湯文勤 徐小爐 陳勇強

兒童腺樣體肥大屬于臨床兒科的常見病和多發(fā)病，其中腺樣體屬于淋巴組織，在出生后逐漸增大到10歲后又開始退化并萎縮，并且當(dāng)兒童遭受病毒和細(xì)菌侵襲時，該組織會因炎癥而出現(xiàn)肥大。由于腺樣體位于鼻咽腔后上部，當(dāng)出現(xiàn)肥大后會堵塞鼻咽腔導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一系列綜合征，如鼻塞、打鼾、張口呼吸、顏面部發(fā)育異常，甚至引起聽力下降和阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，嚴(yán)重者影響到心血管系統(tǒng)危及生命。臨床對于確診的嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育的腺樣體肥大都主張手術(shù)切除，但腺樣體本身又屬于機(jī)體免疫組織，因此，對手術(shù)指征的評價必須準(zhǔn)確和嚴(yán)格。本文回顧性分析30例腺樣體肥大患兒的臨床資料，旨在評價探討鼻咽部側(cè)位X線片在臨床兒童腺樣體肥大疾病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2020年9月淮北礦工總醫(yī)院收治的30例腺樣體肥大患兒為研究對象，回顧性分析患兒的臨床資料。其中，男患兒18例，女患兒12例，年齡4～14歲，平均(7.03±0.33)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均存在睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀，臨床伴或不伴呼吸暫停、扁桃體肥大、多夢、易驚、耳悶、聽力減退等癥狀；②所有患兒均經(jīng)手術(shù)病理診斷明確；③臨床病例資料完整，所有患兒家長均知情本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒均采用德國西門子公司生產(chǎn)的全數(shù)字化攝影X光機(jī)行鼻咽部側(cè)位X線片檢查，即指導(dǎo)患兒取站立側(cè)位或坐側(cè)位，為了減少下頜支與鼻煙腔的重疊，囑患兒稍抬高下頜，眶耳線、頭顱矢狀面分別平行于地面、攝片架，X中心線取其外耳孔前下2 cm，焦片距、電壓、電流分別為120 cm、75 kV、25 mA；囑受檢兒童放松身心，自然閉合雙唇，自然放松舌頭及口周肌肉，于正中合位輕咬后牙，閉口用鼻深吸氣后行鼻咽部側(cè)位X線攝片。其中對于低齡或不配合兒童由家長協(xié)助取側(cè)臥位，必要時可給藥鎮(zhèn)靜后于睡眠狀態(tài)下行側(cè)臥位檢查。

測量所有患兒的腺樣體下緣最突出點與枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離(腺樣體厚度，Adenoid，以A表示)、翼板根部與枕骨斜坡顱外面的連接點到硬腭后上端的垂直距離(鼻咽腔氣道寬度，Nasopharyngeal，以N表示)及軟腭表面與腺樣體表面最凸點之間有效氣道寬度[后氣道間隙寬度(pharyngeal airway space，PAS)]，計算腺樣體厚度/鼻咽腔氣道寬度比值(A/N)。

1.3 評價指標(biāo) 評價患兒腺樣體大小，統(tǒng)計所有患兒鼻咽部側(cè)位片X線診斷符合情況，觀察并記錄所有腺樣體肥大患兒鼻咽部側(cè)位片X線征象，進(jìn)一步對患兒臨床癥狀與A/N、PAS 值的關(guān)系進(jìn)行分析。其中以A/N 值≤0.60為正常；A/N 值0.61～0.70為生理性中度肥大；A/N 值0.71～0.80為病理性肥大，A/N 值>0.80為顯著肥大；以PAS≤5 mm為腺樣體重度肥大，6～10 mm為腺樣體生理性或中度肥大，>10 mm為正常。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽部側(cè)位片X線征象 30例腺樣體肥大患兒鼻咽部側(cè)位片X線顯示，其鼻咽頂部及后壁軟組織明顯增厚，呈波浪、山丘或圓弧狀向前下方鼻煙腔突起，其邊界清晰，邊緣光滑，鼻咽腔隙不同程度受壓、變窄，但周邊骨組織未見增生，也未見破壞。

2.2 鼻咽部側(cè)位片X線診斷結(jié)果 30例腺樣體肥大患兒均經(jīng)鼻咽部側(cè)位片X 線診斷明確，診斷符合率為100.00%，其中A/N值為0.61～0.70者8例(26.67%)，0.71～0.80者18例(60.00%)，>0.80者4例(13.33%)。PAS為4～5 mm者6例(20.00%)，2～3 mm者20例(66.67%)，<2 mm者4例(13.33%)。典型病例見圖1、2。

