馬淮濱，張冉

（浙江新安國際醫(yī)院1.神經(jīng)外科，2.藥劑科，浙江嘉興314000）

流行病學調(diào)查顯示，高血壓腦出血占原發(fā)性腦出血的80%以上，具有發(fā)病急、病情進展迅速等特點，且具有較高病死率，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前，外科手術(shù)為高血壓腦出血患者的主要治療手段，其中開顱血腫清除術(shù)是常見的手術(shù)治療方法[3-6]。高血壓腦出血患者術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂引起腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙、腸道細菌移位，且會導致患者營養(yǎng)不良。因此，改善高血壓腦出血患者腸道菌群紊亂和營養(yǎng)狀態(tài)對疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后具有重要意義。研究證實，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道菌群紊亂及營養(yǎng)狀態(tài)[7-8]。本研究旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對高血壓腦出血患者腸道菌群、營養(yǎng)指標及神經(jīng)功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月浙江新安國際醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者78 例，均行開顱血腫清除術(shù)治療。依據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組男性25例，女性14例；年齡38～73 歲，平均（57.83±6.51）歲；出血量（51.38±6.37）ml；發(fā)病至手術(shù)時間（6.57±1.32）h。對照組男性26 例，女性13 例；年齡41～74 歲，平均（58.61±5.98）歲；出血量（50.76±7.89）ml；發(fā)病至手術(shù)時間（6.32±1.45）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《中國腦出血診治指南（2014）》[9]相關(guān)診斷標準，且經(jīng)臨床和CT 證實；②首次發(fā)病，且于發(fā)病24 h 內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)；③自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準①合并糖尿病、癌癥及營養(yǎng)不良者；②腦出血破入腦室者；③合并心、肺、肝、腎嚴重異常者；④消化道疾病和代謝性疾病，如腸吸收障礙、腸功能紊亂等；⑤其他腦出血性疾病者；⑥精神疾病者；⑦過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

兩組患者均于入院24 h 內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)，兩組療程均為14 d。

1.3.1 對照組術(shù)后1 d 給予腸外營養(yǎng)，經(jīng)鎖骨下深靜脈置管輸入混合營養(yǎng)劑，包括脂肪乳注射液（C14-24）（西安力邦制藥有限公司）、7%氨基酸注射液（江蘇迪賽諾制藥有限公司），能量供應(yīng)105～126 kJ/（kg·d），氮量0.15～0.20 g/（kg·d），非蛋白質(zhì)熱量與氮量比420∶1～630∶1，脂肪與非蛋白質(zhì)熱量比1∶1，糖與非蛋白質(zhì)熱量比3∶1，且按照患者具體情況調(diào)整。

1.3.2 觀察組于術(shù)后1 d 給予添加合生元的早期腸內(nèi)營養(yǎng)，按照13 kJ/（kg·d）攝入熱量及0.2 g/（kg·d）攝入氮標準營養(yǎng)支持。術(shù)后24～48 h 患者血流動力學穩(wěn)定后經(jīng)鼻胃管持續(xù)營養(yǎng)泵泵入添加合生元制劑（金雙歧），2 g/次，3 次/d，研磨后加入腸內(nèi)營養(yǎng)液中。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第1 天喂養(yǎng)量為1/4 所需量，然后以每日1/4 遞增至全量。第1 天腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入速度為20 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最大速度為125 ml/h。

1.4 觀察指標

1.4.1 腸道菌群觀察兩組治療前（術(shù)后1 d）與治療后（術(shù)后14 d）腸道菌群變化，分別于術(shù)后1 d 和14 d 清晨采集患者0.2 g 糞便標本，加入0.9%無菌氯化鈉溶液1.8 ml，根據(jù)10 倍連續(xù)稀釋法進行稀釋，分別取1×10-10～1×10-38 個稀釋度的稀釋液10 μl 接種于雙歧桿菌的選擇性培養(yǎng)基進行厭氧培養(yǎng)，而接種于腸球菌和大腸桿菌的選擇性培養(yǎng)基進行需氧培養(yǎng)。培養(yǎng)完成后，觀察細菌形態(tài)，確定目的菌的菌落計數(shù)（CFU/g），取其對數(shù)值。

1.4.2 營養(yǎng)指標觀察兩組治療前后營養(yǎng)指標變化，分別于術(shù)后1 d 和14 d 清晨采集患者2 ml 外周靜脈血，2 500 r/min 離心6 min，離心半徑10 cm，取上清液，用日立7600 型全自動生化分析儀檢測血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平。

1.4.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）評分觀察兩組治療前后NIHSS 評分變化，評分越高表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。

