王 燁，王小云，張小戈，張 坤，李飛宇，劉正穩(wěn)

(1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，陜西西安 710061；2. 西安市第八醫(yī)院特管病區(qū)，陜西西安 710061)

截至2019年底，全國現(xiàn)有吸毒人員214.8萬名，其中濫用海洛因88.9萬名，占37.5%[1]。海洛因依賴者尤其是靜脈注射者(injected drug users, IDUs)的結(jié)核感染率高于非吸毒人群，在男性、高年齡、長期吸毒人群中尤為明顯[2]。同時，這類人群也是感染丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)的高危人群，HCV感染率達(dá)60%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群[3]。吸毒人群肺結(jié)核合并HCV感染，可能將進(jìn)一步導(dǎo)致抗結(jié)核治療及抗丙肝病毒治療過程復(fù)雜而不規(guī)范。本研究分析了西安市第八醫(yī)院感染肺結(jié)核的海洛因依賴人群合并HCV感染情況及其危險因素，為制定HCV及結(jié)核病有效防控策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2016年6月-2018年6月西安市第八醫(yī)院特管病區(qū)的海洛因依賴肺結(jié)核感染者資料，共納入219例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住特管病區(qū)的海洛因依賴人群按照《傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》和新修訂的結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS2888-2017)[4]診斷的結(jié)核確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。

1.2 患者資料的收集收集患者的一般人口社會學(xué)特征(年齡、婚姻狀況)、注射吸毒史、輸血史。

1.3 實驗室檢測人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)抗體初篩采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)，初篩陽性者用蛋白免疫印跡法(Western blotting)檢測GAG/POL/ENV基因編碼的蛋白進(jìn)行確證；ELISA 法檢測HCV抗體、HBsAg。所有檢測均嚴(yán)格按照操作手冊和試劑盒說明書進(jìn)行(抗體檢測試劑盒由珠海麗珠、北京萬泰、上?？迫A生物公司生產(chǎn)) 。

1.4 分析合并HCV感染的因素使用雙份數(shù)據(jù)錄入并進(jìn)行比較建立數(shù)據(jù)庫，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。對于觀察對象的人口學(xué)特征、吸毒史、血清學(xué)檢測指標(biāo)等，采用描述性統(tǒng)計分析方法，計算百分比、構(gòu)成比、陽性率等。

分別對合并HCV感染的影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析，明確合并HCV感染的獨立危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 社會人口學(xué)及行為學(xué)特征219例海洛因依賴肺結(jié)核感染者中，年齡在20～67歲之間，平均為(47.34±7.87)歲。未婚67例(30.6%)，已婚77例(35.2%)，離異及喪偶75例(34.2%)。吸毒時間平均為(16.75±9.85)年，曾注射過毒品127例(58.0%)。

2.2 合并HCV、HCV/HIV、HCV/HBV感染情況本組海洛因依賴肺結(jié)核感染者中，HCV抗體陽性156例，合并HCV感染率71.2%；合并HBV感染24例(10.9%)，合并HIV感染13例(5.9%)，且有2例(0.9%)合并3種病毒感染。HCV感染率明顯高于合并HBV及HIV感染率，其中HCV/HBV感染率6.85%，HCV/HIV感染率4.57%，HCV/HBV感染率高于HCV/HIV感染率(表1)。隨著年齡增加，合并HCV感染率增高，HCV感染率在40～50歲年齡段最高。HCV/HBV、HCV/HIV感染率也在40～50歲年齡段最高(表2)。

表1 海洛因依賴人群合并肺結(jié)核者的HCV/HIV/HBV及HCV并HBV、HIV感染情況

表2 海洛因依賴人群合并肺結(jié)核者的不同年齡組HCV及HCV并HIV、HBV感染情況

2.3 海洛因依賴人群合并肺結(jié)核者中合并HCV感染因素的分析

2.3.1不同年齡組的HCV感染狀況 3個年齡段組間的感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但大于40歲者合并HCV陽性率偏高，合并感染HCV的風(fēng)險約是小于40歲者的2.3倍(表3)。

