楊文輝，張保寅，高 山，劉青藍

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院藥學部，鄭州 450052)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步推進，醫(yī)院藥學人員的服務理念不斷更新。為患者提供全流程、多維度的藥學服務，是醫(yī)院藥學發(fā)展的重要方向[1]。藥物咨詢是藥學服務的重要組成部分，是藥師與臨床醫(yī)護人員及患者溝通的主要渠道[2]。藥師通過藥物咨詢提供針對性強、及時、專業(yè)的藥學服務，是指導合理用藥的有效途徑[3]。

由于藥學知識的復雜性，單個藥師無法掌握“全科藥學”知識，也很難解決臨床咨詢的各種問題。因此，本文從鄭州大學第三附屬醫(yī)院住院藥房的藥物咨詢?nèi)胧?，以問題為導向分析藥師解答藥物咨詢的情況，借助帕累托法則，采用波士頓矩陣分析法，探討本院藥師在解答藥物咨詢時的優(yōu)勢和短板，并以此為基礎，加強相關劣勢的學習，從而有針對性地提高藥師的業(yè)務技能。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本院住院藥房專門設立了電話咨詢窗口，由專人負責接聽電話并記錄臨床藥物咨詢問題。由藥師進行資料查詢和解答，并及時將咨詢對象、問題與循證解答情況等記錄在“藥物咨詢記錄表”上。收集本院住院藥房2019年1-12月的“藥物咨詢記錄表”，采用回顧性分析方法，對372例藥物咨詢問題進行整理和分析。

1.2 帕累托圖的繪制 分別將參考文獻種類和占比繪制帕累托圖，依據(jù)帕累托圖分類原則，累積構成比為0～80%的因素為主要因素(X類)，累積構成比>80%～90%的因素為次要因素(Y類)，累積構成比>90%～100%的因素為一般因素(Z類)[4]。

1.3 波士頓矩陣分析法 為了對藥物咨詢的優(yōu)勢和劣勢做出客觀的分析評價，引入波士頓矩陣模型對本院2019年的藥物咨詢做評價研究。根據(jù)涉及的藥品種類、咨詢內(nèi)容和藥師回答質量對藥物咨詢進行波士頓矩陣分析。橫坐標為咨詢占比，縱坐標為回答分值，設計出具有四個象限的網(wǎng)絡圖(見圖1)。A區(qū)是明星區(qū)，藥物咨詢占比和回答分值均較高；B區(qū)是問題區(qū)，咨詢占比較高，但回答分值較低；C區(qū)是痩狗區(qū)，咨詢占比較低，藥師對此部分知識的掌握不佳，回答分值較低；D區(qū)是金牛區(qū)，雖然咨詢占比較低，但咨詢回復質量好，回答分值較高。由5名資深藥師對所有藥物咨詢的藥師回答內(nèi)容進行量化評分并取平均值，總分為5分。不能完整回答問題，缺少參考資料，評為1分；根據(jù)藥師經(jīng)驗回答，答案不充分，沒有找到資料支持，評為2分；基本完成回答，但解答支持不充分，評為3分；比較完整地回答，解答有資料支持，評分4分；回答準確、合理，依據(jù)充分，參考文獻或資料詳實，評為5分。

圖1 波士頓矩陣分區(qū)圖Figure 1 Boston matrix zoning diagram

1.4 方法 從本院的“藥物咨詢記錄表”中提取相關數(shù)據(jù)，參考《新編藥物學》(第18版)，將藥物咨詢涉及的藥品種類進行歸類。應用Excel軟件對咨詢?nèi)藛T、咨詢方式、咨詢內(nèi)容及藥品類別等信息進行匯總、分析。

2 結 果

2.1 藥物咨詢方式和藥物咨詢對象分布 電話咨詢是本院住院藥房藥物咨詢的最主要方式，占92.7%(345例)，窗口咨詢僅占7.3%(27例)。統(tǒng)計結果顯示，本院住院藥房接到來自護士的藥物咨詢有295例，占79.3%；來自醫(yī)師的藥物咨詢有77例，占20.7%。

2.2 藥物咨詢的參考資料分布 依據(jù)帕累托法則分析藥物咨詢的參考資料，按構成比從大到小排列，結果見表1和圖2。由表1可見，藥師回答藥物咨詢時參考藥品說明書次數(shù)最多，其次為檢索文獻和臨床指南或共識，這3項是參考資料的主要來源。未標注來源的大多是藥師根據(jù)自己對問題的理解來回答，有40例。由于部分回答同時參考了不同資料，故總例數(shù)>藥物咨詢總例數(shù)。

表1 藥物咨詢參考資料的來源Table 1 Sources of reference for drug consultation

圖2 藥物咨詢參考資料的帕累托圖Figure 2 Pareto diagram of the references for drug consultation

2.3 對咨詢內(nèi)容的波士頓矩陣分析 將藥物咨詢內(nèi)容按波士頓矩陣分析法做圖，見圖3。15項內(nèi)容的平均占比為6.67%，及格分數(shù)為3分，以平均占比和及格分數(shù)作為臨界值，將矩陣分為四個板塊。藥師在咨詢占比較高的A區(qū)即“用法用量”、“禁忌癥”等5類問題中，回答分值較高，答復內(nèi)容較好；而在咨詢占比較高的B區(qū)如“應急處理”、“相互作用”、“藥動學”這三類問題中，回答分值較低，答復水平欠佳；C區(qū)的“藥物對比”類問題提問的不多，咨詢占比較低，但也不容易答復，因此回答分值較低；而D區(qū)的5個問題雖然占比不高，但回答分值較高，答復質量較好。

