王玉于

隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的實施，“口腔健康”得到越來越多社會群眾的共識，患者對就醫(yī)過程的規(guī)范化、舒適化、個性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)也有迫切的需求?？谇恢委熂夹g(shù)的進(jìn)步及器械、材料的發(fā)展使口腔治療越來越趨精細(xì)化、規(guī)范化。在口腔治療全程，原有醫(yī)生單獨操作或一名護(hù)士配合多名醫(yī)生治療的常規(guī)護(hù)理模式不能適應(yīng)以上的變化，一名護(hù)士配合一名醫(yī)生的護(hù)理模式應(yīng)運而生，形成了口腔四手操作技術(shù)。四手操作是指在口腔治療全程，醫(yī)生和護(hù)士都采取坐位操作，醫(yī)護(hù)的雙手有序協(xié)同工作，醫(yī)護(hù)之間平穩(wěn)而迅速地傳遞器械及材料，可提高工作效率及醫(yī)療質(zhì)量。有文獻(xiàn)報道采用四手操作可以使一位醫(yī)生的工作效率從30%提高到78%?？谇淮少N面修復(fù)技術(shù)，具有優(yōu)越的仿生特點，并且能夠最大限度的保留天然牙體組織，保存牙髓活性[1]。這也對診療技術(shù)提出更高要求，在進(jìn)行相關(guān)操作時，任意一個環(huán)節(jié)的疏忽都會引起修復(fù)失敗[2]。文章選取醫(yī)院收治的76例接受前牙瓷貼面修復(fù)治療的患者為研究對象，分組實施常規(guī)護(hù)理和四手操作，比較兩組的優(yōu)缺點，總結(jié)四手操作臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，選取2020年6月1日—12月31日本院收治的76例接受前牙瓷貼面修復(fù)治療的患者，其中，男性21例，女性55例，年齡18～55歲，平均年齡（34.00±7.95）歲。76例患者均牙齒無不適癥狀、無松動，牙齦無紅腫，口腔衛(wèi)生好。依照就診順序?qū)⒒颊唠S機分為以常規(guī)護(hù)理的對照組和四手操作的觀察組，每組38例。對照組男10例，女性28例，平均年齡（35.64±5.50）歲；觀察組男11例，女性27例，平均年齡（34.25±8.50）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。76例患者瓷貼面使用二硅酸鋰基玻璃陶瓷材料（IPS e.max.CAD），粘接均使用樹脂水門汀IPS variolinkN粘接系統(tǒng)。材料均為同一品牌、同一廠家供應(yīng)。兩組醫(yī)護(hù)人員均為同一名副主任醫(yī)生和同一名主管護(hù)師。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者均知情且簽署同意書；患者治療時有清晰的意識，能夠配合治療工作。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護(hù)理 在同一診室內(nèi)，護(hù)士配合治療是一對多的非全程配合方式。一名護(hù)士需配合2～3名醫(yī)生治療，這2～3名醫(yī)生治療多位患者的口腔修復(fù)問題各異，護(hù)士奔波于各牙椅之間，被動聽醫(yī)囑配合。護(hù)理配合工作主要是：（1）準(zhǔn)備儀器、器械、材料及物品備用。（2）負(fù)責(zé)治療單元的臺面清潔、重點部位一次性防污膜的一人一用一丟棄處理、檢查（治療）的用品“一人一用一消毒（滅菌）”等標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。（3）使用后器械的預(yù)處理、清點登記及交接等器械管理。（4）根據(jù)各種材料的使用說明書進(jìn)行保存保管。（5）根據(jù)不同醫(yī)囑調(diào)拌各種材料、傳遞各種儀器、器械、材料及物品。（6）護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行瓷表面處理：用小于5%氫氟酸在清洗池處酸蝕處理瓷貼面組織面20 min后，用中和劑中和，再用加壓水槍沖洗干凈，用三用氣槍完全吹干，使組織面呈白堊色。將蘸有硅烷偶聯(lián)劑小棉棒涂擦瓷貼面組織面2～3次，每次涂擦后需等待溶劑揮發(fā)。將蘸有樹脂粘接劑小棉棒涂抹瓷貼面全部的待粘接組織面，厚薄均勻，吹薄，涂抹后不能光固化，以免造成粘接劑層太厚，瓷貼面就位不良。瓷貼面處理好后注意避光防污備用。（7）在醫(yī)生診療進(jìn)程到瓷貼面粘接時，醫(yī)生呼叫護(hù)士“粘接”時，護(hù)士即攜帶備好的器械、材料到椅旁配合。（8）護(hù)士遞蘸有牙釉質(zhì)粘接劑的小毛刷給醫(yī)生涂抹牙面；遵醫(yī)囑選取所需顏色的光固化樹脂粘接劑，取適量均勻涂抹在瓷貼面組織面后傳遞給醫(yī)生，粘接配合結(jié)束。（9）護(hù)士攜帶器械、材料回到護(hù)理站，準(zhǔn)備下一位醫(yī)生的醫(yī)囑。

