金 瑞 林昱東 孫 軍

兒童肱骨外髁骨折是臨床常見的兒童肘關節(jié)內(nèi)骨折，占肘部骨折的10%～15%，屬于Salter-Harris IV型骨骺骨折，損傷機制已證實為間接暴力牽拉側副韌帶及伸肌腱止點，導致肱骨外髁部分撕脫。肱骨外髁骨折塊成分主要為撕裂的軟骨，有時附帶部分骨皮質，普通影像學檢查難以顯影，或僅見線狀骨皮質不連續(xù)影，極其容易漏診。臨床上外科醫(yī)師如對此骨折缺乏警惕，或治療方式選擇不當，易造成骨折不愈合或畸形愈合，產(chǎn)生嚴重后遺癥。肱骨外髁骨折分型Jacob分型共分3型，其中Jacob Ⅲ型骨折移位明顯，常伴外髁骨折塊翻轉，該型骨折直接采取切開復位手術治療已經(jīng)獲得了廣泛的共識。然而，隨著臨床在治療上逐漸追求美觀微創(chuàng)，小切口甚至“零切口”的應用越來越廣泛。因此，本研究收集采用小切口切開復位克氏針固定治療的肱骨外髁骨折62例，并隨訪觀察分析總結，探討此治療方式的短期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月在安徽省兒童醫(yī)院行小切口克氏針內(nèi)固定治療肱骨外髁骨折的患兒62例，回顧性分析患兒的臨床資料。其中男患兒34例，女患兒28例；年齡3～12歲，平均(6.1±5.3)歲；右側41例，左側21例；致傷原因：同一平面意外摔傷51例，交通事故傷9例，高處墜落傷2例。納入標準：①患兒受傷距手術時間<3周，符合急性肱骨外髁骨折者；②行小切口切開復位克氏針固定治療者；③Jacob分型Ⅲ型者；④影像學及臨床資料完整者。排除標準：①同側肘關節(jié)合并有其他類型的骨折者；②病理性骨折者；③陳舊肱骨外髁骨折者。

1.2 手術方法及術后隨訪 所有患兒手術方式均為后外側小切口切開復位克氏針固定治療。全麻下，患側上肢綁氣囊止血帶，取肘關節(jié)Kocher后外側縱行切口，長約2.5 cm。切開皮膚暴露皮下脂肪，予鈍性分離，進入肱橈肌和肱三頭肌間隙，保護周圍血供，適當剝離部分肱骨前外緣骨膜，以充分顯露外髁骨折塊和關節(jié)面，清除斷端血痂，進行直視下復位，巾鉗夾持骨折塊協(xié)助關節(jié)面重新對位，使遠端關節(jié)面盡可能接近解剖復位。自切口后側肱骨外髁處電鉆鉆入2～3枚直徑2.0 mm或者1.5 mm克氏針，進針角度呈扇形交叉，并穿過對側骨皮質，C臂透視下確定骨折對位對線好。折彎克氏針釘尾后剪斷，殘端留于皮外，逐層縫合，消毒皮膚，無菌敷料包扎，術畢，全長石膏托行上肢外固定。

1.3 術后處理 所有患兒小切口內(nèi)不放置引流管，術后第1、3、5天換藥，保持切口外無菌輔料干結。術后肘關節(jié)中立位石膏固定6周，6周后，拍片見骨折愈合拆除石膏拔出克氏針，囑患兒行主動肘關節(jié)活動而禁止行肘關節(jié)被動康復鍛煉，防止過度鍛煉導致骨化性肌炎。所有患兒隨訪>1年，末次隨訪時，拍攝肘關節(jié)標準正側位片。

1.4 觀察指標 62例肱骨外髁骨折患兒均行小切口切開復位克氏針固定手術治療，對患兒術前病例資料、術中所見、術后并發(fā)癥、恢復情況以及隨訪進行相關分析研究，臨床功能由 Dhillon評分系統(tǒng)進行評估。①肘關節(jié)疼痛或無力：無(3分)，偶爾(2分)，勞累過后出現(xiàn)(1分)，正?；顒雍蟪霈F(xiàn)或感覺喪失(0分)；②關節(jié)活動度(°)：0～140°(3分)，>15～125°(2分)，>30～110°(1分)，<30～110°(0分)；③提攜角(°)：外翻7～10°(3分)，外翻>20°或內(nèi)翻>0°(2分)，外翻20～30°或內(nèi)翻0～15°(1分)，外翻>30° 或內(nèi)翻>15°(0分)。優(yōu)(9分)，良(7～8分)，可(5～6分)，差(<4分)。Dhillon功能評分優(yōu)良率=(功能評分優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

