杜文武，張亞鋒，劉晰，陳偉，劉寧，楊元紅，何毅，姚文春

（遂寧市中心醫(yī)院肛腸科，四川遂寧629000）

混合痔是臨床最常見(jiàn)的肛腸疾病之一，女性因生理周期引起的激素水平變化、妊娠及解剖差異導(dǎo)致患病率明顯高于男性，尤其是中老年女性以脫垂性環(huán)狀痔為臨床多見(jiàn)[1]。直腸黏膜和結(jié)締組織外痔是脫垂性混合痔最常見(jiàn)的脫垂部位。手術(shù)治療是目前解除脫垂性環(huán)狀混合痔最有效的方法，但脫垂性環(huán)狀痔因脫垂癥狀重，手術(shù)難度較大，若手術(shù)切除組織太多，容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛加重、愈合時(shí)間長(zhǎng)或肛門(mén)狹窄、失禁等。切除太少則易出現(xiàn)水腫及復(fù)發(fā)率增高，導(dǎo)致患者滿(mǎn)意度下降。因此針對(duì)內(nèi)、外痔脫垂癥狀多種術(shù)式聯(lián)合使用是治療女性脫垂性環(huán)狀痔最有效和安全的選擇。外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M）是目前臨床上治療環(huán)狀混合痔最常用的手術(shù)方式之一，即外痔的剝離和內(nèi)痔的結(jié)扎，屬于肛腸科經(jīng)典術(shù)式之一，但對(duì)脫垂嚴(yán)重的內(nèi)痔效果欠佳[2]。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）是近年來(lái)針對(duì)直腸黏膜脫垂廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，其較痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)或選擇性痔上黏膜切除術(shù)操作更簡(jiǎn)單且手術(shù)費(fèi)用更低，是適合基層廣泛開(kāi)展的痔手術(shù)方式[3]。本研究在RPH 及M-M 基礎(chǔ)上聯(lián)合肛墊懸吊及皮橋整形術(shù)治療中老年女性脫垂性環(huán)狀痔取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月于遂寧市中心醫(yī)院就診的124 例中老年女性脫垂性環(huán)狀痔患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組62 例。本研究診斷參照《痔臨床診治指南（2006 版）》[4]中Ⅲ、Ⅳ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)且包含≥3 個(gè)痔核者；②女性；③年齡40～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女；②既往肛周手術(shù)史或合并肛周膿腫、肛瘺、肛門(mén)狹窄、畸形等肛腸疾病患者；③合并有心、腦、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人及家屬均簽字同意。

