宣 揚(yáng) 王雅玲 尚新華

有竇型慢性根尖周膿腫是指由慢性根尖周膿腫的根尖膿液穿通骨壁和軟組織，形成具有內(nèi)襯上皮細(xì)胞的竇道，不僅會(huì)形成不徹底的引流，還會(huì)播散根管中的細(xì)菌。通常牙根外表面也可見(jiàn)細(xì)菌生物膜，并以根尖孔為中心向四周擴(kuò)展。同時(shí)，根外的竇道內(nèi)留有肉芽組織以及根尖區(qū)被破壞的牙槽骨和牙骨質(zhì)。因此，有竇型慢性根尖周膿腫首要的治療原則就是控制感染，促進(jìn)根尖周骨組織愈合。然而，如果僅對(duì)有竇型慢性根尖周膿腫進(jìn)行常規(guī)根管治療，預(yù)后難以控制，復(fù)發(fā)率較高，故臨床上經(jīng)常輔以外科手術(shù)治療。摻鉺釔鋁石榴石激光(erbium-doped yttrium aluminum garnet laser, Er:YAGL)是以摻鉺釔鋁石榴石作為工作介質(zhì)，波長(zhǎng)為2 940 mm的激光。近年來(lái)，Er:YAGL在口腔科日常工作中應(yīng)用得越發(fā)廣泛，常用于齲病治療中去除腐質(zhì)、根管治療中去除根管內(nèi)感染物和根管壁玷污層等。目前研究認(rèn)為，Er: YAGL能有效去除根尖切除部位的玷污層、減少細(xì)菌滲透、緩解炎癥反應(yīng)，因此能促進(jìn)根尖區(qū)病損部位的愈合。但至今，國(guó)內(nèi)外鮮有Er:YAGL用于有竇型慢性根尖周膿腫治療的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究對(duì)比分析采用Er:YAGL治療有竇型慢性根尖周膿腫患者的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月于合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)牙體牙髓科就診的有竇型慢性根尖周膿腫患者共90例(共90顆患牙)。若患者口內(nèi)超過(guò)1顆患牙符合納入條件則隨機(jī)選取一顆納入研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組(采用Er:YAGL治療)和對(duì)照組(采用單純顯微鏡下根尖手術(shù)治療)，各45例。其中試驗(yàn)組男性21例，女性24例，年齡22～65歲，平均(47.31±2.35) 歲；對(duì)照組男性19例，女性26例, 年齡31～68 歲，平均(42.17±1.95)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意，本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為有竇型慢性根尖周膿腫，可探及竇道；②未行牙髓治療；③根尖孔已發(fā)育完全；④無(wú)明顯牙根外吸收及根折；⑤患牙頰舌方向動(dòng)度不超過(guò)2 mm；⑥X線(xiàn)顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周牙髓聯(lián)合病變或嚴(yán)重牙周病變者；②根尖孔呈喇叭口型，未發(fā)育完全；③治療期間同時(shí)使用其他抗生素或者中斷治療者；④?chē)?yán)重系統(tǒng)性疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥不能合作或不能定期復(fù)診者。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)根尖X線(xiàn)片拍攝，了解牙根形態(tài)、長(zhǎng)度、根尖周病變情況，判斷竇道來(lái)源，并利用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone beam computed tomography,CBCT)進(jìn)一步精確定位根尖病變?nèi)S形態(tài)和位置。橡皮障下對(duì)患牙常規(guī)開(kāi)髓、拔髓，鎳鈦機(jī)動(dòng)器械Mtwo(VDW，德國(guó))逐號(hào)行根管預(yù)備，根管超聲儀(賽特力，法國(guó))配合1.5%次氯酸鈉溶液(朗力生物，武漢)、17%EDTA(朗力生物，武漢)行根管消毒及常規(guī)根管封藥，符合根充指征后行熱牙膠(BL，韓國(guó))充填。拍攝根尖片，觀察根管充填情況，確認(rèn)根管恰充則用光固化復(fù)合樹(shù)脂(3M，美國(guó))進(jìn)行窩洞充填并進(jìn)行外科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，阿替卡因局部注射麻醉。