圖1 腺樣體向前下方突出，A=20 mm,N=24 mm,腺樣體指數(shù)A/N=0.833,PAS=1.9 mm

圖2 腺樣體向前下方突出，A=18 mm,N=21 mm,腺樣體指數(shù)A/N=0.857,PAS=1.4 mm

2.3 患兒臨床癥狀與A/N、PAS 值的關(guān)系 本組30例患兒均有睡眠打鼾癥狀，發(fā)生率為100.00%，其中A/N值為0.71～0.80的患兒18例(60.00%)，PAS值為2～3 mm的患兒20例(66.67%)。19例患兒伴有呼吸暫?；驈埧诤粑?，發(fā)生率為63.33%，其中A/N值0.71～0.80的患兒12例(63.16%)，PAS值為2～3 mm的患兒13例(68.42%)。10例患兒中伴有耳悶、聽力下降或多夢、易驚，發(fā)生率為33.33%，其中A/N值0.71～0.80的患兒6例(60.00%)，PAS值為2～3 mm的患兒6例(60.00%)。見表1。

表1 30例腺樣體肥大患兒臨床癥狀的A/N值、PAS值分布情況[例(%)]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展進(jìn)步，公眾對睡眠呼吸障礙狀況的關(guān)注度日益提高，因打鼾、睡眠呼吸暫停等癥狀就診的腺樣體肥大患兒有明顯增多的趨勢，腺樣體肥大的診斷、治療的規(guī)范性也更為臨床關(guān)注。腺樣體肥大的常用診斷方法包括間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡、電子鼻咽鏡和鼻咽側(cè)位X線片、CT及MR檢查等。因間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡、電子鼻咽鏡有一定侵犯性，由于患兒大多年齡較小，對此類侵犯性操作耐受性差、依從性低，因此，無創(chuàng)的影像學(xué)技術(shù)成為臨床診斷腺樣體肥大以及進(jìn)行手術(shù)評估的首選方案。由于CT、MR費用較高，檢查時間較長，患兒需要制動甚至藥物鎮(zhèn)靜，臨床選擇應(yīng)用較少，鼻咽部側(cè)位X線片作為臨床最為常用的影像學(xué)檢查手段，操作簡單，能夠顯示鼻咽頂后壁的病變情況，結(jié)合A/N值和PAS能夠很好地評估氣道狹窄程度，在診斷兒童的腺體肥大中應(yīng)用廣泛，患兒依從性高，有利于檢查診斷工作的開展。

全數(shù)字鼻咽部側(cè)位X線片檢查費用低廉、簡單易行，較傳統(tǒng)X線片的清晰度、對比度有明顯提高，能夠清晰顯示鼻咽頂部及后壁軟組織增厚、鼻咽部氣道情況；同時利用工作站相關(guān)軟件對窗寬、窗位的調(diào)節(jié)等，提高圖像的清晰度、對比度，并進(jìn)行更為準(zhǔn)確地測量，提高了測量和計算的準(zhǔn)確性。本組所有患兒的A/N值均>0.6，同時PAS均≤5 mm，這是診斷成立并選擇手術(shù)治療的主要依據(jù)。在實際工作中，我院臨床治療的同時，也結(jié)合了經(jīng)鼻咽鏡和鼻內(nèi)鏡檢查情況及患兒的臨床表現(xiàn)。

本組病例雖然數(shù)量較少，但仍在一定程度上反映了A/N比值及PSA與臨床癥狀之間的關(guān)系，即A/N值≥0.71,尤其是>0.80，PAS≤3 mm，尤其是≤2 mm時，張口呼吸或呼吸暫停及耳悶、聽力下降/多夢、易驚的發(fā)生率更高，與鼻咽鏡和鼻內(nèi)鏡檢查氣道阻塞的情況一致。程萬民等研究發(fā)現(xiàn)，A/N、PAS可較好地反映腺樣體肥大的嚴(yán)重程度，A/N≥0.71、PAS≤3 mm具有危害性，應(yīng)視為手術(shù)指征，本組病例研究結(jié)果驗證了這個結(jié)論。

綜上所述，兒童腺樣體肥大鼻咽部側(cè)位X線片測量在臨床上不僅操作簡單，費用低廉，A/N值結(jié)合PAS可以較為客觀地反映腺樣體肥大的嚴(yán)重程度，為治療方案的選擇提供影像學(xué)依據(jù)，具有較高的應(yīng)用價值，A/N≥0.71、PAS≤3 mm結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以作為選擇手術(shù)治療的重要依據(jù)。