圖3 對咨詢內(nèi)容的波士頓矩陣分析Figure 3 Boston matrix analysis of consultation contents

2.4 對咨詢涉及藥品種類的波士頓矩陣分析 將藥物咨詢涉及的藥品種類以平均占比和及格分數(shù)作為臨界值，將矩陣分為四個板塊(見圖4)，藥師對咨詢占比較高的A區(qū)即“產(chǎn)科用藥”、“婦科用藥”、“抗感染用藥”3類問題，回答分值較高，答復內(nèi)容較好；而在咨詢占比較高的B區(qū)如“中成藥”、“抗腫瘤用藥”、“呼吸系統(tǒng)用藥”等問題，回答分值較低，答復水平欠佳；C區(qū)的“血液系統(tǒng)用藥”、“消化系統(tǒng)用藥”等問題的咨詢占比不大，但回答分值較低，答復質量也不高；而對D區(qū)的5類問題本院藥師均能較好地答復。

圖4 對咨詢涉及藥品種類的波士頓矩陣分析Figure 4 Boston matrix analysis of drug types involved in consultation

3 討 論

本院住院藥房為病區(qū)醫(yī)護人員提供藥物咨詢，既滿足臨床需要，又促進了配方藥師的轉型[5]。本院是省級三級甲等婦幼?？漆t(yī)院，藥物咨詢內(nèi)容具有一定的特殊性。藥師提供藥學咨詢服務，開展以“臨床用藥”為主導的藥學服務，保障藥物使用安全[6]。從藥物咨詢對象分析結果可知，本院住院藥房的主要咨詢?nèi)后w為護士，醫(yī)師咨詢相對較少，這符合住院藥房與護士站在日常工作中聯(lián)系緊密的特點。由藥物咨詢分類統(tǒng)計表可見，本院住院藥房的藥品基礎信息咨詢僅占3.8%，大多數(shù)為專業(yè)方面的藥物咨詢，這說明在保證藥品供應的前提下，本院所開展的藥物咨詢服務正逐漸專業(yè)化、實用化。而專業(yè)化、實用化的藥物咨詢問題反向要求住院藥房一線藥師不斷加強專業(yè)技能學習，藥師需要更多地了解臨床指南和共識，減少僅憑主觀判斷回復咨詢，做到有理有據(jù)。也只有這樣，才能加速調(diào)配藥師轉型服務臨床，進而更專業(yè)地為臨床醫(yī)師、護士、患者提供所需的藥學服務[7]。

波士頓矩陣是波士頓咨詢公司于1960年提出的分析方法，也稱成長-份額矩陣或產(chǎn)品結構矩陣分析，以企業(yè)經(jīng)營的產(chǎn)品或業(yè)務為研究對象，分析企業(yè)相關經(jīng)營業(yè)務之間的平衡問題，尋求企業(yè)資源的最佳組合。本研究將本院的藥物咨詢不同內(nèi)容組合到波士頓矩陣中，可以準確、清晰地分析不同類別咨詢內(nèi)容在整個藥物咨詢中的地位，從而針對藥師的知識水平和嚴謹程度確定藥師的學習方向，提高藥師在醫(yī)院的競爭力。

根據(jù)波士頓矩陣分析結果，本院住院藥房擬定了以下3種不同的發(fā)展策略。(1)穩(wěn)定策略：目的是為了保持A區(qū)和D區(qū)的高質量藥物咨詢，在此基礎上建立完整、規(guī)范、循證依據(jù)完備的藥物咨詢記錄，快速、精準地為臨床提供咨詢服務[8]，并針對共性問題向相關臨床科室開展宣教培訓，及時普及推廣，建立規(guī)范化共識。(2)發(fā)展策略：發(fā)展策略特別適用于B區(qū)的問題，因其占比較大，說明醫(yī)護人員和藥師均對此部分知識有欠缺，亟需加強。從藥學知識板塊上講，醫(yī)護人員在應急處理、相互作用和藥動學方面相對薄弱，而藥學人員對這些問題也未能發(fā)揮專業(yè)特長給予滿意的回答。從藥品分類上看，抗腫瘤用藥、中成藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥存在同樣的情況，這就暴露了藥師知識的短板，也指明了藥師學習培訓的方向。在完善藥師專業(yè)知識培訓后，針對B區(qū)的相關問題做系統(tǒng)培訓，加強學習，盡快提高這部分問題咨詢的滿意度。(3)選擇策略：選擇策略適用于C區(qū)(瘦狗區(qū))，由于此部分問題較少，而且多屬于“冷門”知識，如電解質、營養(yǎng)液、血液系統(tǒng)用藥等方面的問題，系統(tǒng)學習難度大，短時間內(nèi)大幅提高可能性不大，故以問題為導向，將問題及相關知識歸納、學習，并在此基礎上學習問題的內(nèi)涵和外延，如有新問題，及時補充。

近年來，藥師的職能發(fā)生了改變，開展“以患者為中心”的藥學服務成為醫(yī)院藥學人員的工作重點[9]。開展藥物咨詢要求藥師要有扎實的藥學專業(yè)基礎知識，提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務[10]，了解相關醫(yī)療知識，同時還應具備一定的交流技巧與記錄和歸納資料的能力，并做好宣傳教育工作，樹立良好的藥師形象。通過對本院藥物咨詢內(nèi)容的整理和分析，能準確獲知臨床用藥過程中遇到的問題及藥師知識體系的短板，找準方向，制定針對性培訓和學習計劃。在解答咨詢問題的過程中，引導住院藥房配方藥師通過查閱國內(nèi)外最新文獻和指南，促進自身不斷進行業(yè)務學習[11]，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為臨床安全、有效、合理用藥保駕護航。