陳亮，蔡梁婧，張振芳，莫菲菲，田廣杰，王子恢，王永蘭△，吳陳炫

近年來，隨著微創(chuàng)牙科理念的發(fā)展，開展牙髓微創(chuàng)生物治療，保存牙髓活力，延緩或避免根管治療，提高患牙的遠期存留率，是牙髓治療的發(fā)展趨勢。恒磨牙常因其數(shù)目、解剖形態(tài)的異常等原因致使根管治療無法進行或根管治療失?。?］。對因齲露髓的恒磨牙，在去除感染因素與控制炎癥反應(yīng)后，受損牙髓有可能會實現(xiàn)自我修復(fù)。如果能避免根管治療，就可以規(guī)避根管治療帶來的相關(guān)并發(fā)癥，保存牙髓組織的生理功能，極大程度地恢復(fù)牙齒的生物力學(xué)。目前，臨床上對于無法完成根管治療的齲源性露髓恒磨牙常選擇拔牙治療。有研究發(fā)現(xiàn)齲源性露髓恒牙選擇活髓保存治療亦可取得良好的治療效果［2-3］。本文旨在觀察活髓保存治療用于無法完成根管治療的齲源性露髓恒磨牙的臨床效果，以期為此類患牙提供更多的治療選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月—2018年3月在天津市濱海新區(qū)塘沽口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的齲源性露髓恒磨牙患者30例，男14例，女16例，年齡19～45歲。納入標準：（1）患者不愿接受根管治療。（2）患牙根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜，無法完成根管治療，如牛牙癥、根管重度彎曲、根管鈣化（圖1）。排除標準：開髓后無出血或在冠髓切除后5 min內(nèi)無法止血的患牙。本項研究通過天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批準號：TMUSHhMEC2017041），所有患者均簽署知情同意書，告知治療方案和可能預(yù)后。

Fig.1 Cases with complex anatomy of root canal system圖1 根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜病例

1.2 材料與器械 iRoot BP Plus生物陶瓷材料（Innovative BioCeramix Inc.，加拿大）；SE Bond復(fù)合樹脂粘接劑（可樂麗，韓國）；Z350光固化復(fù)合樹脂（3M，美國）；牙科顯微鏡（Leica，德國）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 收集患者的基本資料，如有無自發(fā)痛、夜間痛、咬合痛等主觀癥狀，以及客觀檢查結(jié)果，如患牙的探診、叩診、松動度及牙周情況，檢查患牙齲壞程度并進行牙髓溫度測試（冷、熱診）與牙髓電活力測試，拍攝術(shù)前X線根尖片（平行投照）。

1.3.2 手術(shù)處理 12例患者選擇部分牙髓切斷術(shù)。4%阿替卡因局部麻醉后，放置橡皮障，顯微鏡下去凈洞壁腐質(zhì)至近髓處，再次更換無菌器械去腐。露髓后，若出血鮮紅且穿髓孔較小（直徑≤0.5 mm），用預(yù)冷生理鹽水棉球輕敷可在5 min內(nèi)止血，則行部分牙髓切斷術(shù)。使用無菌銳利挖匙擴大穿髓孔并將表層牙髓和感染牙本質(zhì)去除1～2 mm，無菌生理鹽水沖洗，去除組織碎屑，無菌棉球干燥，露髓孔處放置iRoot BP Plus，覆蓋范圍大于露髓孔直徑2 mm，厚度＞1.5 mm，玻璃離子水門?。℅IC）覆蓋iRoot BP Plus，SE Bond+Z350光固化復(fù)合樹脂充填，調(diào) ，拋光。拍攝術(shù)后X線片。常規(guī)醫(yī)囑，定期復(fù)查。手術(shù)過程見圖2。

Fig.2 Procedures of partial pulpotomy圖2 部分牙髓切斷術(shù)操作過程

18例患者選擇冠髓切斷術(shù)。露髓后，若出血鮮紅且穿髓孔較大（直徑＞0.5 mm），或使用生理鹽水棉球輕敷5 min無法止血的患牙，則行冠髓切斷術(shù)。揭髓頂，充分暴露髓腔，更換新的無菌銳利挖匙去除冠髓至根管口水平，斷面整齊，用3%NaClO棉球消毒輕敷止血，5 min內(nèi)止血，生理鹽水沖洗。去除組織碎屑，無菌棉球干燥，放置iRoot BP Plus，厚度約3 mm，GIC覆蓋iRoot BP Plus，SE Bond+Z350光固化復(fù)合樹脂充填，調(diào)牙合，拋光，拍攝術(shù)后X線片。手術(shù)過程見圖3。

