王亞迪，劉 玲，胡小剛

(重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院藥學部，重慶 400030)

目前，我國靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)的建設總量已具有較大的規(guī)模，發(fā)展成為醫(yī)院服務體系中一個重要的、新興的醫(yī)院藥學學科分支。在PIVAS的工作內容中，核心操作程序通常包括：處方審核、打印標簽、排藥、貼標簽、混合調配、檢查、包裝和運輸[1]。PIVAS將靜脈輸液藥品進行集中管理、配制的方式，能有效降低藥源性污染或不正確的混合輸液造成的危害[1-2]，對提高藥品在配制和使用過程中的安全性具有重要作用。靜脈用藥是臨床藥物治療的重要組成部分，也是臨床科室和PIVAS工作業(yè)務往來的重要紐帶。護士是校對和發(fā)送用藥醫(yī)囑、接收配置成品和臨床使用藥品的執(zhí)行人員，是與PIVAS發(fā)生直接聯系最多的群體。如何提高PIVAS與臨床護理人員之間的協作滿意度，是保障PIVAS發(fā)揮優(yōu)勢作用的基礎。特別是在以臨床需求為導向的醫(yī)療大環(huán)境下，及時了解臨床護理人員對PIVAS工作的服務需求，顯得尤為重要。因此，本研究擬從Kano模型理論出發(fā)，調研重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院臨床護理人員對PIVAS工作的服務需求，為提升PIVAS的服務質量提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 調查問卷的設計 本次問卷調研內容主要包括基本信息問卷和Kano模型問卷兩個部分，總計20個問題。其中，基本信息問卷包含了參與者的年齡、性別、職稱、學歷、工作年限、科室和喜歡的調研方式共7項內容。Kano模型問卷共調研了10個PIVAS提供的工作和服務項目,包括及時接聽電話、到臨床溝通、及時退藥、及時送達、正確性、成品問題解決、工人態(tài)度、移動溝通群、滿意度測評、持續(xù)改進。每個項目按照Kano模型理論進行了正反問題的設置,每個問題有5個選項：很喜歡、理應如此、無所謂、勉強接受、不喜歡。

1.2 調研對象和調研方法 本次調研在2019年12月-2020年1月進行，被調研的對象均為護理人員，年齡范圍19～58歲，平均年齡(28.69±5.56)歲。調研采用紙質問卷+電子問卷的形式，總計回收90份問卷，其中有效問卷86份，占比95.56%。所有調研問卷回收后，按照雙人錄入的原則，錄制為標準化的Excel數據文件用于后續(xù)分析。

1.3 數據分析 采用MATLAB R2018b和IBM SPSS Statistics 26軟件進行數據分析?；拘畔柧頂祿H作一般描述性分析。Kano模擬問卷的質量分析部分，其信度通過計算Cronbach’s α值評價，效度分析通過計算KMO值和Bartlett球形檢驗顯著性進行評價[3]。Kano模擬問卷數據先按表1對每項服務需求評價進行分類，計算累積頻數及百分率，并計算滿意系數(satisfaction index,SI)和不滿意系數的絕對值(absolute value of dissatisfaction index,|DSI|)，再繪制了服務需求的矩陣象限圖。其中SI和|DSI|的計算公式如下[4]。

SI=(A+O)/(A+O+M+I)

DSI=-1×[(O+M)/(A+O+M+I)]

|DSI|=|-1×[(O+M)/(A+O+M+I)] |

式中，A表示魅力屬性，O表示期望屬性，M表示必備屬性，I表示無差異屬性。見表1。

表1 服務需求分類對照表Table 1 Classification checklist of service demand

2 結 果

2.1 人群基本資料分析 表2提供了本次參與調研人群的基本資料。被調研的對象以女性為主，有83例，占比96.51%。職稱構成和工作年限分布比例合理，符合當前的人才梯隊結構。被調研的對象中，本科及以上學歷人員占59.30%。內外科人員均有參與，其中內科參與比例更大，占70.93%。各層次人群均有覆蓋，符合調研分析的預期設計。另外，還對護理人員喜歡的調研方式進行了調查，結果發(fā)現護理人員更喜歡微信小程序問卷的調研方式，其占比為51.16%，遠高于電話回訪、OA問卷和紙質問卷。

