孔悠然 董冰子 張欣欣 王顏剛 袁鷹

[摘要]目的 探討先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）病人妊娠期治療策略。方法 回顧性分析1例女性非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥（NC-21-OHD）病人的臨床資料，并重點復(fù)習(xí)近5年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 病人的CYP21A2基因檢測到雜合突變c.844G>T p.（Val282Leu）（病人父親及女兒存在同位點的變異）和c.1069C>T p.（Arg357Trp）（病人母親存在同位點的變異）。結(jié)合臨床表現(xiàn)及基因檢測結(jié)果該病人被診斷為NC-21-OHD;經(jīng)過規(guī)范化的糖皮質(zhì)激素治療，病人再次自然受孕。結(jié)論 通過規(guī)范化的醫(yī)療指導(dǎo)及臨床監(jiān)管，CAH女性病人有機會實現(xiàn)安全的妊娠并生育健康的孩子。

[關(guān)鍵詞]腎上腺增生，先天性;非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥;系譜;孕婦;治療

[中圖分類號]R586.22

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]2096-5532（2021）02-0302-04

[ABSTRACT]Objective To investigate the treatment strategies for patients with congenital adrenal hyperplasia （CAH） during pregnancy. ?Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of a female patient with non-classical 21-hydroxylase deficiency （NC-21-OHD）， and a literature review was performed for related articles in China and foreign countries in the recent 5 years. ?Results The heterozygous mutations c.844G>T p.（Val282Leu） （mutations in the same locus was observed in the patients father and daughter） and c.1069C>T p.（Arg357Trp） （mutations in the same locus was observed in the patients mother） were detected in the CYP21A2 gene of this patient. With reference to clinical manifestations and genetic testing results， the patient was diagnosed with NC-21-OHD， and the patient conceived naturally after standardized glucocorticoid treatment. Conclusion Through standardized medical guidance and clinical supervision， female patients with CAH have the opportunity to achieve safe pregnancy and give birth to healthy children.

[KEY WORDS]adrenal hyperplasia， congenital; non-classical21-hydroxylase deficiency; pedigree; pregnant women; therapy

不孕癥是育齡期女性的常見疾病，在不孕癥原因的篩查中，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）常被忽視。CAH是一組常染色體隱性遺傳性疾病，主要是由于編碼皮質(zhì)醇（COR）合成過程中必需酶的基因發(fā)生突變使該酶合成障礙，進(jìn)而導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌代償性增加，最終使腎上腺皮質(zhì)增生。21-羥化酶缺陷癥（21-OHD）是CAH最常見的病因。目前國內(nèi)外僅有少量研究探討CAH合并妊娠的臨床處理及妊娠結(jié)局。本文報告1例非經(jīng)典型21-OHD（NC-21-OHD）病人，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探討CAH病人妊娠期治療策略。

1 病例報告

病人，女，33歲。因“月經(jīng)量減少8年，經(jīng)期延遲6個月”于2019年5月15日入院。病人8年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量較前減少，周期規(guī)律，無頭暈、視野變化、腹痛等不適。就診于外院，查泌乳素（PRL）1 689.00 mU/L，雙側(cè)乳房無泌乳，給予溴隱亭（劑量不詳）口服10個月至孕后停用。病人近6個月來無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延遲，每次延遲數(shù)天至10余天，曾就診于青島市婦女兒童醫(yī)院，檢查睪酮（TT）2.53 nmol/L，給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療后，經(jīng)期延遲癥狀較前好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治于2019年5月15日入住我院。病人既往體健。月經(jīng)及婚育史：初潮年齡14歲，經(jīng)量少，經(jīng)期不規(guī)則;結(jié)婚年齡23歲，妊娠2次，順產(chǎn)1胎。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏86 min-1，呼吸18 min-1，血壓14.63/9.04 kPa;身高160 cm，體質(zhì)量53 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.7 kg/m2;心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫，四肢、乳暈周圍及外陰毛發(fā)茂密，外生殖器未見明顯異常。性激素檢查：17α-羥孕酮（17α-OHP）16.37 μg/L，雙氫睪酮（DHT）117.21 ng/L，雄烯二酮（AD）6.24 μg/L，脫氫表雄酮（DHEA）132.40 μg/L，TT 3.41 μg/L;COR節(jié)律（0：00-8：00-16：00）：26.05-278.80-182.50 nmol/L;ACTH節(jié)律（0：00-8：00-16：00）：8.63-30.71-21.96 ng/L。[JP3]腎上腺CT薄層平掃（軸位）：左腎上腺結(jié)節(jié)樣增生或小腺瘤可能性大。經(jīng)陰婦科超聲檢查示左卵巢內(nèi)囊實性結(jié)節(jié)。垂體MR平掃未見明顯異常。