1.3.3 療效評定 術(shù)后2周，3、6、12、24、36個月定期復(fù)診，從臨床與影像檢查2個方面進行評估。臨床方面包括主觀癥狀（有無敏感、自發(fā)痛、夜間痛、咬合痛等）及客觀檢查（有無牙周袋、竇道，牙及根尖周組織對溫度測試、電活力測試、叩診的反應(yīng)等），影像檢查主要通過X線根尖片觀察根管內(nèi)是否彌漫性鈣化、根尖周是否低密度影等。當臨床無癥狀及影像檢查顯示牙根及根尖周正常時，即為成功［4］。

2 結(jié)果

30例患者中成功26例，失敗4例，其中部分牙髓切斷術(shù)組失敗1例，冠髓切斷術(shù)組失敗3例。部分牙髓切斷術(shù)組與冠髓切斷組分別有1例患牙術(shù)后對冷刺激敏感，分別于術(shù)后2周與1個月發(fā)展為急性牙髓炎，選擇抗炎止痛后拔除。冠髓切斷組2例患者無任何自覺癥狀，但1年復(fù)查時發(fā)現(xiàn)頰側(cè)竇道，牙髓電活力測試提示為死髓，選擇拔除。X線根尖片：1年復(fù)查時發(fā)現(xiàn)2例患牙出現(xiàn)根尖周低密度影，10例患牙蓋髓劑下方可見修復(fù)性牙本質(zhì)形成，根管影像依然清晰，未見彌漫性鈣化與根管變窄。見圖4。

3 討論

恒磨牙常因其解剖形態(tài)的異常，在根管治療過程中易出現(xiàn)根管遺漏、臺階、穿孔、器械分離等情況，從而造成根管治療失?。?］。此外，有些患者對根管治療存在恐懼心理不愿接受根管治療。牙髓組織病理學(xué)及牙髓生物學(xué)的研究揭示，牙髓炎癥的臨床診斷與組織病理學(xué)表現(xiàn)存在不一致性［5-6］。對因齲露髓的恒磨牙，在去除感染因素與控制炎癥反應(yīng)后，受損牙髓有可能會實現(xiàn)自我修復(fù)。因此，對于臨床中因根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜無法順利完成根管治療的患牙或不愿接受根管治療的患者，可以采用活髓保存治療。

Fig.3 Procedures of pulpotomy圖3 冠髓切斷術(shù)操作過程

Fig.4 Radiographic changes of root canal after partial pulpotomy and pulpotomy圖4 部分牙髓切斷術(shù)和冠髓切斷術(shù)后患牙根管影像改變

蓋髓材料在活髓保存治療中至關(guān)重要。新型納米生物陶瓷材料iRoot BP Plus主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣等，具有良好的生物相容性、抗菌性、流動性和親水性［7］。與三氧化礦物凝聚體（MTA）相比，iRoot BP Plus具有更強的形成羥磷灰石的能力，能夠更早地形成修復(fù)性牙本質(zhì)，促進人牙髓細胞生物礦化、誘導(dǎo)成牙本質(zhì)與成骨分化潛能、促進牙髓細胞早期增殖［8］。此外，iRoot BP Plus還能促進牙髓細胞的遷移，參與牙髓損傷的修復(fù)過程［9］。iRoot BP Plus的固化反應(yīng)需要水的參與，口腔內(nèi)的濕潤環(huán)境不會影響材料的固化，在固化過程中材料體積不發(fā)生收縮，且不會隨著時間的推移而溶解［10］。黃偉曼等［11］認為iRoot BP Plus較MTA具有操作次數(shù)少且簡便、不使牙齒變色等優(yōu)點，是臨床上首選的蓋髓劑，已被廣泛應(yīng)用于臨床活髓保存治療。

本文中所有活髓保存治療病例在臨床操作中均使用橡皮障隔濕。同時，術(shù)者將“無菌”觀念貫穿于整個治療操作過程。切髓時用銳利的器械，以避免對剩余牙髓造成積壓損傷或防止造成粗大牙髓根尖部的離斷。切髓后消毒止血，徹底沖洗去除殘留組織與牙本質(zhì)碎屑，以保證蓋髓材料與牙髓組織直接緊密接觸，不留空腔，避免微滲漏造成再感染。

本文中4例失敗病例，分析其原因可能是在病例篩選時，主要關(guān)注患牙露髓后牙髓的出血狀態(tài)、持續(xù)時間及止血能力等因素，而忽視了磨牙為多根牙，不同牙根有各自的牙髓狀態(tài)。因此，活髓保存治療中應(yīng)使用牙科顯微鏡，利用其放大與照明作用可以保證在治療過程中操作的精確性［12］；同時也有利于觀察牙髓特別是多根牙牙髓的實際狀態(tài)，進而評估切髓斷面牙髓質(zhì)地是否堅韌、牙髓是否壞死等，從而提高活髓保存治療的成功率。

本文為臨床中因患牙根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜或患者不愿接受根管治療從而無法完成根管治療的齲源性露髓恒磨牙提供了一個新的簡單可行的方法。由于納入病例觀察時間較短，新型納米生物陶瓷材料臨床應(yīng)用時間亦不長，其遠期療效還有待進一步的研究。