戴 茜 汪文軍 張 雨 王 笛 陳飄飛 劉 輝

1 病例資料

患者，女性，64歲，因“腹脹20余天”入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部CT考慮肝硬化，大量腹腔積液，腹腔積液考慮滲出液，腫瘤不能完全排除，予以護(hù)肝、利尿?qū)ΠY處理癥狀無明顯改善后，于2020年10月3日轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。查體：腹膨隆，劍突下可捫及包塊，移動性濁音(+)。實驗室檢查：血氯84.2 mmol/L，白蛋白29.2 g/L，C反應(yīng)蛋白135 mg/L，乙肝核心抗體>60 PEIU/mL，乙肝表面抗體34.11 mIU/mL，乙肝e抗體16.15 PEIU/mL，血清糖類相關(guān)抗原(carbohydrate antigen 125,CA125)248.3 U/mL，甲胎蛋白3.2 ng/mL，糞便常規(guī)隱血3+。超聲引導(dǎo)下腹腔積液診斷性穿刺抽出黃色略渾濁液體，化驗結(jié)果：白細(xì)胞計數(shù)0.374×10/L，乳酸脫氫酶386 U/L，CA125>600 U/mL，糖鏈抗原199 487.03 U/mL。腹水液基細(xì)胞學(xué)未見腫瘤細(xì)胞。增強(qiáng)CT示肝硬化、大量腹水，胃竇部胃壁增厚。食道-胃-十二指腸鏡提示胃潴留、慢性萎縮性胃炎伴胃體糜爛(門脈高壓性胃病可能)。在我院住院期間，到外院行PET/MRI檢查示：胃竇部胃壁增厚，氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)代謝增高，最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximal standardized uptakevalue, SUVmax)=3.70，考慮炎癥可能；網(wǎng)膜與系膜彌漫性水腫增厚，F(xiàn)DG代謝彌漫性增高，SUVmax=3.07，考慮炎性病變可能，必要時穿刺活檢排除惡性。因患者要求在我院診治，繼而行超聲造影引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢術(shù)以明確病理。常規(guī)超聲示：劍突下、緊鄰肝左葉左側(cè)緣見網(wǎng)膜增厚，呈餅狀，表現(xiàn)為不均質(zhì)高回聲，大小約65 mm×25 mm，內(nèi)見點狀血流信號(見圖1)。超聲造影檢查采用GE Logic e9超聲診斷儀，先選擇頻率14 M的高頻探頭，再選擇頻率4 M的腹部探頭分別對網(wǎng)膜進(jìn)行觀察，2次觀察時間間隔10 min。2次造影均經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2 mL SonoVue微泡造影劑(意大利Bracco公司)，實時觀察120 s。網(wǎng)膜呈“快進(jìn)快退”模式，9 s開始快速增強(qiáng)，26 s達(dá)高峰，40 s開始廓清，動脈期呈不均勻性高增強(qiáng)(見圖2)，靜脈期呈低增強(qiáng)(見圖3)。對增強(qiáng)區(qū)域行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，采用巴德一次性活檢槍(18 G)，獲取3條網(wǎng)膜組織。病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移或浸潤性腺癌，結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，考慮胃來源可能性大IHC-13465：腫瘤細(xì)胞AE1/AE3(+)，CK20(+)，CK7(+)，CDX-2(-)，SATB(-),CR(-)，HBME-(-)；特殊染色AB/PAS(+)。見圖4。

圖1 彩色多普勒超聲示網(wǎng)膜內(nèi)見點狀血流信號

圖2 超聲造影動脈期網(wǎng)膜呈不均勻性高增強(qiáng)，增強(qiáng)后的病灶范圍較常規(guī)超聲有增大

圖3 超聲造影靜脈期網(wǎng)膜呈低增強(qiáng)

圖4 網(wǎng)膜病理切片顯微鏡下所見(HE染色，20×10)

2 討論

腹膜是人體內(nèi)分布最廣的漿膜，包括網(wǎng)膜和腸系膜。正常狀態(tài)下,難以被影像學(xué)檢查識別。但是，在病理狀態(tài)下，腹膜會受到良性(肉芽腫性炎、感染、纖維化等)及惡性疾病(原發(fā)及轉(zhuǎn)移癌)的影響而發(fā)生增厚。腹膜的原發(fā)性腫瘤少見，但是胃腸道癌和卵巢癌常轉(zhuǎn)移到腹膜。其中，胃癌轉(zhuǎn)移到腹膜的概率為51.4%。胃源性腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的中位生存率為1～3個月，因此，準(zhǔn)確診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌對預(yù)后的評估和替代治療方法尤其重要。

常規(guī)CT、MRI診斷腹膜病變的價值有限，目前，用來評估全身情況及鑒別腹膜良惡性的PET檢查又多局限在SUVmax值。當(dāng)胃腺癌侵入腹膜組織時，腹膜可能發(fā)生嚴(yán)重的纖維化反應(yīng)，表現(xiàn)為低FDG攝取，這也可能是外院PET誤診本病例的原因之一。因此，單純從影像學(xué)檢查很難區(qū)分其病因。超聲引導(dǎo)下腹水穿刺術(shù)可為腫瘤的診斷提供細(xì)胞學(xué)依據(jù)。然而，該檢查的敏感性僅為65%。臨床上，通常行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行腹膜活檢，但是潛在的并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷較大。

超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)是一種無創(chuàng)灌注成像技術(shù)，通過超聲檢測，具有與紅細(xì)胞相似的微血管特性的造影劑，與常規(guī)彩色多普勒相比，該技術(shù)更準(zhǔn)確地顯示了腫瘤血管的分布，特別是微血管。CEUS引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜穿刺活檢術(shù)，因其無輻射、可實時成像等優(yōu)點，已被證實是一種安全的微創(chuàng)活檢術(shù)。CEUS改善了超聲對腹膜病變區(qū)域的可視化，準(zhǔn)確區(qū)分腹膜與相鄰結(jié)構(gòu)(腸管、胃壁等)，對造影后增強(qiáng)區(qū)域行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，可避免從組織的壞死部分取樣，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確率。本病例中，通過CEUS引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜穿刺活檢術(shù)為本例患者找到了病因。因此，該技術(shù)可為不明原因腹水的患者提供一種有效的診斷方法。