1.2.2 觀察組實施四手操作 從患者入診室接待到診療結(jié)束的健康宣教均由一名護(hù)士完成，護(hù)士與醫(yī)生、患者的配合是一一對應(yīng)全程配合方式。在做好常規(guī)護(hù)理配合基礎(chǔ)上，主動地、全面地配合診療全程，具體工作如下：（1）主動熱情接待患者，引導(dǎo)患者就坐牙椅上，介紹接診醫(yī)生，與患者進(jìn)行有效溝通交流，消除患者緊張焦慮等情緒。主動講解瓷貼面粘接技術(shù)治療優(yōu)點，展示相同病例治療后的效果圖，此次治療的預(yù)期效果及安全性。傾聽患者需求，解答患者疑問，講解操作過程及配合的注意事項，教會患者身心放松技巧等，使患者在整個治療過程中身心處于良好狀態(tài)，積極配合治療。（2）營造良好的就診環(huán)境，溫濕度適宜，播放輕音樂，微笑服務(wù)患者，給患者遞水，指導(dǎo)漱口，遞紙巾，講解在治療過程中如有不適，請舉手示意，適時調(diào)整患者椅位及光源，使患者感受到被尊重，體驗到舒適安全。（3）認(rèn)真核對患者信息，執(zhí)行各項查對，熟知診療步驟，備齊光固化燈、吸唾管、酸蝕劑等治療用物置于四手操作推車內(nèi)，根據(jù)診療步驟主動配合。（4）根據(jù)醫(yī)囑備樹脂水門汀，在瓷貼面組織面內(nèi)放置試色糊劑，協(xié)助醫(yī)生試色。在自然光下，護(hù)士從所處位置觀察貼面試戴后的顏色、色澤與周圍牙是否一致，及時反饋給醫(yī)生。（5）護(hù)士進(jìn)行瓷表面處理過程中應(yīng)特別注意如下細(xì)節(jié)：中和劑中和，酸蝕劑徹底沖洗干凈，硅烷偶聯(lián)劑涂擦及粘接劑涂抹厚度均勻，不可光固化，需防污避光。（6）協(xié)助醫(yī)生對基牙進(jìn)行預(yù)處理：護(hù)士使用開口器、棉卷等隔離術(shù)區(qū)，充分暴露治療區(qū)，利于醫(yī)生對治療過程的精細(xì)化操作；遞裝有拋光杯和無氟拋光膏的慢速手機給醫(yī)生進(jìn)行基牙粘接面的清潔；遞37%酸蝕劑給醫(yī)生進(jìn)行基牙粘接面的酸蝕，注意牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)或氟斑牙的酸蝕時間不同及處理的差異[3-4]。酸蝕后用三用水槍反復(fù)沖洗基牙粘接面，使粘接面徹底清潔，避免酸蝕成分殘留在基牙表面。這一沖洗過程，水量大，有酸味，護(hù)士應(yīng)及時吸除，并對患者進(jìn)行語言安慰及解釋，使患者感覺舒適及安全。及時更換滅菌棉卷，及時吸唾，以保障基牙粘接面的隔濕效果。采取有效措施防止已處理好的清潔干燥基牙表面受到唾液、唇、舌等污染。這一環(huán)節(jié)是瓷貼面粘接成功的重要保障。根據(jù)醫(yī)囑遞蘸有樹脂粘接劑的小毛刷給醫(yī)生涂抹基牙牙面，用三用槍吹勻。（7）實施瓷貼面粘接：遵醫(yī)囑選取所需顏色的光固化樹脂粘接劑，均勻涂抹在已處理備用的瓷貼面組織面后傳遞給醫(yī)生準(zhǔn)確就位，護(hù)士進(jìn)行固位點的初步固化、光照；遞探針、手工潔治器或牙線給醫(yī)生清除多余粘接材料[5]；護(hù)士協(xié)助固定貼面，防止移位、脫落；遞阻氧劑給醫(yī)生，完成完全固化。在這一環(huán)節(jié)中，醫(yī)護(hù)的默契配合，護(hù)士的準(zhǔn)確快速協(xié)作及觀察患者的牙位就位正確，可提高瓷貼面修復(fù)成功率。（8）配合醫(yī)生進(jìn)行調(diào)合拋光。（9）進(jìn)行健康宣教：囑患者不可嚼硬物或啃瓜子等；飯后漱口，認(rèn)真正確刷牙，使用牙線等保持口腔衛(wèi)生；建立患者檔案，回訪患者修復(fù)效果，囑定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者每個瓷貼面粘接完成的時間和粘接成功率。粘接操作的時間計算，從醫(yī)生酸蝕基牙表面開始，到瓷貼面修復(fù)體粘接在牙齒上結(jié)束。瓷貼面修復(fù)體完全粘接固定在牙齒上為粘接成功，瓷貼面脫落或就位不良為失敗。

滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)：使用自制的患者滿意度調(diào)查表，具體包括護(hù)士接待服務(wù)情況、護(hù)理配合體驗、人文關(guān)懷與健康宣教等方面讓患者及其家屬進(jìn)行滿意度評分，評分結(jié)果為滿意、較滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本實驗使用SPSS 21.0，計量資料表示為（±s），使用配對t檢驗，計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者瓷貼面粘接成功率及粘接時間比較

觀察組瓷貼面粘接成功率高于對照組（P＜0.05），每個瓷貼面粘接的平均時間少于對照組（P＜0.01），平均縮短2.95 min，總耗時縮短112.1 min。見表1和表2。

表1 兩組每個瓷貼面粘接成功率

表2 兩組每個瓷貼面粘接時間比較（min，±s）

表2 兩組每個瓷貼面粘接時間比較（min，±s）

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 影響瓷貼面修復(fù)效果因素

瓷貼面由于具有磨牙量小甚至無需磨牙、恢復(fù)美觀效果好、生物相容性好等優(yōu)點，已成為口腔美學(xué)微創(chuàng)修復(fù)的主流修復(fù)技術(shù)之一[6]。瓷貼面粘接是保證瓷貼面固位、邊緣密閉及臨床使用壽命的重要技術(shù)。瓷貼面粘接技術(shù)操作過程精細(xì)，對醫(yī)護(hù)患的配合程度、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作規(guī)范有較高的要求。此類患者均為初次就診，對牙科設(shè)備、使用器械等普遍存在焦慮、懼怕、緊張等牙科焦慮癥[7]。人們對于審美的差異及要求不同，存在個性化需求。在診療過程中，以上情況任意一環(huán)節(jié)的疏忽、銜接不暢或患者需求未滿足將嚴(yán)重影響瓷貼面修復(fù)效果，甚至導(dǎo)致修復(fù)失敗。