對病人（先證者）及其直系親屬進(jìn)行基因測序（病人家系圖見圖1）。用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采集病人及其直系親屬外周靜脈血各2 mL。采用QIAamp DNA提取試劑盒抽提基因組DNA，并測量其吸光度值及濃度。提取的DNA經(jīng)DNA酶片段化后用磁珠法進(jìn)行純化，隨后進(jìn)行PCR擴(kuò)增并連接上接頭序列，經(jīng)TruSight One Sequencing Panel兩次捕獲及純化，再經(jīng)PCR擴(kuò)增和純化后獲得最終文庫，用MiSeq測序儀（illumina Inc，USA）對相關(guān)基因的外顯子區(qū)進(jìn)行測序。所有數(shù)據(jù)使用BWA算法比對到參考序列（UCSC hg19），采用儀器默認(rèn)設(shè)置，使用文獻(xiàn)報道方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行注釋[1]。經(jīng)篩選流程篩選，并結(jié)合病人臨床資料和生物信息學(xué)軟件預(yù)測結(jié)果，對各個基因的功能、變異情況以及遺傳模式進(jìn)行分析，得到可疑候選突變。對可疑候選突變的位點設(shè)計PCR引物進(jìn)行擴(kuò)增及進(jìn)行Sanger測序驗證，并對病人親屬相應(yīng)位點進(jìn)行檢測。結(jié)果顯示，病人的CYP21A2基因檢測到雜合突變c.844G>T p.（Val282Leu）（病人父親及女兒存在同位點的變異）和c.1069C>T p.（Arg357Trp）（病人母親存在同位點的變異）。見圖2。

綜合病人的病史、基因檢測以及實驗室檢查結(jié)果，診斷為NC-21-OHD、高PRL血癥，給予潑尼松5 mg、溴隱亭1.25 mg每天1次治療。2019年9月10日病人第 1 次返院復(fù)查，測TT 1.53 μg/L，已降至正常范圍，COR水平升至正常范圍，出院后每月月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期較前規(guī)律，繼續(xù)原方案治療。2019年10月3日病人第2次返院復(fù)查，測PRL 217 mU/L，TT 1.75 μg/L，暫停溴隱亭治療。病人2019年10月經(jīng)期延遲，于2019年10月31日在青島市婦女兒童醫(yī)院測得β人絨毛膜促性腺激素水平顯著升高，病人再次自然受孕。2019年11月5日病人入院復(fù)查，測TT 3.19 μg/L，17α-OHP 39.81 μg/L，AD 9.43 μg/L，均超過正常參考值，考慮病人已生育1個攜帶致病基因的女兒，將治療方案調(diào)整為地塞米松 0.75 mg每天1次。2020年6月17日病人因“超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒小于同齡兒”入住產(chǎn)科，結(jié)合產(chǎn)科醫(yī)師意見將治療方案調(diào)整為潑尼松 5 mg每天1次。2020年7月2日病人分娩1女嬰，繼續(xù)原方案治療。

