛”。《素問(wèn)·舉痛論》也提出“血虛則痛”，故脈管病患者常見(jiàn)的肢體麻木酸痛等癥，多因氣血衰少，四肢不得榮養(yǎng)而生疼痛，在補(bǔ)益氣血的同時(shí)可加用烏梢蛇、地龍等藥搜風(fēng)剔絡(luò)，可取得較好的療效。

3 “痛須用蟲(chóng)藥”的原則

3.1 強(qiáng)調(diào)中病即止，顧護(hù)脾胃 鄭則敏教授強(qiáng)調(diào)使用蟲(chóng)類藥要注意中病即止，不可辛燥傷陰及中毒，尤為重視脾胃，十分認(rèn)可明代陳實(shí)功在《外科正宗·癰疽治法總論第二》中說(shuō)到的“外科尤以調(diào)理脾胃為要”。蟲(chóng)類藥作用峻烈，多有耗氣動(dòng)血之弊，有小毒，更容易損傷人體脾胃，故在臨床上不宜久用，或用量過(guò)大，更要注意藥物配伍，以降低其毒性或加強(qiáng)協(xié)同作用，引導(dǎo)藥性直達(dá)病所，使效捷而不猛悍[8]。鄭則敏教授常根據(jù)患者的病情辨病辨證，因蟲(chóng)類藥性多為甘溫或辛平，在臨床運(yùn)用時(shí)，認(rèn)為宜酌情配伍涼血活血類藥物，如微寒之丹參、赤芍、牡丹皮等糾正其燥傷營(yíng)血之性以顧護(hù)脾胃，劑量多為9～15g，以免太過(guò)寒凝致瘀。

3.2 善用活血化瘀，補(bǔ)益氣血 鄭則敏教授認(rèn)為人體的氣血經(jīng)脈應(yīng)該“流行不止，環(huán)周不休”，氣為血帥，氣行則血行，而氣血瘀阻又是導(dǎo)致多種病癥產(chǎn)生的重要原因。蟲(chóng)類藥不僅具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、消堅(jiān)散結(jié)等作用，且為血肉有情之品，可補(bǔ)人體氣、血、陰、陽(yáng)之虛。脈管病患者病程較長(zhǎng)，久病氣血不足，瘀血內(nèi)生，蟲(chóng)類藥結(jié)合補(bǔ)氣養(yǎng)血等治則，常能取得事半功倍之效。陳實(shí)功也指出：“氣血者，人之所原稟，老者尚或有余，少者亦有不足，人之命脈，全賴于此”。故臨證時(shí)常酌情選用黨參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益人體正氣，推動(dòng)血液運(yùn)行，使邪去而不傷正。

4 案例舉隅

患者女，78歲，2018年12月21日初診。糖尿病病史10余年，左下肢疼痛半年余，自訴左下肢疼痛難忍，伴間歇性跛行，四肢倦怠無(wú)力，偶有腰部酸脹感，寐可，納一般，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，脈象細(xì)澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，血栓閉塞性脈管炎;中醫(yī)診斷：脫疽（血瘀阻絡(luò)證）。鄭則敏教授認(rèn)為本病例屬虛實(shí)夾雜，實(shí)以血脈瘀阻，虛以脾腎不足，故治療處方如下：黃芪 15g，山萸肉15g，天花粉10g，知母10g，丹參 6g，赤芍12g，茯苓30g，藿香5g，牛膝10g，莪術(shù)10g，三棱10g，蜂房 6g，全蝎5g。共3劑，水煎服，日1劑，分2次服。囑患者慎起居，適寒溫，節(jié)飲食，調(diào)情志，注意足部護(hù)理。

二診（2018年12月24日）：患者自訴左下肢疼痛較前改善，時(shí)有手腳麻木感，頭暈，舌脈同前。方藥：于前方中去蜂房、全蝎改為蜈蚣1頭，烏梢蛇9g，黃芪加至20g。共4劑， 水煎服，日1劑，分2次服。

三診（2018年12月28日）：患者訴手腳麻木癥狀緩解，余基本同前，守上方5劑， 水煎服，日1劑，分2次服。調(diào)治3個(gè)月，患者訴無(wú)下肢疼痛、麻木等癥狀。半年后隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本病緣患者年事已高，病程日久，正氣不足，脾腎虛弱而致血瘀阻絡(luò)，故本案之脫疽，總以血脈瘀滯、脾腎不足為病機(jī)，以活血化瘀、補(bǔ)益脾腎為治法，方中以黃芪健脾益氣、山萸肉補(bǔ)益腎陽(yáng)，兩藥共用以補(bǔ)益脾腎;知母、天花粉滋陰清熱瀉火;藿香芳香化濕、茯苓淡滲健脾，以顧護(hù)脾胃;丹參、赤芍涼血活血，化瘀通絡(luò)止痛;三棱為血中之氣藥，破血而又行氣止痛，配伍性剛氣峻之莪術(shù)以增強(qiáng)破血作用;蜂房、全蝎通絡(luò)止痛，牛膝引藥下行，臨床效果頗佳，久病者配以益氣活血之品，意就在于取其扶正達(dá)邪之效。

5 小結(jié)

脈管病的基本病機(jī)為血脈瘀滯，疼痛是血瘀的主要臨床證候，血行阻滯，郁而作痛，不通則痛;因虛致瘀，久病入絡(luò)，不榮則痛。血瘀貫穿脈管病的整個(gè)過(guò)程，蟲(chóng)類藥活血化瘀通絡(luò)之力頗強(qiáng)，且血肉有情，可補(bǔ)人體氣血，故脈管病治療過(guò)程中應(yīng)善用蟲(chóng)類藥，活用活血化瘀，并臨床隨證加減，使脈絡(luò)通暢，通則不痛，氣血得養(yǎng)，榮則不痛，則痛去病安。

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（收稿日期：2020-10-10 編輯：陶希睿）