表2 被調研對象的基本資料Table 2 Basic information of the subjects of the survey (n=86)

2.2 Kano問卷的質量分析 對Kano問卷的數據資料進行信度和效度分析，結果見表3。由表3可見，總問題、正向問題和反向問題的Cronbach’s α值均>0.8，表明問卷的信度較好，整體可靠性較高。另外，所有的KMO值均>0.7，且Bartlett 球形檢驗結果P值均<0.001，表明此次問卷樣本量足夠，變量間具有較好的內部一致性，問卷的整體效度較好。

表3 調查問卷的信度和效度分析Table 3 Reliability and validity analysis of the questionnaire survey

2.3 各種需求的屬性分類 依據最大百分比進行分類，表4提供了10項服務需求的屬性分類結果。其中，及時接聽電話、到臨床溝通、滿意度測評和持續(xù)改進屬于魅力屬性，及時退藥、及時送達、正確性、成品問題解決、工人態(tài)度和移動溝通群則屬于期望屬性。另外，表4還提供了各項指標的SI和|DSI|，總體SI均較高，|DSI|則有高有低。期望屬性所對應的SI和|DSI|均相對更高，而魅力屬性對應的SI和|DSI|則相對更低。

表4 服務項目的屬性分類結果及參數計算Table 4 Attribute classification results and parameter calculation of the service items

2.4 矩陣象限圖分析及服務需求層次圖 服務需求的矩陣象限圖見圖1。由圖1可見，及時接聽電話、到臨床溝通、滿意度測評、持續(xù)改進和移動溝通群相較于其他服務需求，在SI和|DSI|上均沒有明顯的優(yōu)勢項，歸為第三象限。及時退藥的SI最高，為0.94；正確性的|DSI|最高，為0.81，分別歸為第二和第四象限。及時送達、工人態(tài)度、成品問題解決

圖1 服務需求的矩陣象限圖Figure 1 Matrix quadrant of service demand

的SI和|DSI|均具有相對更高的賦值，歸為第一象限。

對象限圖的分析結果見圖2。正確性體現了PIVAS的業(yè)務基礎，及時退藥體現了滿意度基礎，兩者同處于基礎層次；及時送達、工人態(tài)度和成品問題解決是核心保障工作，被劃分為核心層次；移動溝通群、及時接聽電話、到臨床溝通、滿意度測評和持續(xù)改進作為配套層次。

圖2 臨床護理人員對靜脈用藥調配中心(PIVAS)服務需求的層次圖Figure 2 The hierarchical chart of clinical nurses’ demand for PIVAS service

2.5 亞組分析

2.5.1 不同職稱人員服務需求的屬性分類對比 對服務需求的屬性分類按照不同職稱進行亞組分析，結果發(fā)現除了護師認為及時退藥為魅力屬性外，其他均與總體分析結果相一致。

2.5.2 不同學歷人員服務需求的屬性分類對比 對服務需求的屬性分類按照不同學歷進行亞組分析，結果發(fā)現除了大專及以下層次人員認為移動溝通群為魅力屬性外，其他均與總體分析結果相一致。

2.5.3 不同工作年限人員服務需求的屬性分類對比 對服務需求的屬性分類按照不同工作年限進行亞組分析，結果發(fā)現工作年限<5年和≥10年的護理人員均認為持續(xù)改進是期望屬性，工作年限≥10年的護理人員認為臨床溝通是期望屬性，工作年限5～<10年的護理人員認為及時退藥是魅力屬性。其他分類情況均與總體分析結果相一致。

2.5.4 不同類別科室服務需求的屬性分類對比 對服務需求的屬性分類按照不同科室進行亞組分析，結果發(fā)現除了外科認為及時送達是魅力屬性，持續(xù)改進是期望屬性外，其他分類情況均與總體分析結果相一致。