2 討 論

CAH是一組常染色體遺傳性疾病，以COR和醛固酮分泌受損以及雄激素過量為其特征[2]。由21羥化酶缺陷引起的CAH是最常見的常染色體隱性遺傳病之一[3]。1992年，WEDELL等[4]在幾例21-OHD病人中觀察到281位的Val變成Leu的突變，并將其命名為VAL282LEU。1994年，WHITE等[5]指出，此種突變在34%的21-OHD病人中可見。1995年，EZQUIETA等[6]在西班牙人群中進(jìn)行的一項21羥化酶基因突變分析研究表明，最常見的晚發(fā)型致病突變是此種突變。1990年，CHIOU等[7]在1例復(fù)雜雜合子21-OHD的單純男性化病人中發(fā)現(xiàn)356密碼子中C到T突變，這一突變將Arg（CGG）變?yōu)門rp（TGG），但并未產(chǎn)生有功能的蛋白質(zhì)。WEDELL等[4]在1992年也發(fā)現(xiàn)了這一突變，并將其稱之為ARG357TRP。本文病人CYP21A2基因檢測結(jié)果為：CYP21A2 c.844G>T p.（Val282Leu）雜合突變（錯義突變，該突變遺傳自父親），CYP21A2 c.1069C>T p.（Arg357Trp）雜合突變（錯義突變，遺傳自母親）。

21-OHD可分為經(jīng)典型與非經(jīng)典型。經(jīng)典型21-OHD（C-21-OHD）分為失鹽型和單純男性化型。NC-21-OHD癥狀較輕，許多病人從未出現(xiàn)明顯的高雄激素血癥的癥狀，而有一些病兒發(fā)育迅速或骨齡提前，陰毛或腋毛過早生長。NC-21-OHD病人保留了高達(dá)50%的酶活性，大多數(shù)沒有腎上腺功能不全表現(xiàn)，女性病人大多外生殖器正常[8]。

通過優(yōu)化的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素替代治療，C-21-OHD病人可體驗正常的青春期并擁有生育力[9]。有研究表明，C-21-OHD人群與正常人群的妊娠率差異并不顯著[10]，失鹽型和單純男性化型病人的妊娠率分別為89%和93%，而英國普通人群的妊娠率為95%。另有研究報道，C-21-OHD人群生育率較低，特別是失鹽型病人（僅有

11%）[11]，因為很多病人未尋求醫(yī)療幫助以實現(xiàn)生育目標(biāo)。

大多數(shù)NC-21-OHD病人在青春期前無癥狀，在出生時和整個兒童期外生殖器正常。大多數(shù)的NC-21-OHD婦女在腎上腺和卵巢雄激素過剩的情況下仍能自然受孕[12-13]，無糖皮質(zhì)激素治療情況下的自然受孕率為69%，低劑量糖皮質(zhì)激素治療情況下的自然受孕率為86%[11]。有研究顯示，未經(jīng)治療的NC-21-OHD病人自然流產(chǎn)率增加[12-13]，在標(biāo)準(zhǔn)化的糖皮質(zhì)激素治療后，流產(chǎn)率可降至正常值。

CAH是第一種應(yīng)用產(chǎn)前治療的疾病。當(dāng)已生育CAH病兒的女性與同一名伴侶再次生育時，根據(jù)2018年The Endocrine Society（TES）發(fā)布的第2版《類固醇21-羥化酶缺乏導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥指南》[2]，建議該女性病人進(jìn)行產(chǎn)前治療，并進(jìn)行血液Y染色體DNA的基因篩查，以將男性胎兒排除在治療之外。男性CAH胎兒生殖器發(fā)育不會受到影響，所以產(chǎn)前治療不適用于男性胎兒[2]。在母親妊娠6周后，女性胎兒外生殖器就有被男性化的風(fēng)險，因此治療必須在7周之前開始。該指南建議妊娠或打算妊娠的CAH婦女、不孕或有流產(chǎn)史的NC-21-OHD婦女，選擇不穿過胎盤的糖皮質(zhì)激素治療。氫化可的松是妊娠期間首選的糖皮質(zhì)激素，它能被胎盤2型11b-羥基類固醇脫氫酶高效代謝，因此對胎兒影響較小[14]。一般情況下，用氫化可的松或潑尼松替代治療的預(yù)期糖皮質(zhì)激素劑量在妊娠前3個月和妊娠后3個月的大部分時間保持不變。在原發(fā)性腎上腺功能不全的病人中，常見的治療方法是在妊娠晚期將氫化可的松的劑量增加20%～40%[15]，在21-OHD病人中，激素替代的方法也可以進(jìn)行類似的處理，但要對病人進(jìn)行密切臨床監(jiān)測。妊娠期間繼續(xù)采用孕前的治療劑量，應(yīng)隨時監(jiān)測病人的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素劑量不足癥狀和體征時應(yīng)在內(nèi)分泌學(xué)專家的指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量。