1.4.4 并發(fā)癥觀察兩組肺部感染、電解質(zhì)紊亂及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腸道菌群的變化

兩組治療前后雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌數(shù)量的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后腸道菌群的差值比較（n=39，lg CFU/g，±s）

表1 兩組治療前后腸道菌群的差值比較（n=39，lg CFU/g，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值雙歧桿菌1.31±0.23 0.68±0.15 14.328 0.000腸球菌0.83±0.18 0.34±0.09 15.206 0.000大腸桿菌0.65±0.14 0.32±0.08 12.781 0.000

2.2 兩組治療前后營養(yǎng)指標的變化

兩組治療前后血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標的差值比較 （n=39，±s）

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標的差值比較 （n=39，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值血紅蛋白/（g/L）32.12±4.36 23.43±3.67 9.523 0.000前白蛋白/（mg/L）28.93±4.21 19.67±3.24 10.886 0.000白蛋白/（g/L）4.68±1.20 3.25±0.87 6.025 0.000

2.3 兩組治療前后NIHSS評分的變化

兩組治療前后NIHSS 評分的差值分別為（4.59±0.89）分和（3.25±0.78）分，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.071，P=0.000），觀察組大于對照組。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組肺部感染和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=39，例（%）]

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴重的急性腦血管病，其危害主要是血腫本身的占位性效應(yīng)，以及繼發(fā)性腦組織損傷和繼發(fā)性腦水腫[10-13]。高血壓腦出血行手術(shù)治療，可降低致殘率和致死率，而術(shù)后短暫的高血壓可造成術(shù)后腦水腫和顱內(nèi)出血，增加病殘率和病死率[14-16]。由于高血壓腦出血術(shù)后容易發(fā)生肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，導致患者營養(yǎng)不良，造成腸道菌群紊亂，且營養(yǎng)不良會造成自身免疫力下降，加重肺部感染。因此，盡早營養(yǎng)支持治療高血壓腦出血對促進營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)及降低肺部感染等并發(fā)癥尤為重要[17-18]。

腸道正常菌群主要是指宿主在一定生理時期，在特定的消化道部位定植的微生物群。其由一定種群組成，各細菌間保持動態(tài)平衡，在刺激腸道局部免疫和維持腸道生物屏障功能中發(fā)揮重要作用，有效避免腸源性感染發(fā)生。有研究顯示，高血壓腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)腸道菌群紊亂，其中優(yōu)勢菌群（雙歧桿菌）數(shù)量減少，輔助菌群（腸球菌、大腸桿菌）增多，導致腸道微生態(tài)動態(tài)平衡被破壞[19]。本研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療后雙歧桿菌多于早期腸外營養(yǎng)，而腸球菌和大腸桿菌少于早期腸外營養(yǎng)，由此提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道菌群紊亂，其原因可能為合生元是益生元和益生菌相結(jié)合的一種制劑，可較好地調(diào)節(jié)腸道菌群平衡；加之本研究中使用的益生菌制劑是一種金雙歧活菌制劑，主要為嗜熱鏈球菌、乳酸桿菌和雙歧桿菌。益生元是金雙歧的低聚糖，其中低聚糖的主要作用是促進宿主體內(nèi)益生菌的生長增殖和促進制劑中的雙歧桿菌增殖，從而改善腸道菌群紊亂。

高血壓腦出血患者由于禁食、術(shù)后分解代謝加速及手術(shù)失血等原因容易引起營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會造成患者自身免疫力下降，形成惡性循環(huán)[20]。因此，術(shù)后早期對高血壓腦出血患者進行營養(yǎng)支持對改善其營養(yǎng)狀況尤為重要。本研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療前后血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平的差值大于早期腸外營養(yǎng)，由此提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者營養(yǎng)狀況。電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍和肺部感染是高血壓腦出血的常見并發(fā)癥，同時也是導致高血壓腦出血死亡的重要原因之一。本研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率低于早期腸外營養(yǎng)，由此提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，其原因可能是腸內(nèi)營養(yǎng)可中和胃酸、維持胃內(nèi)正常pH 值，且可促進胃腸激素分泌，以及刺激黏膜細胞的更新和促進胃腸黏膜的生長，間接或直接地保護胃黏膜的正常結(jié)構(gòu)及維持腸道的生態(tài)平衡；此外，食物刺激可引起內(nèi)分泌激素和神經(jīng)的反射作用，使腸道血流量增加，而腸內(nèi)營養(yǎng)可促進消化吸收功能恢復(fù)，促進肝的蛋白質(zhì)合成和代謝，降低應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對高血壓腦出血患者效果良好，可改善患者腸道菌群和營養(yǎng)狀況，減輕神經(jīng)功能缺損，并發(fā)癥少。