黃懿炘，劉美蘭，彭獻瑩，梁新苗，鄒小芳

隨著人口老齡化進程的不斷加快，失能老年人口增加，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化，失能老人的長期照護問題成為制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的瓶頸。為有效解決失能老年人的長期護理保障問題，許多國家將建立長期護理保險制度作為應(yīng)對老齡化的重要措施。長期護理保險制度是指被保險人由于年老、疾病、意外傷害等原因喪失部分或全部自理能力，需要在家中或養(yǎng)老機構(gòu)中接受他人長期護理，對此期間產(chǎn)生的長期護理服務(wù)費用進行補償?shù)囊环N健康保險[1]。其中，居家護理服務(wù)作為長期護理保險制度的重要組成部分，對提高失能老年人的生活質(zhì)量，緩解家庭經(jīng)濟負擔及照顧壓力發(fā)揮著積極作用[2]。目前我國長期護理保險居家護理服務(wù)處于探索階段，諸多方面仍需完善。本文綜述國內(nèi)外長期護理保險制度下居家護理服務(wù)相關(guān)研究進展情況，為我國長期護理保險居家護理服務(wù)的建設(shè)與發(fā)展提供參考。

1 長期護理保險制度下居家護理服務(wù)實施現(xiàn)狀

自20世紀70年代起，一些國家先后實施了長期護理保險制度，根據(jù)實施主體的不同，可將長期護理保險分為以德國、日本為代表的社會性長期護理保險與以美國為代表的商業(yè)性長期護理保險兩大類型。居家護理是德國較為鼓勵的長期護理保險護理服務(wù)形式之一，主要依靠家庭成員承擔護理服務(wù)責任，服務(wù)內(nèi)容包括短期護理、日間和夜間護理、暫托護理等，強調(diào)以疾病預防和康復為主；同時國家會為家庭照顧者提供遠程培訓、長期護理者假以及繳納養(yǎng)老保險費用等，以減輕家庭成員的照顧負擔[3]。日本的居家護理服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量已由2000年的9 000余所增加至2014年的3萬多所，且大部分為非盈利性組織[4]。

我國臺灣地區(qū)于2007年實施長期護理保險制度，按老年人失能程度為其提供涵蓋護理、復健、環(huán)境改善、營養(yǎng)餐飲、緊急救援等居家護理服務(wù)[5]。我國大陸地區(qū)于2016年起在15個城市正式開展社會性長期護理保險試點工作，滿足了大量失能人員的護理需求。我國的長期護理保險制度模式、保障對象、居家護理服務(wù)種類和內(nèi)容以及提供方式等方面與國外相比存在一定差異，具體見表1。

表1 中、日、德、美四國長期護理保險制度下居家護理服務(wù)的比較

2 居家護理服務(wù)需求的影響因素

2.1保險特征 長期護理保險的制度模式、籌資與保障水平是影響居家護理服務(wù)需求的重要因素。研究顯示，我國民眾對社會性長期護理保險的需求明顯高于商業(yè)性長期護理保險[13]。在籌資方面，國內(nèi)外學者指出，長期護理保險的保費與服務(wù)需求呈負相關(guān)，政府補貼可顯著提高民眾對長期護理保險制度下護理服務(wù)的需求[14-15]。此外，長期護理保險的保障水平設(shè)計若未能滿足民眾的實際需求或使民眾缺乏興趣也會影響護理服務(wù)的需求率[16]。因此，各地政府在構(gòu)建與完善長期護理保險居家護理服務(wù)政策時，需考慮社會不同群體在可支配收入上的差異性，且可借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，將各類影響因素納入到制度方案設(shè)計中，以確保財政投入與保障程度設(shè)計的精準化，使長期護理保險成為公平有效的保障措施與福利制度。