表1 兩組患者一般情況比較 （n=62）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組患者接受RPH 聯(lián)合M-M 手術(shù)治療。手術(shù)步驟如下：①患者采用腰俞穴麻醉，麻醉滿(mǎn)意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰部及肛管后鋪手術(shù)洞巾。②指檢肛管、直腸排除包塊及腸道準(zhǔn)備欠佳，鏡下觀察痔區(qū)。擴(kuò)肛后置入肛門(mén)內(nèi)窺鏡，連接彈力線(xiàn)痔套扎吻合器（廣州中達(dá)福瑞醫(yī)療科技有限公司提供，型號(hào)：ZDFR-TZQ-05A-3，粵械準(zhǔn)字20172660281），將發(fā)射頭對(duì)準(zhǔn)母痔核基底，持續(xù)負(fù)壓抽吸，當(dāng)負(fù)壓值至-0.08 MPa 時(shí)釋放彈力線(xiàn)，與助手配合將組織扎緊后，剪斷露出的彈力線(xiàn)，于套扎點(diǎn)4～5 mm 處剪斷殘端。以此方套扎3 點(diǎn)位、7 點(diǎn)位、11 點(diǎn)位母痔黏膜，查無(wú)出血后退出肛門(mén)鏡。③用血管鉗鉗夾外痔突起最明顯處，用組織剪作V 形切口，剝離外痔靜脈叢到齒線(xiàn)附近，血管鉗夾住內(nèi)痔基底后以0 號(hào)慕絲線(xiàn)結(jié)扎，剪去殘端，保留0.5 cm，同法處理其余點(diǎn)位外痔。④檢查各個(gè)切口無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，油紗塞肛，塔紗加壓包扎，膠布固定，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備及RPH 操作與對(duì)照組患者相同，待RPH 術(shù)式操作基本完成后進(jìn)行肛墊懸吊：根據(jù)痔核分布及脫垂情況，于3 點(diǎn)位、7 點(diǎn)位、11 點(diǎn)位套扎點(diǎn)上方2 cm 處以2-0 可吸收線(xiàn)對(duì)痔上血管及黏膜行“8”字縫合，使松弛的黏膜及黏膜下層固定于直腸肌層。查無(wú)出血后退出肛門(mén)鏡。用血管鉗鉗夾外痔突起最明顯處，用組織剪作V 形切口，剝離外痔靜脈叢到齒線(xiàn)附近，血管鉗夾住內(nèi)痔基底后以0 號(hào)慕絲線(xiàn)結(jié)扎，剪去殘端，保留0.5 cm，同法處理各點(diǎn)位脫垂明顯處外痔。待M-M 操作完成后對(duì)相鄰切口保留皮橋進(jìn)行整形。組織剪從兩側(cè)清理部分皮下靜脈叢及結(jié)締組織以后，以4-0 可吸收橫向縫合皮瓣。操作時(shí)注意縫線(xiàn)結(jié)扎時(shí)不宜過(guò)緊，防止過(guò)早脫落導(dǎo)致創(chuàng)緣分開(kāi)及疼痛增加。檢查各個(gè)切口無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，油紗塞肛，塔紗加壓包扎，膠布固定，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后控制排便，24 h后第1 次排便開(kāi)始予中藥熏洗。熏洗后常規(guī)消毒換藥，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間手術(shù)持續(xù)時(shí)間以麻醉滿(mǎn)意后開(kāi)始至術(shù)畢包扎結(jié)束時(shí)止。術(shù)中出血量以術(shù)中使用無(wú)菌紗布稱(chēng)重變化為量。住院時(shí)間為患者手術(shù)結(jié)束至出院時(shí)止。

1.3.2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀評(píng)分比較兩組患者術(shù)后4 天創(chuàng)面疼痛、便時(shí)出血、肛門(mén)墜脹、肛緣水腫評(píng)分等。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]對(duì)患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分，評(píng)分結(jié)果越高表示疼痛程度越重。參考《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]對(duì)患者術(shù)后水腫情況評(píng)分，0 分：無(wú)水腫；1 分：水腫面積≤0.5 cm；2 分：水腫面積＞0.5～1.0 cm；3 分：水腫面積＞1.0～2.0 cm；4 分：水腫面積＞2 cm。肛門(mén)墜脹及便時(shí)出血評(píng)分采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，得分越高，癥狀越嚴(yán)重[7]。肛門(mén)墜脹0 分：無(wú)墜脹感；1 分：輕度墜脹，經(jīng)人提起可覺(jué)墜脹；2 分：墜脹可耐受；3 分：墜脹感嚴(yán)重影響生活。便時(shí)出血0 分：無(wú)出血；1 分：便血僅紙上帶血；2 分：術(shù)后便時(shí)滴血，可自止；3 分：便時(shí)出血呈噴射狀，需用藥或縫扎止血。

1.3.3 兩組患者臨床治療效果評(píng)價(jià)術(shù)后1 個(gè)月評(píng)價(jià)患者臨床療效。治愈：癥狀消失，痔核消失；顯效：癥狀改善，痔核明顯縮?。挥行В喊Y狀輕微，痔核略縮小；無(wú)效：癥狀及痔核無(wú)變化及創(chuàng)面水腫未愈合?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 兩組患者術(shù)后肛門(mén)外觀、狀態(tài)評(píng)分術(shù)后3 個(gè)月比較兩組患者肛門(mén)狹窄及肛門(mén)平整度。對(duì)患者術(shù)后肛緣皮贅形成、肛門(mén)直腸狹窄、肛門(mén)形態(tài)進(jìn)行評(píng)分[8]，每項(xiàng)計(jì)0～3 分，0分表示無(wú)癥狀，1 分表示輕微，2 分表示中度，3 分表示嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組長(zhǎng)。觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（n=62，±s）

表2 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（n=62，±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值手術(shù)時(shí)間/min 35.18±7.55 30.31±6.18 12.214 0.000術(shù)中出血量/ml 24.21±6.74 22.27±4.17 6.112 0.093住院時(shí)間/d 8.27±2.25 8.94±2.04 7.541 0.105

