高艷，周泓羽，趙慶華，肖明朝

老年患者常伴基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體免疫力低下等特征，成為醫(yī)院感染的高危人群[1]。醫(yī)院感染不僅延長患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，同時(shí)也可降低病床周轉(zhuǎn)率導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益受損[2]。然而目前大部分有關(guān)老年患者醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究集中于患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究較少[3]。此外，研究多采用傳統(tǒng)匹配方法將醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組進(jìn)行匹配，能匹配變量較少，易產(chǎn)生偏倚。本研究采用傾向指數(shù)匹配法(Propensity Scoring Matching，PSM)[4]將患者進(jìn)行匹配，分析醫(yī)院感染導(dǎo)致患者增加的醫(yī)療費(fèi)用、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并在此基礎(chǔ)上采用邊際分析法[5]評(píng)估醫(yī)院感染導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院管理者制定感染防控策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科2017年1月1日至2019年12月31日期間出院、年齡≥60歲、臨床資料完整的4 548例住院患者為研究對(duì)象，其中醫(yī)院感染患者372例，非醫(yī)院感染患者4 176例。醫(yī)院感染診斷以2001年原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為依據(jù)[6]。

1.2數(shù)據(jù)收集 通過病案管理系統(tǒng)、醫(yī)院杏林系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集患者的基本人口學(xué)信息、診療信息、ICD-10診斷編碼、感染信息、住院天數(shù)及住院費(fèi)用等。根據(jù)重慶市統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站上的CPI指數(shù)[7]將各項(xiàng)住院費(fèi)用調(diào)整至2019年費(fèi)用價(jià)格。為便于匹配，將出院診斷ICD-10字母按照英文字母排序轉(zhuǎn)化為1，2，3，4……，以此類推[8]。

1.3PSM PSM通過將病例組與對(duì)照組中傾向指數(shù)相同或相近的研究對(duì)象進(jìn)行匹配，使病例組與對(duì)照組各個(gè)協(xié)變量之間總體上達(dá)到均衡，研究數(shù)據(jù)接近“隨機(jī)化分配”[4]。本研究采用SPSS軟件自帶的PSM匹配法，參考以往相關(guān)研究[8-10]，以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量，以患者年齡、性別、是否轉(zhuǎn)科、付費(fèi)方式、是否發(fā)生院外感染、是否使用呼吸機(jī)、是否留置導(dǎo)尿、是否中心靜脈置管、是否入住ICU、是否手術(shù)、主要診斷(出院第一診斷)、與患者住院費(fèi)用明顯增加有關(guān)的并存疾病[11](心力衰竭、癡呆、偏癱、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、中重度肝病、中重度腎病、糖尿病、惡性腫瘤等)、Charlson合并癥評(píng)分[12-13]等為協(xié)變量，0.02為卡鉗值，進(jìn)行1∶1病例對(duì)照匹配；匹配后將醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比，分析因醫(yī)院感染導(dǎo)致患者延長的住院時(shí)間及增加的住院費(fèi)用，并在此基礎(chǔ)上，對(duì)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]，延長住院時(shí)間=病例組住院日中位數(shù)-對(duì)照組住院日中位數(shù)；增加住院費(fèi)用=病例組住院費(fèi)用中位數(shù)-對(duì)照組住院費(fèi)用中位數(shù)。為避免患者死亡對(duì)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用的影響，匹配時(shí)將死亡病例排除在兩組研究對(duì)象之外。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用Excel2016對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，患者年齡、主要診斷編碼、住院費(fèi)用、住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位數(shù))描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，分類變量用構(gòu)成比來描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1基本概況 2017～2019年共發(fā)生醫(yī)院感染372例，總感染率為8.18%，其中2017年醫(yī)院感染率為8.03%，2018年為8.23%，2019年為8.27%。排除死亡患者后，醫(yī)院感染患者250例，共成功匹配217對(duì)，醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組間各協(xié)變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.22017～2019年醫(yī)院感染患者與非醫(yī)院感染患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較 見表1。

表1 2017～2019年醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較 M(P25，P75)