2.3.2不同婚姻狀況與HCV感染的關(guān)系 不同的婚姻狀況組間的HCV感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.344，P=0.067)，但無固定伴侶者感染率較有固定伴侶者高(表3)。

2.3.3輸血對HCV感染的影響 有無輸血史的組間感染率無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

2.3.4吸毒方式與HCV感染的關(guān)系 調(diào)查的219名海洛因依賴肺結(jié)核感染者中，有注射吸毒史者的HCV感染率高達(dá)92.9%，明顯高于單純口吸或燙吸，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=69.346，P<0.001；OR=18.632，95%CI：8.146～41.284，表3)。

2.3.5吸毒時間與HCV感染的關(guān)系 隨著海洛因依賴時間增加，HCV感染率升高(OR=1.428，95%CI：1.086～1.876)。海洛因依賴時間大于10年組合并HCV感染風(fēng)險明顯高于小于10年組(表3)。提示吸毒時間長短也是影響HCV感染的危險因素之一。

2.3.6合并HBV、HIV感染與HCV感染的關(guān)系 HCV陽性海洛因依賴肺結(jié)核感染者中HBV感染人數(shù)與HCV陰性組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組合并HBV感染率占比基本一致；但HCV陽性組中合并HIV感染人數(shù)明顯高于HCV陰性組，雖然組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但HCV合并HIV感染者在本組HIV感染者中占比達(dá)92.3%(表3)。

表3 219例海洛因依賴者合并肺結(jié)核者的各種因素與HCV感染的關(guān)系

2.4 合并HCV感染的多因素Logistic回歸分析以HCV感染情況為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析中P<0.05及可能關(guān)聯(lián)的3個變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。按照納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)β=0.1，進(jìn)入模型的因素有年齡、吸毒時間、婚姻狀況，因靜脈注射者92.9%會感染HCV，故不納入多因素分析。結(jié)果顯示，吸毒時間為HCV感染的獨立危險因素(表4)。

表4 合并HCV感染的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

結(jié)核是重要的全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。同時，由于 HCV感染具有隱匿性，多數(shù)感染者并不知曉已感染HCV，因此，全球的慢性HCV確切發(fā)病率尚不清楚[5]。由于經(jīng)濟(jì)狀況、聚集及居住環(huán)境等原因，吸毒人群是肺結(jié)核及HCV、HIV感染高危人群[6]，HCV、HIV感染者大多合并結(jié)核感染，但基本上沒有得到及時有效的治療[7]。對一般人群中結(jié)核合并HCV感染情況的相關(guān)研究較多，并有薈萃分析提示結(jié)核患者HCV感染率高于一般人群[8]，但尚未見有關(guān)吸毒人群中結(jié)核合并HCV感染情況的相關(guān)研究。吸毒人群中結(jié)核、HCV感染率逐年升高，靜脈注射已成為新發(fā)HCV感染的主要傳播方式[9]，因此，迫切需要探究吸毒人群中結(jié)核合并HCV感染情況，為防控提供充足的依據(jù)。

本研究分析了感染肺結(jié)核的海洛因依賴人群合并HCV的感染情況及危險因素，對2016年6月-2018年6月西安市第八醫(yī)院特管病區(qū)收治感染肺結(jié)核的海洛因依賴者合并HCV感染情況進(jìn)行分析，初步探討了該人群的HCV感染的影響因素。我國一般人群HCV抗體陽性率為0.60%(0.40%～0.79%)，吸毒人群的HCV抗體陽性率為48.67%(45.44%～51.89%)[10]。本研究的219例感染肺結(jié)核的海洛因依賴人群合并HCV感染率高達(dá)71.2%，明顯高于無結(jié)核感染者HCV感染率，也明顯高于文獻(xiàn)報道的一般人群結(jié)核合并HCV感染率(7%)[7]，同時也高于2015年西安市吸毒人群艾滋病哨點監(jiān)測HCV感染情況的調(diào)查結(jié)果(50.8%)[11]，這說明海洛因依賴感染肺結(jié)核感染者合并HCV感染率高于一般人群結(jié)核患者合并HCV的感染率，也高于無結(jié)核感染者合并HCV的感染率?？梢?，海洛因依賴肺結(jié)核感染者合并感染HCV的可能性較一般人群、無肺結(jié)核感染的吸毒人群高。