術(shù)中行齦溝內(nèi)切口及近遠(yuǎn)中向斜行切口，翻開(kāi)牙齦及黏骨膜瓣，定位根尖區(qū)。試驗(yàn)組顯微鏡(Zeiss，德國(guó))下使用Er:YAGL(Fotona，德國(guó)),MSP模式150 Mj/10 Hz/1.5 W、water6、 air4條件下,配合持續(xù)空氣/細(xì)水霧(1 mL/min)冷卻，去除頰側(cè)骨皮質(zhì)及根尖周病變表面的骨質(zhì)，暴露根尖區(qū)病灶，距根尖2～3 mm處垂直于牙根長(zhǎng)軸方向使用400 Mj/60 Hz截除根尖，修整斷面，清除根尖周?chē)安∽児乔粌?nèi)病變組織，生理鹽水沖洗。超聲工作尖行根管倒預(yù)備，洞深≥3 mm，行三氧化礦物凝聚體(Mineral trioxide aggregrate,MTA)(Dentsply，瑞士)倒充填，壓緊填實(shí)。拍攝根尖片確認(rèn)倒充填效果，齦瓣原位復(fù)位，間斷縫合關(guān)閉傷口并用塞治劑覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，給予0.2%氯己定含漱液漱口，1周后拆線(xiàn)。對(duì)照組則在顯微鏡下使用傳統(tǒng)高速車(chē)針去除頰側(cè)骨皮質(zhì)及根尖周病變表面的骨質(zhì)，暴露根尖區(qū)病灶，使用高速車(chē)針垂直于牙根長(zhǎng)軸方向截去根尖2～3 mm，同觀察組進(jìn)行病變組織清除并完成根管倒預(yù)備和充填，予縫合和術(shù)后醫(yī)囑。所有操作均由同一治療組完成。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查拍攝CBCT，取根尖病變中央?yún)^(qū)域作為測(cè)量點(diǎn)比較患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月灰度值(以該點(diǎn)至根尖距離為參照)，以評(píng)估骨密度值變化情況。術(shù)后6個(gè)月比較兩組臨床成功率：①成功，患牙正常使用功能，根尖透射區(qū)消失或明顯縮小，牙周膜間隙正常，硬骨板完整或不完整；②失敗，仍有臨床癥狀，或出現(xiàn)根尖透射區(qū)范圍無(wú)明顯縮小或擴(kuò)大。成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 骨密度比較 兩組患者術(shù)前根尖區(qū)平均灰度值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者根尖區(qū)平均灰度值高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后根尖區(qū)平均灰度值差值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組根尖區(qū)灰度值比較

2.2 治療成功率比較 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，共90顆患牙，治療成功81顆，總體成功率90.00%。其中試驗(yàn)組42顆患牙治療成功，成功率93.33%，失敗3顆，其中2顆根折而拔除，1顆復(fù)查根尖透射區(qū)范圍無(wú)明顯縮小。對(duì)照組39顆患牙治療成功，成功率86.67%，失敗6顆，其中3顆瘺管長(zhǎng)期不愈合或牙齦反復(fù)紅腫，2顆根尖透射區(qū)范圍無(wú)明顯縮小，1顆根折拔除。兩組患者6個(gè)月后治療成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.769，

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=0.380)。

3 討論

有竇型慢性根尖周膿腫是一種破壞與修復(fù)同時(shí)雙向進(jìn)行的病理變化，必須徹底清除病原刺激物。如果不能徹底阻斷再感染，根尖區(qū)的病灶只能是擴(kuò)大縮小反復(fù)交替，不能顯著縮小并最終痊愈。由于絕大多數(shù)側(cè)支根管和副根管都集中在根尖3 mm處，所以根尖3 mm是根管系統(tǒng)最復(fù)雜的區(qū)域，也是最難以清潔和充填、控制感染的區(qū)域。根尖手術(shù)正是通過(guò)去除根尖3 mm以及根尖周病變組織后倒充填，從而促進(jìn)根尖周組織愈合。牙科顯微鏡利用放大和照明特性，使臨床醫(yī)師在術(shù)中可以獲得清晰、放大的視野，可以準(zhǔn)確地把握根管末端的細(xì)微結(jié)構(gòu)和充填情況，使得手術(shù)操作更加精確。Er: YAGL切除根尖的斷面光滑整潔，可以避免快機(jī)磨除引起的牙體微裂隙。此外，它還具有熱效應(yīng)小，周?chē)M織損傷小，不接觸組織因而減少污染等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后根尖區(qū)平均灰度值差值高于對(duì)照組(

P

=0.006)，說(shuō)明顯微根尖手術(shù)中使用Er: YAGL可以促進(jìn)根尖區(qū)骨質(zhì)再生與重建。可能是因?yàn)镋r: YAGL切割硬組織不僅精確度高，熱損傷少，很少造成周緣組織碳化，且切口邊緣齊整，沒(méi)有熔融現(xiàn)象，切削時(shí)不會(huì)造成骨組織或牙體組織碎片，照射后的骨組織具有良好的愈合能力。有研究認(rèn)為，Er: YAGL可以促進(jìn)人牙周膜細(xì)胞和成骨細(xì)胞的增殖和成骨活性，降低破骨細(xì)胞活性和炎癥反應(yīng)，因而促進(jìn)骨形成和礦化。而術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組治療成功率差異不顯著(

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>0.05)?？赡苁且?yàn)楸狙芯繕颖居^察時(shí)間較短，樣本量較小，仍需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，Er: YAGL在顯微根尖手術(shù)治療有竇型慢性根尖周膿腫中可以有效改善骨密度，促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)，但其遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀察。