當(dāng)前有學(xué)者推薦對高危的CAH病人在一開始妊娠時給予地塞米松治療，直到女性胎兒本病的診斷被排除[16]，如果胎兒也診斷為本病，僅僅女性胎兒病人需要在妊娠期間應(yīng)用地塞米松治療。地塞米松半衰期很長，不被胎盤2型11-羥基類固醇脫氫酶滅活，可穿過胎盤被胎兒生物利用。對于CAH胎兒，地塞米松可抑制ACTH分泌和防止雄激素過剩，避免女性胎兒外生殖器男性化。地塞米松使用劑量為每天20 μg/kg（按孕婦孕前體質(zhì)量計算），分2次或3次使用，每日用量不超過1.5 mg[17]。地塞米松治療應(yīng)開始于妊娠7周之前，理想狀態(tài)下第6周就應(yīng)開始，這樣可使80%～85%的女性CAH胎兒生殖器正常。國外最近的一項小型研究結(jié)果表明，泌尿生殖系統(tǒng)的分化期應(yīng)限制地塞米松的應(yīng)用，這樣既可減少胎兒的總藥物暴露，又可使手術(shù)矯正更容易開展[18]。產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松的母體副作用包括體質(zhì)量增加、水腫、情緒變化、睡眠障礙、痤瘡等。然而，目前尚未證實地塞米松與主要的妊娠并發(fā)癥如高血壓、妊娠糖尿病、死產(chǎn)或自然流產(chǎn)等有關(guān)[19]。在接受地塞米松產(chǎn)前治療的兒童中有罕見的不良事件被報道，但沒有證據(jù)表明這是由地塞米松直接導(dǎo)致的[20]。一項針對600例CAH孕婦的大型研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前接受地塞米松治療的嬰兒與未接受治療的患病的兄弟姐妹相比，頭圍、出生體質(zhì)量、出生身長等差異均無顯著性[19]。通過母體血清中的循環(huán)游離DNA檢測Y染色體、從子宮頸中提取和分離滋養(yǎng)細(xì)胞、絨毛膜絨毛取樣技術(shù)的發(fā)展縮短了胎兒性別鑒定的時間，從而減少了母親和胎兒地塞米松暴露的風(fēng)險[17]?？紤]到長期使用地塞米松可能潛在地影響腦功能或代謝功能[17]，地塞米松產(chǎn)前治療仍存在爭議，需要更好地評估。CAH病人分娩時，應(yīng)給予負(fù)荷劑量的糖皮質(zhì)激素。瑞典的一項研究顯示，順產(chǎn)時婦女的COR濃度比擇期剖宮產(chǎn)時高[21]。這表明應(yīng)激劑量在擇期剖宮產(chǎn)時可以適量減少。根據(jù)國際準(zhǔn)則，目前建議病人在臨產(chǎn)時口服50 mg氫化可的松，每6 h重復(fù)1次。產(chǎn)婦到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)在24 h內(nèi)靜脈注射200 mg氫化可的松[21]。我們建議產(chǎn)婦分娩后立即向?qū)I(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行咨詢，進(jìn)行臨床評估并進(jìn)一步調(diào)整藥物劑量。

總之，在臨床工作中遇到育齡期女性不孕癥篩查及高雄激素血癥表現(xiàn)的病人，應(yīng)當(dāng)考慮到CAH的可能。通過規(guī)范化的醫(yī)療指導(dǎo)及臨床監(jiān)管，CAH女性病人有機會實現(xiàn)安全的妊娠并生育健康的孩子。

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（本文編輯 馬偉平）