本組62例Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折患兒均采用小切口切開復位克氏針內(nèi)固定治療，切口愈合瘢痕小，見圖1。所有患兒術后3 d內(nèi)肘關節(jié)正側位示骨折塊復位，對位對線好，內(nèi)固定克氏針牢靠。術后骨折愈合時間5～9周，平均(6.5±2.6)周。末次隨訪肘關節(jié)Dhillon功能評分結果：優(yōu)43例，良17例，可2例，差0例，優(yōu)良率為96.77%。最大屈曲角度患側(135.5±4.8)°，健側(138.2±4.5)°。提攜角患側(8.3±2.7)°，健側 (10.5±2.8)°。鮑曼角患側(76.9+1.9)°，健側(75.3±1.8)°。所有患兒均無骨折延遲愈合及不愈合，無肱骨頭缺血性壞死發(fā)生，見圖2。1例患兒出現(xiàn)切口表淺感染，予以清創(chuàng)后換藥及抗感染對癥治療，后切口后期愈合良好；2例出現(xiàn)釘眼反應，期間滲出較多，克氏針拔出后均自動愈合。

圖1 小切口切開復位克氏針固定治療入路及術后切口情況

圖2 Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折小切口切開復位克氏針固定治療

3 討論

由于Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折破壞了肘關節(jié)關節(jié)面累并及骨骺，復位的成功與否直接關系到患兒遠期肘關節(jié)的功能。而復位成功要點是確定肱骨骨折及滑車關節(jié)面復位程度，骨折是否達到復位要求可通過直視下觀察和術中透視明確肱骨遠端前側、遠側的復位情況。有學者認為即便骨折塊移位程度高，甚至翻轉的骨折塊也可以利用克氏針撬撥而成功閉合復位，但是此觀點并非主流手術方式且效果令人質疑。然而，一般傳統(tǒng)的切口需要4 cm左右，殘留瘢痕不美觀，甚至跨關節(jié)瘢痕過大影響肘關節(jié)功能。本研究采用小切口后外側入路，切口大小約2.5 cm,雖然斷端暴露稍顯困難，但可以明顯減小術后瘢痕，家屬更加滿意。本研究對62例Jacob Ⅲ型的肱骨外髁骨折患兒行小切口切開復位及克氏針內(nèi)固定術的治療，功能優(yōu)良率為96.77%。

肱骨外髁骨折固定的選擇上有克氏針、空心加壓金屬螺釘、可吸收螺釘、張力帶縫合固定，而克氏針因其固定方便、創(chuàng)傷小、簡便價廉是目前治療肱骨外髁骨折骨折的首選。國外有學者應用加壓空心釘，可以降低感染率，并提高骨折塊的穩(wěn)定性，但術后需麻醉下二次手術取出內(nèi)固定，并且加壓空心釘有損傷骨骺的風險，在國內(nèi)并未得到其他學者的認可。本研究在內(nèi)固定的選擇上均采用克氏針內(nèi)固定，而在克氏針固定分布上均選擇扇形分布，這是因為生物力學上固定牢靠，并能減少骨骺損傷的發(fā)生。對兒童肱骨遠端骨骺的影響，目前共識選用直徑≤2.0 mm的克氏針作為內(nèi)置入物通過骺板，一般不會引起骨骺生長紊亂，所以不必強求不通過骺板，實際操作也難以做到，而且不經(jīng)過骺板的固定，穩(wěn)定性亦差。另外，肱骨遠端骨骺生長僅占肱骨的20%，后期很少出現(xiàn)上肢生長紊亂。本研究對于提攜角、鮑曼角和健側觀察，術后均未見明顯影響。同時，克氏針固定避免二次手術增加患兒麻醉的風險，雖然有少量發(fā)生針道感染等并發(fā)癥，但拔出固定克氏針后恢復，本研究2例患兒出現(xiàn)釘眼反應，拔釘后均可愈合。本研究中，肱骨外髁骨折術后出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合0例，肱骨頭缺血性壞死0例，國外研究報道的15例肱骨外髁骨折切開復位克氏針內(nèi)固定治療的結果一致。

通過62例小切口切開復位克氏針固定手術治療，筆者經(jīng)驗體會如下：①顯露關節(jié)面前方，避免骨折塊和肱骨遠端后側剝離，影響血供，避免肱骨小頭缺血性壞死；②復位時，應首先考慮關節(jié)面復位滿意，視野要求非常重要，可用頭燈協(xié)助，并使用骨膜剝離器暴露骨折線；③翻轉的骨折，有時復位困難，可少量打斷伸肌肌群止點，骨折復位固定后需重建，避免肘關節(jié)功能丟失；④克氏針避免多次反復穿針，以骨折固定牢靠為首要標準，術中可活動肘關節(jié)，判斷骨折固定的穩(wěn)定性；⑤克氏針留于皮外，6周有增加感染風險的可能，需要加強護理，定期換藥，以降低感染的風險。

總之，對于兒童Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折選擇小切口手術切開復位克氏針內(nèi)固定治療的臨床療效是確切的，經(jīng)隨訪未出現(xiàn)肱骨外髁骨骺損傷加重及生長阻滯。術后均獲得良好的肘關節(jié)功能，最終獲得患兒及家屬滿意。