2.2個人特征 個人特征主要包括人口學因素、經(jīng)濟因素、可替代性選擇、健康因素、意識因素及地區(qū)因素。在人口學因素中，大部分研究表明，中青年人與低齡老年人對長期護理保險的護理服務(wù)需求相對較高[13]，且老年人對長期護理保險的服務(wù)需求會隨年齡段等級的上升而降低，這與低齡老年人接受新鮮事物的能力較高齡老年人強，且未來照料過程中的不確定因素較多有關(guān)[13，17]。受教育程度與長期護理保險居家護理服務(wù)需求呈正相關(guān)[13]。因此，針對年齡較大、文化程度較低的老年人應(yīng)采取個體化的宣傳教育措施，以提高此類人群的認知。此外，經(jīng)濟因素是影響長期護理保險居家護理服務(wù)需求的主要因素。低收入的老年人對護理服務(wù)的需求水平會因經(jīng)濟能力而有所限制[18]。但也有學者發(fā)現(xiàn)，支付能力與長期護理保險居家護理服務(wù)需求并非呈線性相關(guān)關(guān)系，經(jīng)濟狀況較好的老年群體對長期護理保險服務(wù)的需求較低，這與其對子女有更多情感期望或更好的選擇有關(guān)[19]。可替代性選擇方面，參與各類社會養(yǎng)老保障產(chǎn)品越多的老年人對長期護理保險需求越不明顯[19-20]。同時，購買商業(yè)醫(yī)療保險數(shù)量越多的老年人對長期護理保險服務(wù)需求越大，這與其對家庭的依賴性較弱，較傾向接受各類保險保障有關(guān)[13]。健康因素方面，日常生活需要照顧或認為自身健康狀況變化具有不確定性的老年人對長期護理保險服務(wù)需求有顯著影響[21]。但也有學者指出，對于部分身心狀況較差的老年人，會由于其經(jīng)濟狀況與購買能力較差從而降低其對長期護理保險的服務(wù)需求[16]。意識因素方面，老年人的風險意識、養(yǎng)老觀念、對長期護理保險及慢性病的了解程度對服務(wù)需求發(fā)揮著重要作用。風險意識越強、需要長期照護的自我意識越強、擔心未來生病無人照顧、偏好依靠保險養(yǎng)老、對未來經(jīng)濟能力擔憂程度越高、以及對長期護理保險居家護理服務(wù)的了解程度越高的老年人，需求程度越強烈[13，18，22]。目前，長期護理保險制度在我國仍屬于新生事物，大部分老年人對其認知程度偏低，需通過電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)媒體加大宣傳力度，并輔以講座、社區(qū)宣傳欄等豐富宣傳措施，利用公信力提高老年人群對長期護理服務(wù)的認識度與認可度。同時，大部分人并未認識到慢性疾病會導致失能的高風險，因此，需積極開展各類健康教育活動，提高老年人群對慢性病防治與健康管理的意識。此外，地區(qū)也是重要影響因素。我國西部地區(qū)老年人對長期護理保險需求明顯高于東部和中部地區(qū)，這與經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)功能相對完善有關(guān)[19]。

2.3家庭特征 家庭特征包括婚姻狀況、家庭結(jié)構(gòu)、居住狀況、家庭觀念以及家庭經(jīng)濟狀況等?；橐鰻顩r方面，多數(shù)研究指出，已婚者或婚姻狀況為喪偶的老年群體對長期護理保險服務(wù)的需求較高[17]，但也有研究表明婚姻會降低服務(wù)需求率[13]。家庭結(jié)構(gòu)方面，子女數(shù)量與服務(wù)需求呈負相關(guān)，無子女或少子女的老年人群對長期護理保險服務(wù)最為需要[13，22]；同時，居住狀況方面，空巢老人對長期護理服務(wù)需求占比最大，若有共同居住的子女或配偶會降低老年人對長期護理保險的服務(wù)需求[17，21]。這兩大因素從側(cè)面印證了“養(yǎng)兒防老”“配偶照料”的傳統(tǒng)觀念以及“421”家庭結(jié)構(gòu)面臨著更大的養(yǎng)老壓力的社會現(xiàn)實。此外，家庭成員對長期護理保險居家護理服務(wù)功能的認知、慢性疾病的了解程度會影響服務(wù)需求，若家庭中曾使用過長期護理服務(wù)或有生活不能自理的患者可增加老年人及其家庭對長期護理保險的需求率[13，21]。家庭經(jīng)濟狀況方面，長期護理保險服務(wù)需求與家庭人均年收入呈倒“V”型相關(guān)，子女的經(jīng)濟狀況對老年人的長期護理保險服務(wù)需求具有一定的影響[13]。