2.2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀評(píng)分比較

兩組患者創(chuàng)面疼痛、便時(shí)出血、肛門(mén)墜脹、肛緣水腫評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組低。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床癥狀評(píng)分比較 （n=62，分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后臨床癥狀評(píng)分比較 （n=62，分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值創(chuàng)面疼痛4.21±0.80 5.53±0.69 11.247 0.000便時(shí)出血1.89±0.37 2.24±0.41 14.115 0.000肛門(mén)墜脹2.58±0.54 2.79±0.71 8.341 0.014肛緣水腫1.86±0.45 2.24±0.77 10.221 0.000

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.214，P=0.000），觀察組較對(duì)照組高。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 （n=62）

2.4 兩組患者術(shù)后肛門(mén)外觀、狀態(tài)評(píng)分比較

兩組患者肛緣皮贅形成、肛門(mén)形態(tài)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組低。兩組患者肛門(mén)直腸狹窄評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后肛門(mén)外觀、狀態(tài)評(píng)分比較（n=62，±s）

表5 兩組患者術(shù)后肛門(mén)外觀、狀態(tài)評(píng)分比較（n=62，±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值肛緣皮贅形成0.71±0.20 1.53±0.41 6.251 0.000肛門(mén)直腸狹窄0.40±0.11 0.46±0.12 1.151 0.075肛門(mén)形態(tài)0.74±0.31 1.25±0.32 4.234 0.000

3 討論

女性群體因激素水平周期變化對(duì)肛周結(jié)締組織生長(zhǎng)產(chǎn)生長(zhǎng)久影響，且妊娠、分娩中腹壓增大導(dǎo)致肛墊脫出癥狀較男性更為嚴(yán)重，2013～2014年的全國(guó)成人肛腸疾病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示:懷孕≥2 次婦女的肛腸疾病患病率達(dá)到52.86%,且女性肛內(nèi)腫物脫出癥狀發(fā)生率隨著年齡增大而上升，在45～54 歲組達(dá)到16.66%[9]，痔脫垂帶來(lái)的肛周不適、疼痛、瘙癢等癥狀嚴(yán)重影響了中老年女性的生活質(zhì)量。肛墊是指肛管直腸結(jié)合部局部增厚部分，主要以黏膜、血管、平滑肌、彈性纖維及結(jié)締組織構(gòu)成，肛墊在正常位置時(shí)主要參與肛門(mén)閉合等功能，但當(dāng)肛墊內(nèi)結(jié)締組織和平滑肌失去支持脫入肛管甚至脫出肛門(mén)外時(shí)即形成了痔，因此，手術(shù)解除痔脫垂癥狀時(shí)應(yīng)盡量避免因手術(shù)切口或手術(shù)方式選擇失當(dāng)導(dǎo)致過(guò)多肛管組織損傷給患者術(shù)后生活帶來(lái)不適[10]。中老年女性環(huán)形脫垂痔主要包括內(nèi)痔肛墊的脫出及肛周結(jié)締組織的脫垂，現(xiàn)有的RPH 及M-M 可在一定程度上緩解患者脫垂的癥狀，但在治療中老年女性環(huán)形脫垂痔時(shí)仍然存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且肛緣贅皮形成、形態(tài)異常等問(wèn)題。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)將RPH、M-M聯(lián)合肛墊懸吊及皮橋整形術(shù)可明顯提高術(shù)后環(huán)狀痔的提升效果，避免了肛周過(guò)多的贅皮殘留，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且操作可重復(fù)性強(qiáng)，可供參考。