比較HCV陽性組和陰性組的社會人口學(xué)特征和行為學(xué)特征并進(jìn)行多因素分析后，發(fā)現(xiàn)毒品攝入方式(OR=18.632，95%CI：8.146～41.284)、毒品依賴年限因素(OR=1.428，95%CI：1.086～1.876)是合并HCV感染的危險因素，這與無結(jié)核感染的吸毒人群HCV感染風(fēng)險因素的研究結(jié)果一致[11-13]。本研究IDUs的HCV感染率為92.9%，遠(yuǎn)高于全國注射吸毒人群中HCV總體感染率(67.10%)[14]，高于2015年西安市調(diào)查的一般吸毒人群靜脈注射途徑的HCV感染人數(shù)(88.3%)[11]，表明西安市IDUs中肺結(jié)核感染者發(fā)生合并HCV感染率高于無結(jié)核感染者；雖然本研究組間未見統(tǒng)計學(xué)差異，但是結(jié)果顯示海洛因依賴肺結(jié)核感染者合并HCV感染率在大于40歲年齡層人群中更高，這與朱敦彥等[12]調(diào)查的江蘇省某戒毒所戒毒人員HCV感染情況一致?？梢?，海洛因依賴肺結(jié)核感染者合并HCV感染的危險因素與無結(jié)核感染的吸毒人群基本一致，但是肺結(jié)核感染者IDUs中合并HCV感染率明顯偏高，這可能是吸毒人群感染肺結(jié)核、HCV的重要風(fēng)險因素均為靜脈注射[11]，導(dǎo)致該人群合并感染風(fēng)險增加。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)海洛因依賴肺結(jié)核感染者合并HCV感染率遠(yuǎn)高于合并HBV(10.9%)、HIV(4.5%)感染率，這與我國其他地區(qū)相關(guān)研究一致[15]，也與其他國家相關(guān)研究結(jié)果一致[6]；而合并HBV感染率高于合并HIV感染率的結(jié)果卻與其他國家研究者的結(jié)果相反[15]，同時還發(fā)現(xiàn)海洛因依賴肺結(jié)核感染者中，HCV抗體陽性組HBV感染率及HCV抗體陰性組HBV感染率并無差異，這可能與我國為HBV高流行國家有關(guān)。本研究中海洛因依賴肺結(jié)核感染者合并HIV感染率高于2010年西安市吸毒人群HIV感染率，低于中國西南地區(qū)及2012年全國薈萃分析吸毒人群HIV感染率(6%)[14-15]。但是海洛因依賴肺結(jié)核感染者HIV/HCV感染在HIV感染人群中占比達(dá)92.3%，高于無肺結(jié)核感染吸毒人群HIV感染者中HIV/HCV感染率(82.4%)[16]，以上均提示肺結(jié)核、HIV感染的吸毒人群較一般吸毒人群合并HCV感染可能性高。肺結(jié)核、HIV、HCV合并感染會導(dǎo)致疾病進(jìn)展迅速和高病死率，需要對肺結(jié)核/HCV/HIV合并感染引起警惕并進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)感染肺結(jié)核的海洛因依賴人群，尤其是IDUs中，合并HCV感染率極高，靜脈注射及海洛因吸食時間是重要的危險因素。合并HCV感染會增加抗結(jié)核治療發(fā)生肝損傷的概率[17]，導(dǎo)致抗結(jié)核治療不規(guī)范，而丙型病毒性肝炎的抗病毒治療藥品價格昂貴，目前吸毒人員接受抗結(jié)核、抗HCV治療比較有限。同時單一的健康宣教雖然可促進(jìn)該類人群了解相關(guān)知識，但仍不能完全停止導(dǎo)致疾病傳播的行為[18]。因此，需要實施更多有效的措施，比如美沙酮維持治療門診及其延伸服藥點服務(wù)、使吸毒人員針具交換，并且形成網(wǎng)絡(luò)化管理，才能真正有利于控制結(jié)核、HCV的傳播。