3 討 論

3.1 Kano模型的適用性 當前，問卷調研已經成為各行業(yè)發(fā)現和解決問題的重要方法，如滿意度調查[5]、需求調查[6]等。Kano模型是對需求做分類和優(yōu)先排序的有用工具，用于考察被調研者對服務的需求[7-8]。近年來，Kano模型在醫(yī)藥行業(yè)的應用越來越多，用于了解醫(yī)療物流需求[9]和患者需求[10-11]，研究社區(qū)高血壓管理[12]、醫(yī)療產品開發(fā)[13]、工作持續(xù)改進[14]等。本研究將該方法應用于本院臨床護理人員對PIVAS的服務需求調研，從問卷質量和結果分析來看，具有較好的適用效果。

3.2 服務項目屬性分類結果的評價 由于我國PIVAS發(fā)展具有多樣性和發(fā)展相對不平衡的特點，所以各個醫(yī)院PIVAS提供的服務內容也不盡相同。既往的研究從與臨床溝通、醫(yī)囑合理性、滿意度測評、質量改進等方面[15-18]介紹了PIVAS日常工作內容和方法。但該類研究主要局限于某項服務內容和流程改進的作用，沒有從臨床護理人員的視角全面了解其對各類服務的關注。本研究基于Kano模型，明確了臨床護理人員對PIVAS 10項服務的需求屬性。分析分類結果，及時退藥、及時送達、正確性、成品問題解決、工人態(tài)度和移動溝通群屬于期望屬性，提示此類服務是大多數臨床護理人員很希望PIVAS能提供的。而及時接聽電話、到臨床溝通、滿意度測評和持續(xù)改進屬于魅力屬性，則提示此類服務屬于錦上添花的作用。該調研的屬性分類結果和護理人員在日常實際工作中的感受整體較為契合。亞組分析顯示，通常僅在某亞組中有1～2項與總體分類情況不一致，而其他均與總體分類保持一致，提示綜合分析結果可靠性較高。這種認識的輕微不同，推測可能是由于護理人員面對的實際工作情況不同。例如，本院的外科病區(qū)和PIVAS在同一棟樓，而內科病區(qū)與PIVAS不在同一棟樓，PIVAS更容易及時將藥品送達外科病區(qū)。因此，外科病區(qū)認為及時送達是魅力屬性，而內科病區(qū)卻認為其是期望屬性。

3.3 以需求為導向，提升PIVAS服務能力 保證藥品發(fā)放的正確性在藥學服務中具有極其重要的作用，也直接影響臨床醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)的安全。我國《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調劑處方時必須做到“四查十對”，認真審核處方，準確調配藥品。本次調研結果顯示，正確性具有最大的|DSI|值，也體現了臨床護理人員對其重要性的認識，與既往研究結果類似[5]。本次調研結果還顯示，及時退藥具有最大的SI，退藥對滿意度有很大影響，在其他研究中也有類似結果[19]。本次調研和既往研究結果的相似性進一步提示本研究方法的適用性和結果的可信度。但與既往研究單純的滿意度評分不同，本研究進一步通過矩陣象限圖分析，從更加細致的角度對臨床護理需求進行了分析，明確了各類服務的需求層次，并以此構建了本院臨床護理人員對PIVAS服務需求的層次圖，系統化地展示了提升本院PIVAS服務能力的邏輯體系：盡管存在工作量大、退藥量多的實際問題，但從管理層面上思考并確保藥品發(fā)放的正確性并及時處理退藥，仍屬于優(yōu)先級最高的需求層次；工作中及時送達藥品、確保工人的服務態(tài)度和成品出現問題及時解決，則屬于第二優(yōu)先級的需求層次；各種形式的溝通交流和持續(xù)性改進等，則屬于優(yōu)先度最低的需求層次。本院PIVAS在后續(xù)實踐工作中，可以將以上需求層次作為質控管理依據，科學化地提升PIVAS服務水平。