RPH 是基于痔肛墊下移學(xué)說(shuō)的痔手術(shù)方式，其基本原理是通過(guò)膠圈套扎痔上黏膜使黏膜和黏膜下肌層粘連，將下移的肛墊進(jìn)行固定，從而恢復(fù)肛墊正常功能。因RPH 操作方便，在治療輕中度痔瘡時(shí)具有顯著的效果，目前在臨床中廣泛應(yīng)用[11-12]。但筆者在臨床操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，RPH 膠圈套扎組織黏膜有限，若增加套扎痔的個(gè)數(shù)因相鄰痔黏膜牽扯可能增加術(shù)后肛管內(nèi)狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，因此單一使用RPH 治療女性重度脫垂性?xún)?nèi)痔效果欠佳。M-M 是臨床治療混合痔的經(jīng)典手術(shù)之一，M-M于外痔最突出處作切口并向內(nèi)結(jié)扎對(duì)應(yīng)點(diǎn)位內(nèi)痔，可顯著減輕該點(diǎn)位的內(nèi)、外痔脫垂癥狀。在M-M實(shí)際操作中一般要求相鄰兩個(gè)切口之間需保留0.5 cm 以上的正常皮膚組織，利于術(shù)后肛門(mén)皮膚生長(zhǎng)及肛門(mén)功能恢復(fù)[13-14]。中老年女性環(huán)狀痔患者肛周痔核連續(xù)生長(zhǎng)，相鄰痔核界限分界不清，在選擇外痔切口時(shí)便存在較大困難。當(dāng)切口過(guò)大，單次結(jié)扎組織過(guò)多時(shí)容易出現(xiàn)痔核脫落過(guò)早，便時(shí)出血增加，且肛周正常皮膚保留太少，易引起肛門(mén)狹窄；當(dāng)切口太小時(shí)，肛緣殘留贅皮增多可能增加術(shù)后贅皮水腫，且水腫消退后肛周仍可見(jiàn)較多贅皮，導(dǎo)致患者滿(mǎn)意度降低[15]。在本研究中，對(duì)照組患者采用RPH 聯(lián)合M-M 治療環(huán)狀痔，患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛、出血、肛門(mén)墜脹及贅皮水腫等評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明在RPH、M-M 基礎(chǔ)上聯(lián)合肛墊懸吊及皮橋整形可以明顯減少上述并發(fā)癥發(fā)生的概率。痔術(shù)后切口面積過(guò)大或切口數(shù)量較多是疼痛產(chǎn)生的主要原因，這也是M-M 切口選擇選擇困難導(dǎo)致，觀察組患者聯(lián)合皮橋整形術(shù)處理切口殘留贅皮及皮下靜脈叢等可緩解患者術(shù)后疼痛及水腫程度。皮橋整形術(shù)通過(guò)橫向切除過(guò)寬或重疊的皮橋，再?gòu)膬蓚?cè)切口剝離皮橋下靜脈叢后以可吸收線(xiàn)對(duì)合兩側(cè)皮膚，打結(jié)時(shí)避免因線(xiàn)結(jié)過(guò)緊導(dǎo)致水腫及疼痛增加。聯(lián)合使用皮橋整形術(shù)利于術(shù)者在M-M 術(shù)中設(shè)計(jì)切口，避免了因創(chuàng)面過(guò)大或切口數(shù)量過(guò)多導(dǎo)致的術(shù)后水腫及疼痛增加，同時(shí)減少了肛緣贅皮形成，改善了術(shù)后肛門(mén)形態(tài)，這與本研究結(jié)果相符。內(nèi)痔處理時(shí)使用RPH 聯(lián)合肛墊懸吊，提升了上移肛墊的效果，同時(shí)改善了直腸黏膜松弛程度，這與吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)原理相似[16]，并避免了手術(shù)費(fèi)用增加的問(wèn)題，有利于基層地區(qū)推廣。上提并固定脫垂的肛墊，可緩解患者脫垂癥狀并阻斷肛墊的血供，最大程度上保護(hù)了正常肛墊的功能，可減少因過(guò)度手術(shù)刺激導(dǎo)致的術(shù)后墜脹不適[17]。在本研究中，對(duì)照組治療有效率明顯低于觀察組，這與本研究以“治愈+顯效”作為評(píng)估臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。RPH 聯(lián)合M-M 是目前臨床使用較多的治療混合痔的手術(shù)方式，可以減輕痔患者大部分臨床癥狀，但在日益提高的醫(yī)療期望背景下患者更加關(guān)注術(shù)后恢復(fù)體驗(yàn)及形態(tài)外觀。肛墊懸吊及皮橋整形術(shù)彌補(bǔ)了RPH、M-M 治療中老年女性脫垂性環(huán)狀痔時(shí)的不足，減輕了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，提高了臨床治療有效率。

綜上所述，RPH、M-M 聯(lián)合肛墊懸吊、皮橋整形術(shù)可顯著減輕老年女性脫垂性環(huán)狀痔患者黏膜及外痔脫垂癥狀，降低患者便時(shí)出血、創(chuàng)面疼痛及肛緣水腫程度。