王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，44歲。反酸燒心1年余，再發(fā)1周?；颊?年前因反酸燒心在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胃鏡提示反流性食管炎，予以藥物治療后好轉(zhuǎn)。1周前再次出現(xiàn)反酸燒心癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡，提示反流性食管炎，胃體隆起，間質(zhì)瘤可能，病程中，患者飲食睡眠一般，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。體檢：體溫37.0℃、脈搏74次/分、呼吸18次/分、血壓113/76 mmHg，神清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。心律齊，雙肺未及明顯干濕性啰音。腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。

2 影像檢查所見(jiàn)

CT平掃示胃小彎側(cè)見(jiàn)一卵圓形軟組織腫塊影，密度均勻，長(zhǎng)徑約2.3 cm，矢狀位、冠狀位重組示病灶位于黏膜下、其長(zhǎng)軸與胃壁平行，CT值約 45 HU；三期增強(qiáng)掃描，病灶呈輕到中度均勻性持續(xù)強(qiáng)化，測(cè)其CT值動(dòng)脈期72 HU、門(mén)脈期74 HU、靜脈期76 HU。見(jiàn)圖1～6。

圖1 CT平掃

圖2 CT平掃矢狀位

圖3 CT平掃冠狀位

圖4 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期

圖5 CT增強(qiáng)門(mén)靜脈期

圖6 CT增強(qiáng)靜脈期

3 病理結(jié)果

內(nèi)鏡下見(jiàn)胃體小彎側(cè)可見(jiàn)一黏膜下隆起型病灶，大小約3.5 cm×2.2 cm×1.2 cm。病理檢查：黏膜下層及固有肌層內(nèi)見(jiàn)胰腺腺泡、導(dǎo)管、胰島。病理診斷：異位胰腺。

4 討論

異位胰腺，又稱迷走胰腺、副胰腺，是指生長(zhǎng)在正常胰腺解剖部位以外的孤立性胰腺組織，與正常胰腺之間無(wú)解剖及血管關(guān)系，然而它可以含有正常胰腺成分，如胰腺腺泡、導(dǎo)管、胰島細(xì)胞等，是一種少見(jiàn)的先天性變異。目前認(rèn)為該病的發(fā)生與胚胎時(shí)期內(nèi)胚層腸管旋轉(zhuǎn)發(fā)生變異有關(guān)，異位胰腺好發(fā)于胃腸道，以胃、十二指腸最常見(jiàn)，胃異位胰腺常發(fā)生在胃竇部黏膜下，如果不伴有出血、梗阻等臨床癥狀，異位胰腺可以保守治療并隨診觀察，無(wú)需手術(shù)治療，但常被誤診為間質(zhì)瘤等其他黏膜下腫瘤，而導(dǎo)致不必要的手術(shù)治療。

臨床表現(xiàn)：胃異位胰腺可發(fā)生于任何年齡，30～60歲多見(jiàn)，男女發(fā)病無(wú)明顯差異，臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，大多無(wú)臨床癥狀，因體檢或偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)腹部不適，表現(xiàn)腹痛、反酸、胃腸道出血、梗阻等非特異性癥狀。本例患者，男性，66歲，因反復(fù)反酸，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

CT表現(xiàn)：①好發(fā)部位，胃部異位胰腺常發(fā)生于胃竇部，尤其好發(fā)于距離幽門(mén)管6 cm以內(nèi)的部位。陳偉報(bào)道15例胃部異位胰腺中，12例發(fā)生胃竇部，本病例位于胃體小彎側(cè)。②大小形態(tài)，胃異位胰腺多呈卵圓形或不規(guī)則形，長(zhǎng)徑一般<4 cm，邊緣常模糊，異位胰腺表面覆蓋的黏膜顯示清晰、連續(xù)，部分病灶黏膜面可見(jiàn)臍樣凹陷，即“臍凹征”或“導(dǎo)管征”。③腫瘤的生長(zhǎng)方式，胃部異位胰腺多數(shù)表現(xiàn)為胃黏膜下軟組織腫塊，可向腔內(nèi)生長(zhǎng)，也可同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，無(wú)一定的特異性，但病灶的長(zhǎng)徑大多與胃壁平行，具有一定的特征性，對(duì)該病的診斷具有一定的參考價(jià)值。④密度，因病灶組織成分不同，CT表現(xiàn)有差異，以腺泡為主的異位胰腺大多呈等密度，且密度均勻，而以導(dǎo)管成分為主，病灶密度常不均勻，一般病灶內(nèi)出血、壞死及鈣化少見(jiàn)。⑤增強(qiáng)掃描，其強(qiáng)化程度因異位胰腺的組成成分不同而差異較大，強(qiáng)化方式為相對(duì)均勻性強(qiáng)化，病灶以胰腺腺泡組織為主者，呈明顯強(qiáng)化；而以胰腺導(dǎo)管及增生的平滑肌為主者，則強(qiáng)化不明顯。王冠等報(bào)道16例胃壁異位胰腺行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，6例強(qiáng)化明顯，病理證實(shí)以腺泡組織為主型，3例強(qiáng)化程度與胰腺組織相似，為胰腺腺泡組織及導(dǎo)管組織混合型，7例強(qiáng)化不明顯，病理以胰腺導(dǎo)管及增生平滑肌為主型，腺泡組織僅小部分。本病例三期增強(qiáng)掃描，與正常胰腺?gòu)?qiáng)化方式一致。

鑒別診斷胃異位胰腺需與間質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、胃癌等鑒別。

①間質(zhì)瘤，胃間質(zhì)瘤以胃底、胃體多見(jiàn)，胃竇少見(jiàn)，大多呈外生方式生長(zhǎng)，較大者多出現(xiàn)囊變、壞死，密度不均勻，多呈中度以上強(qiáng)化。而異位胰腺好發(fā)于胃竇部黏膜下，病灶的長(zhǎng)徑大多與胃壁平行，強(qiáng)化程度與胰腺常一致。

②神經(jīng)鞘瘤，胃神經(jīng)鞘瘤多呈圓形或類(lèi)圓形，直徑大多<3 cm，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化，與異位胰表現(xiàn)相似，但異位胰腺常邊緣模糊，黏膜面可出現(xiàn)臍凹征或?qū)Ч苷?，而胃神?jīng)鞘瘤邊界常清楚。

③胃癌，胃癌是胃黏膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤，局部胃壁僵硬，胃黏膜中斷、破壞，腫塊密度常不均勻，增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化，而異位胰腺是胃黏膜下軟組織腫塊，表面覆蓋的黏膜顯示清晰、連續(xù)。