3.2 貼面修復(fù)體粘接原理及影響因素

瓷貼面修復(fù)體固位力來源于瓷貼面和基牙間形成的粘接力。瓷貼面粘接修復(fù)成敗的關(guān)鍵在于成功的粘接[8]。粘接涉及兩個粘接主體，一個是牙體組織面，牙釉質(zhì)中無機成分主要為羥基磷灰石占95%以上，釉質(zhì)表面致密而完整，缺少粘接劑滲入的間隙，需要使用35%的磷酸酸蝕15～30 s，使光滑的釉質(zhì)表面出現(xiàn)微孔隙，利于粘接劑滲入，牙釉質(zhì)表面隨之改性成為有機樹脂界面。另一個是瓷貼面組織面，玻璃瓷材料，主要含硅酸鹽，為無機成分，經(jīng)氫氟酸酸蝕后，也會在表面形成微孔隙，但乃是無機硅酸鹽表面，需再經(jīng)涂布硅烷偶聯(lián)劑處理之后變成有機表面。使用樹脂水門汀材料來填充牙體組織面與瓷貼面組織面之間的微間隙，將兩個界面完全地粘接在一起。粘接過程中，酸蝕時間是否充足，沖洗是否充分，兩個粘接面是否干燥無污染是粘接步驟的關(guān)鍵點。瓷貼面組織面未涂布偶聯(lián)劑，組織面未防污避光；粘接劑未均勻涂布于全部待粘接的組織面并吹薄，未能及時吸走酸蝕劑、沖洗液和唾液，導(dǎo)致已處理好的基牙又被污染等等環(huán)節(jié)的疏忽和遺漏是粘接失敗的直接原因。以上各環(huán)節(jié)的質(zhì)量把控均需在醫(yī)護(hù)默契配合下，在患者良好的共同參與下完成。這一過程將直接關(guān)系到瓷貼面修復(fù)成敗和患者滿意度。

3.3 兩組研究結(jié)果的原因分析

在本研究中，觀察組瓷貼面粘接成功率高于對照組（P＜0.05），每個瓷貼面粘接的平均時間少于對照組（P＜0.01），患者滿意度高于對照組（P＜0.05）。分析原因主要如下。

3.3.1 常規(guī)護(hù)理組研究結(jié)果的原因分析 常規(guī)護(hù)理組的患者接受的是一對多非全程護(hù)理配合方式，醫(yī)護(hù)的配置非“一對一”的。護(hù)理配合只停留在為多位醫(yī)生做常規(guī)器械材料準(zhǔn)備、傳遞，器械消毒滅菌及材料調(diào)拌。對患者的心理護(hù)理及治療步驟的講解等無暇顧及。護(hù)士奔波于各牙椅之間，被動執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)理配合是循“聲”而動的被動服務(wù)。工作主動性差，醫(yī)護(hù)溝通少，同一患者診療參與程度低，導(dǎo)致在整個治療過程中，醫(yī)生常常處于單獨操作狀態(tài)。沒有護(hù)士的全程配合，一方面，患者的心理護(hù)理未能得到有效干預(yù)，導(dǎo)致患者帶著焦慮緊張的情緒，對診療認(rèn)知低，參與治療配合度較低，就診過程體驗較差。另一方面，由于粘接技術(shù)操作過程精細(xì)，加上口腔操作視野小，操作空間有限，唾液，齦溝液不斷分泌，醫(yī)生需反復(fù)呼叫護(hù)士配合，不能全身心地專注于診療操作，分散了注意力，可造成診療環(huán)節(jié)的疏忽或遺漏，導(dǎo)致粘接失敗，工作效率降低，忽略患者的感受。遇到需要特殊器械材料時，護(hù)士離開準(zhǔn)備，迫使診療過程暫時中斷。粘接過程隔濕是最重要的步驟，醫(yī)生為了隔濕，一手持口鏡牽拉上唇組織，一手持吸唾器吸唾，患者張嘴等待，增加不適感，延長了治療時間。治療過程中，患者不自主閉嘴，或吞咽口水，使得已酸蝕好、干燥的牙面被污染導(dǎo)致粘接失敗。一旦牙面被污染必須重新做一遍流程，增加醫(yī)生工作量和患者的就診時間。患者唾液是不斷分泌的，醫(yī)生單獨操作，隔濕容易失敗，造成瓷貼面脫落。

