王傳升，魏丹丹，鄧紅都，顧家鵬，張杰，崔平，張瑞嶺

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精五科，河南新鄉(xiāng)453002）

酒精可通過多種途徑和細(xì)胞傳導(dǎo)通路誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞損傷和凋亡，這可能與細(xì)胞反應(yīng)性的氧化應(yīng)激有關(guān)，故長期酗酒者都存在一定程度的認(rèn)知功能損害[1-4]。目前經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證的戒酒藥物有戒酒硫、阿坎酸及納曲酮，雖然都能幫助戒酒，但存在明顯不良反應(yīng)且后續(xù)治療費(fèi)用昂貴，使得遠(yuǎn)期戒酒的效果并不理想。酒依賴急性戒斷期臨床上多給予苯二氮卓類藥物替代治療，但只能改善患者的軀體依賴，仍存在對酒精的心理依賴（渴求），造成較高的復(fù)飲率?？是笫俏镔|(zhì)依賴的關(guān)鍵特征，也是復(fù)發(fā)重要原因之一，但目前對于酒依賴患者渴求干預(yù)措施的研究較少[5]。關(guān)于酒依賴的具體發(fā)病機(jī)制仍未明了，但中腦腹側(cè)背蓋區(qū)-伏隔核-前額皮層是成癮性物質(zhì)引起獎賞效應(yīng)的最后通路[6]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）對酒依賴患者有一定的影響。本研究擬探討rTMS對酒依賴患者的渴求和認(rèn)知的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2019年7月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院的66 例男性酒依賴患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]中酒依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～45歲，右利手；③至少停酒精2 周，譫妄狀態(tài)平穩(wěn)后1 周；④征得患者和監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性差者；②頭顱內(nèi)置有金屬異物、帶心臟起搏器者、心臟支架者和耳蝸植入物及顱內(nèi)壓明顯增高者；③合并心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重軀體性疾病者；④有癲癇病史及癲癇病家族史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各33 例。研究組平均年齡（36.66±7.00）歲；受教育年限（11.18±1.89）年； 首次飲酒年齡（18.84±4.63）歲，累計(jì)飲酒時(shí)間（17.75±8.02）年，每日飲用白酒（515.15±135.48）ml。對照組治療過程中有2 人退出，平均年齡（36.41±7.43）歲；受教育年限（10.32±2.83）年；首次飲酒年齡（19.54±4.58）歲，累計(jì)飲酒時(shí)間（16.96±8.30）年，每日飲用白酒（487.10±162.25）ml。兩組在年齡、受教育年限、首次飲酒年齡、累計(jì)飲酒時(shí)間及每日飲用白酒量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組在急性戒斷期后服用中等劑量的選擇性5 羥色胺再攝取抑制藥，研究組另加用rTMS 治療[8]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

rTMS 治療儀器為武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司的CCY-II 型磁刺激儀器，刺激部位選擇左背外側(cè)前額葉皮層，線圈放置與左前額葉頭皮相切，刺激頻率為10 Hz，強(qiáng)度為100%運(yùn)動閾值，刺激時(shí)間1 s，序列間隔3 s，每次治療15 min，1 次/d，連續(xù)治療21 d[9]。

1.3 療效評定

記錄并分析患者治療前后渴求自評及認(rèn)知功能?？是笞栽u量0 分表示對酒精沒有渴求，10 分表示渴求極其強(qiáng)烈，受試者根據(jù)自我感覺勾選相應(yīng)分值；簡易精神狀態(tài)檢查包括定向力、注意力、記憶力、計(jì)算力及語言功能；數(shù)字廣度測驗(yàn)可以反映短時(shí)記憶及注意力；詞語流暢性測驗(yàn)用于評估語言功能；霍普金斯詞語學(xué)習(xí)評估語言記憶和學(xué)習(xí)能力。認(rèn)知功能包括簡易精神狀態(tài)檢查、數(shù)字廣度測驗(yàn)、詞語流暢性測驗(yàn)及霍普金斯詞語學(xué)習(xí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組社會資料比較

兩組年齡、受教育年限、首次飲酒年齡、累計(jì)飲酒時(shí)間及每日飲用白酒量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組社會資料比較 （±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 33 31年齡/歲36.66±7.00 36.41±7.39 0.132 0.895受教育年限/年11.18±1.89 10.32±2.83 1.434 0.157首次飲酒年齡/歲18.84±4.63 19.54±4.58-0.607 0.546累計(jì)飲酒時(shí)間/年17.75±8.02 16.96±8.30 0.387 0.700每日飲用白酒量/ml 515.15±135.48 487.10±162.25 0.753 0.830

2.2 兩組治療前渴求自評及認(rèn)知功能比較

兩組治療前渴求自評及認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前渴求自評及認(rèn)知功能比較 （分，±s）

表2 兩組治療前渴求自評及認(rèn)知功能比較 （分，±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 33 31渴求自評5.40±2.42 5.80±2.00-0.711 0.480簡易精神狀態(tài)檢查量表23.06±2.04 24.25±2.81-1.955 0.055數(shù)字廣度測驗(yàn)11.66±2.13 11.71±2.50-0.074 0.941詞語流暢性實(shí)驗(yàn)16.45±4.61 17.35±5.61-0.703 0.485霍普金語言學(xué)習(xí)17.21±4.44 18.96±5.77-1.368 0.176

2.3 兩組治療前后渴求自評及認(rèn)知功能比較

研究組、對照組治療前后渴求自評及認(rèn)知功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后較治療前有改善。見表3、4。