2.3醫(yī)院感染增加的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成分析 見表2。

表2 醫(yī)院感染增加的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成分析 元

2.4醫(yī)院感染導(dǎo)致患者增加醫(yī)療費(fèi)用 見表3。

表3 醫(yī)院感染導(dǎo)致患者增加醫(yī)療費(fèi)用

2.5醫(yī)院感染導(dǎo)致間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 醫(yī)院感染間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包含的內(nèi)容比較復(fù)雜，本研究僅對(duì)患者及一名陪護(hù)家屬誤工造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。一例醫(yī)院感染患者的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=延長的住院天數(shù)×2×日平均工資[14]。日平均工資由《重慶統(tǒng)計(jì)年鑒》[15]公布的城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資折算所得，并根據(jù)重慶市統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站上的CPI指數(shù)[7]將費(fèi)用調(diào)整至2019年水平。結(jié)果見表4。

表4 醫(yī)院感染導(dǎo)致間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2.6醫(yī)院感染導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 在參考宋甜田等[5]提出的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估算方法基礎(chǔ)上，定義住院患者人均醫(yī)療收入=住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用×邊際利潤率(即邊際利潤與總收益的比值，根據(jù)目前我國公立醫(yī)院公益性特點(diǎn)，邊際利潤率取值為5%)，當(dāng)患者住院費(fèi)用和住院天數(shù)為非正態(tài)數(shù)據(jù)時(shí)，可用中位數(shù)來估計(jì)其平均水平，住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用以上文計(jì)算的非醫(yī)院感染患者住院費(fèi)用中位數(shù)進(jìn)行估算[2]，則2017年住院患者人均醫(yī)療收入約為805.20元，2018年約為517.43元，2019年約為675.13元。根據(jù)每年住院患者例數(shù)，可計(jì)算出當(dāng)年醫(yī)院總利潤。醫(yī)院感染率為0時(shí)，醫(yī)院應(yīng)收治患者例數(shù)計(jì)算方法如下。以2017年為例，在實(shí)際感染率下，根據(jù)表1中位住院天數(shù)，計(jì)算出2017年住院患者總床日數(shù)為20 814 d(118*39.00+1351*12.00)。假定感染率為0時(shí)，在總床日數(shù)(20 814 d)不變的情況下，醫(yī)院應(yīng)收治的患者例數(shù)=總床日數(shù)/每例非醫(yī)院感染患者的中位住院天數(shù)(12.00)=1 735(例)。同法計(jì)算出2018、2019年住院患者總床日數(shù)分別為19 005 d、19 373 d。假定感染率為0時(shí)，2018、2019年醫(yī)院應(yīng)收治的患者例數(shù)分別為1 728例、1 761例。進(jìn)而分別計(jì)算醫(yī)院感染率為0時(shí)，每年醫(yī)院總利潤。醫(yī)院感染給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)見表5。由3年間每年的損失利潤比與感染率系數(shù)，可推算出醫(yī)院年均損失利潤比與感染率系數(shù)，即(2.26+1.46+1.77)/3=1.83。3年間老年患者醫(yī)院感染導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總和為：21.42+9.58+15.19=46.19萬元。

表5 醫(yī)院感染導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

3 討論

3.1醫(yī)院感染增加醫(yī)療費(fèi)用分析 醫(yī)院感染是當(dāng)前較為突出的公共衛(wèi)生問題，其不僅危害患者的身體健康，也給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。劉鳳閣等[16]對(duì)某三甲醫(yī)院醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2011～2015年2 993例醫(yī)院感染病例導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加6 910.10萬元，占住院總費(fèi)用的48.66%。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染患者住院總費(fèi)用中有一半以上(64.31%)用于治療醫(yī)院感染，費(fèi)用高達(dá)888.31萬元。與非醫(yī)院感染患者相比，2017～2019年醫(yī)院感染患者住院費(fèi)用分別增加33 313.93元、18 979.69元、20 013.58元，與何艷華[17]的研究結(jié)果相近，但低于羅江等[9]、董浩等[18]有關(guān)老年患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析結(jié)果，這可能與研究患者疾病嚴(yán)重程度、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等不同有關(guān)。