3.3.2 四手操作護(hù)理組在提高粘接成功率，縮短治療時間，提高醫(yī)生工作效率的原因分析 四手操作護(hù)理組的患者接受的是一對一全程護(hù)理配合方式[9]。護(hù)士的主動熱情接待，引導(dǎo)、陪伴等人文關(guān)懷和主動對患者進(jìn)行有效的溝通交流等心理護(hù)理，營造輕松舒適的環(huán)境，醫(yī)護(hù)的默契配合，醫(yī)患的互動信任關(guān)系等都對瓷貼面修復(fù)成功率取到事半功倍的效果。在護(hù)理配合中，護(hù)士需要對瓷貼面粘接步驟全面掌握，對器械材料做充分準(zhǔn)備，對醫(yī)生使用的器械、材料需求、工作思路及治療習(xí)慣熟悉了解。在治療的全過程中，醫(yī)生的一個眼神，一個動作，護(hù)士均能心領(lǐng)神會地與醫(yī)生默契配合，無縫連接治療各步驟各環(huán)節(jié)。而且還能從不同視角觀察治療效果，及時提醒醫(yī)生。因此，四手操作提高了粘接成功率，縮短了治療時間，提高了醫(yī)生的工作效率[10]。

3.3.3 四手操作護(hù)理組在改善患者的就醫(yī)體驗，提高患者滿意度的原因分析 四手操作護(hù)士在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都與患者進(jìn)行有效溝通，讓患者明白治療步驟、術(shù)中需要配合的要點及注意事項，告知并引導(dǎo)患者治療過程盡量保持頭部不動，面部肌肉放松、嘴唇放松，精神放松，適度張嘴。在治療的全過程始終在患者身旁，及時解釋及交流，保持患者體位舒適，及時吸走酸蝕劑、沖洗液和唾液?；颊咴诜潘伞⑹孢m的狀態(tài)下接受治療，極大地改善了患者的就醫(yī)體驗，提高了患者滿意度[11]。

3.3.4 四手操作護(hù)理組在提高修復(fù)體粘接的成功率與醫(yī)療質(zhì)量的原因分析 四手操作護(hù)士根據(jù)治療進(jìn)程，密切配合：有效調(diào)整椅位狀態(tài)、光源，及時傳遞器械材料，從自己所處位置觀察修復(fù)體與周圍牙的顏色是否一致，修復(fù)體與基牙就位是否完全；及時完成好瓷貼面處理、吸除酸蝕劑、口水，以免患者咽部酸刺激嗆咳導(dǎo)致酸蝕失敗或基牙表面污染；保護(hù)好已酸蝕好的牙面不被唾液污染。護(hù)士的全程配合，起到了醫(yī)療過程的拾遺補缺作用。瓷貼面和基牙粘接時，如不能封閉基牙與瓷貼面之間的微間隙，會造成微滲漏，色素、細(xì)菌、液體乘虛進(jìn)入，造成修復(fù)體邊緣染色或著色，發(fā)生繼發(fā)齲，導(dǎo)致修復(fù)體失敗[12-13]。因此，護(hù)士全程配合在保證隔濕效果，避免粘接界面污染、微滲漏，避免治療環(huán)節(jié)遺漏和疏忽等方面作用明顯，提高了粘接的成功率與醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，在前牙瓷貼面修復(fù)粘接治療中，實施一對一全程護(hù)理配合的四手操作模式，順應(yīng)了當(dāng)今時代瓷貼面粘接技術(shù)要求，提高了瓷貼面粘接的成功率，縮短了治療時間，提高了醫(yī)生工作效率及患者滿意度，提高了醫(yī)療質(zhì)量。在目前醫(yī)護(hù)比未達(dá)1：1情況下，建議由護(hù)理部牽頭組織全院醫(yī)護(hù)四手操作培訓(xùn)，開展四手操作技能競賽等。護(hù)理部加強護(hù)士?？评碚摵蛯嵺`技能培訓(xùn)，護(hù)士分層培訓(xùn)以及選派護(hù)理骨干進(jìn)修。加強科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科內(nèi)傳幫帶等。通過以上三級負(fù)責(zé)制的建立，在全院醫(yī)務(wù)人員中轉(zhuǎn)變理念，將四手操作技術(shù)納入醫(yī)院臨床技能考核項目、能級考核等，形成全員學(xué)、人人會四手操作的氛圍。隨著四手操作在瓷貼面修復(fù)粘接治療中的推廣應(yīng)用及經(jīng)驗積累，可在醫(yī)生的日均工作量與人力成本核算方面做進(jìn)一步的相關(guān)性研究。