表3 研究組治療前后渴求自評及認(rèn)知功能比較 （n=33，分，±s）

表3 研究組治療前后渴求自評及認(rèn)知功能比較 （n=33，分，±s）

時(shí)間治療前治療后t 值P 值渴求自評5.40±2.42 1.63±0.96 10.127 0.000簡易精神狀態(tài)檢查量表23.06±2.04 27.75±1.11-12.106 0.000數(shù)字廣度測驗(yàn)11.66±2.13 14.24±1.63-11.601 0.000詞語流暢性實(shí)驗(yàn)16.45±4.61 22.63±4.01-13.767 0.000霍普金語言學(xué)習(xí)17.21±4.44 25.45±5.07-14.077 0.000

表4 對照組治療前后渴求自評及認(rèn)知功能比較 （n=31，分，±s）

表4 對照組治療前后渴求自評及認(rèn)知功能比較 （n=31，分，±s）

時(shí)間治療前治療后t 值P 值渴求自評5.80±2.00 3.19±1.04 10.522 0.000簡易精神狀態(tài)檢查量表24.25±2.81 27.51±1.20-7.062 0.000數(shù)字廣度測驗(yàn)11.71±2.50 12.96±2.21-6.229 0.000詞語流暢性實(shí)驗(yàn)17.35±5.61 19.83±4.42-3.867 0.001霍普金語言學(xué)習(xí)18.96±5.77 21.64±5.85-4.163 0.000

2.4 兩組患者治療前后渴求自評及認(rèn)知功能差值比較

兩組患者治療前后渴求自評及認(rèn)知功能差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組渴求自評較對照組高，認(rèn)知功能較對照組低。見表5。

表5 兩組患者治療前后渴求自評及認(rèn)知功能差值比較 （分，±s）

表5 兩組患者治療前后渴求自評及認(rèn)知功能差值比較 （分，±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 33 31渴求自評3.77±2.13 2.61±1.38 2.557 0.013簡易精神量表-4.69±2.22-3.48±2.51-2.045 0.045數(shù)字廣度測驗(yàn)-2.57±1.27-1.32±1.16-4.094 0.000詞語流暢性實(shí)驗(yàn)-6.18±2.57-2.48±3.57-4.766 0.000霍普金語言學(xué)習(xí)-8.24±3.36-2.08±3.43-6.391 0.000

3 討論

我國酒精文化源遠(yuǎn)流長，近年來飲酒人數(shù)也在逐年攀升，而且長期大量飲酒會引起多種軀體及精神疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，造成不必要醫(yī)療資源占用及一定的經(jīng)濟(jì)損失[10]。長期飲酒帶來的軀體及心理依賴也會增加復(fù)飲率。尸檢報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，≥75%慢性酗酒者存在明顯的腦損傷，一半以上的戒毒酗酒者存在一定的學(xué)習(xí)記憶障礙[11]。有研究發(fā)現(xiàn)額背外側(cè)前額葉皮層與機(jī)體成癮的認(rèn)知控制和沖動控制有關(guān)[12]。目前對于酒依賴的研究及治療多種多樣，但都不能很好地幫助其擺脫依賴。rTMS 磁信號可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，引起皮質(zhì)功能和行為的改變，進(jìn)而通過不同的頻率來達(dá)到治療目的[13]。rTMS 可以用于精神疾病的輔助治療，也可用于降低對成癮性物質(zhì)的渴求[14]。本研究中兩組患者在治療前年齡、受教育年限、首次飲酒年齡、累計(jì)飲酒時(shí)間及每日飲用白酒量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前的渴求自評及各項(xiàng)認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組數(shù)值在同一基線水平。經(jīng)過21 d 的rTMS治療，發(fā)現(xiàn)兩組治療后的渴求自評及認(rèn)知功能較治療前改善，研究組治療前后渴求自評差值較對照組高，認(rèn)知功能差值較對照組低。由此可見，高頻rTMS 作用于左前額葉皮質(zhì)，一定程度上改善了酒依賴患者的認(rèn)知功能，同時(shí)降低渴求水平。

有研究表明，rTMS 可以影響酒精依賴患者的大腦背側(cè)前扣帶回皮層的活化，改善對酒精的渴求，特別是對右背外側(cè)前額葉皮層的刺激[15-16]。MISHRA 等[17]對45 例完成戒毒治療的酒精依賴住院患者每天給予背外側(cè)前額葉皮層10 Hz 的刺激，在最后1 次rTMS 治療后，活動組的即刻渴望顯著減少，但4 周后無效。背外側(cè)前額葉皮層的興奮性rTMS 似乎對減少物質(zhì)依賴患者的渴望和物質(zhì)消耗具有急性作用，抗渴望效果可能與刺激劑量有關(guān)[18]。LEFAUCHEUR 等[19]運(yùn)用rTMS 刺激酒依賴患者背外側(cè)前額葉皮層，發(fā)現(xiàn)其渴求減少，認(rèn)知功能有改善。有研究表明，對酒依賴患者進(jìn)行右側(cè)前額葉皮質(zhì)經(jīng)顱磁刺激能改善其認(rèn)知功能[20-22]。喬君等[23]對研究組進(jìn)行1Hz rTMS 刺激右背外側(cè)前額葉皮層，持續(xù)4 周，發(fā)現(xiàn)rTMS 可以改善戒斷期酒依賴患者的記憶功能，可能與升高海馬區(qū)N-乙酰天門冬氨酸復(fù)合物/肌酸、膽堿復(fù)合物/肌酸有關(guān)。在酒依賴患者中右背外側(cè)前額葉皮層進(jìn)行rTMS 治療，發(fā)現(xiàn)額葉rTMS 可能對認(rèn)知控制有益，并可能導(dǎo)致較低的復(fù)發(fā)率[24]。

綜上所述，rTMS 在藥物治療的基礎(chǔ)上能夠改善酒依賴患者的認(rèn)知功能，降低對酒精的渴求。