3.2醫(yī)院感染增加醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成分析 國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，醫(yī)院感染患者醫(yī)療費(fèi)用增加以西藥費(fèi)、診療費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)為主[9，17]。本研究結(jié)果與其相似，在醫(yī)院感染增加醫(yī)療費(fèi)用中，西藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)所占比重最多，分析原因是老年患者基礎(chǔ)疾病多，發(fā)生醫(yī)院感染后病情加重、抗生素抗感染治療、致病菌送檢等有關(guān)。提示西藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)這3個(gè)費(fèi)用項(xiàng)目是控制患者住院費(fèi)用的重要切入點(diǎn)。輸血費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)無增加，可能與研究對(duì)象為老年患者，多為內(nèi)科治療，外科手術(shù)較少有關(guān)。

3.3醫(yī)院感染導(dǎo)致間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析 除醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)外，醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還應(yīng)包括由于感染導(dǎo)致患者患病、傷殘，給患者本人、家屬和社會(huì)帶來的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具體包括患者患病、傷殘損失的工作時(shí)間，家屬陪護(hù)損失的工作時(shí)間等[19]。由于間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包含的內(nèi)容比較復(fù)雜，本研究僅對(duì)患者及陪護(hù)家屬誤工造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)估。研究結(jié)果顯示，2017～2019年醫(yī)院感染分別延長住院天數(shù)27.00、16.00、19.50 d，導(dǎo)致患者及家屬誤工產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)268.48萬元。由此可見，完善醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、合理使用抗生素，縮短患者住院時(shí)間，成為控制間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要途徑。

3.4醫(yī)院感染導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析 以往關(guān)于醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究多從患者角度出發(fā)，缺乏從醫(yī)院角度的思考，對(duì)醫(yī)院管理者和臨床工作者提供的指導(dǎo)有限。有關(guān)研究顯示，醫(yī)院感染除直接增加患者醫(yī)療費(fèi)用外，還會(huì)延長患者的住院時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率降低，年度收治患者人數(shù)減少，從而降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益[2]。本研究結(jié)果分析可知，當(dāng)假設(shè)年總床日數(shù)不變時(shí)，發(fā)生醫(yī)院感染的年住院人數(shù)明顯少于未發(fā)生感染時(shí)的住院人數(shù)，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益受損。2017年老年患者醫(yī)院感染給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失約為21.42萬元，2018年約為9.58萬元，2019年約為15.19萬元。然而由于每年的醫(yī)療費(fèi)用水平和總床日數(shù)有所不同，本研究不能說明醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失與感染率之間的趨勢(shì)變化關(guān)系，但研究推算出醫(yī)院年均損失利潤比與感染率系數(shù)為1.83，醫(yī)院管理者可根據(jù)此系數(shù)與年醫(yī)院感染率來估算感染所導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失[5]。例如，若某年的醫(yī)院感染率為10%，因醫(yī)院感染導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失則為該年醫(yī)院總收益的18.3%(即1.83*10%)。非營利性的公立醫(yī)院要在日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中謀求生存，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行成本的控制顯得十分必要。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)感控意識(shí)，并大力開展新項(xiàng)目，如構(gòu)建醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理模式[20]，對(duì)醫(yī)院感染高危患者進(jìn)行篩查，并提供個(gè)性化防護(hù)措施，以降低感染率，節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，醫(yī)院感染給患者、家庭及醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重。西藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)成為控制直接醫(yī)療成本的重要突破口。加強(qiáng)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控，主動(dòng)篩查高危患者，對(duì)疑似病例及時(shí)預(yù)警，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、合理使用抗生素，縮短患者住院時(shí)間，成為降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要策略。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)本研究估算的醫(yī)院感染增加費(fèi)用比例、醫(yī)院損失利潤比與感染率系數(shù)指標(biāo)，評(píng)估醫(yī)院感染防控效果，從而對(duì)感染控制策略做出調(diào)整，以降低醫(yī)院感染率，節(jié)約醫(yī)療資源。然而，本研究存在一定的局限性：第一，評(píng)估醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的邊際利潤率5%是通過查閱文獻(xiàn)獲得，以后相關(guān)研究需進(jìn)一步驗(yàn)證其是否符合醫(yī)院的實(shí)際利潤率。第二，完整的醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包含直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(直接醫(yī)療費(fèi)用+直接非醫(yī)療費(fèi)用)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于調(diào)研時(shí)間有限等因素，本研究僅評(píng)估了直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中的住院醫(yī)療費(fèi)用及間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在以后的類似研究中，應(yīng)該對(duì)醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行全面分析，完善醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。