3 居家護理服務(wù)效果與評價

3.1對失能老人的效果與評價 評價居家失能老人護理服務(wù)效果對長期護理保險居家護理服務(wù)發(fā)展起著關(guān)鍵作用，國外學者一般采用失能老年人的健康狀況、服務(wù)滿意度、護理不良事件發(fā)生率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用度、臨床終點等關(guān)鍵指標對服務(wù)效果進行評價，以檢驗護理服務(wù)的有效性。研究顯示，長期護理保險居家護理服務(wù)有助于延緩失能失智老年人軀體功能下降，有效預防認知功能惡化，控制和改善老年人精神行為癥狀[23-24]。有調(diào)查顯示，80%的失能老人認為長期護理保險居家護理服務(wù)有助于改善自身的身心健康、減輕家庭負擔，對其服務(wù)滿意度高達90%[5]。有研究者指出，長期護理保險居家護理中的家庭訪視服務(wù)，不僅能有效維持老年人的日常生活活動能力和預防護理需求水平的增加，還有助于預防壓瘡的惡化，顯著降低患有壓瘡老年人的住院風險[23，25]。研究也表明，長期護理保險居家護理服務(wù)的提供能有效滿足失能老年人在家中養(yǎng)老需求，并且有利于降低老年人健康風險，減少住院時間，降低病死率[26-28]。此外，有研究認為，對護理服務(wù)進行評價時，還應(yīng)關(guān)注老年人的記憶力、肌力、營養(yǎng)狀況、抑郁情緒等與失能相關(guān)的危險因素，以預防老年人失能程度的進一步加劇[29]。

3.2對家庭照顧者的效果與評價 長期護理保險居家護理服務(wù)是受繁雜因素影響的過程，對家庭照顧者有著積極和消極的影響。照顧負擔是最具代表性的消極影響之一[30]，而積極影響以滿意度為代表[31]。研究顯示，家庭照顧者的整體滿意度較高，80%以上的照顧者對護理服務(wù)感到滿意，且近70%照顧者認為護理服務(wù)的提供有助于減輕照顧負擔，并指出照顧負擔的減輕與其對服務(wù)的滿意程度相關(guān)[30]；但部分照顧者認為，護理服務(wù)未能使其照顧負擔發(fā)生改變，甚至少數(shù)照顧者覺得照顧負擔有所增加。Kim等[31]也指出，長期護理保險居家護理服務(wù)對減輕照顧負擔和提高整體滿意度沒有顯著影響，但家庭功能是影響照顧負擔和滿意程度最獨特的因素，應(yīng)重視家庭支持的作用。此外，大量研究表明，照顧者負擔和滿意度與多種影響因素相關(guān)，照顧者的年齡、文化程度、身心健康狀態(tài)、意識觀念、經(jīng)濟收入、社會支持水平以及老年人的護理級別都會對這兩者產(chǎn)生影響[26，29-31]。同時，照顧負擔的增加不僅會影響照顧者的身心健康，還會對老年人的照護質(zhì)量造成不良影響?？梢姡疹櫿叩恼疹欂摀蜐M意度與護理服務(wù)效果密切相關(guān)，應(yīng)予以高度關(guān)注。

4 對我國建設(shè)居家護理服務(wù)的建議

4.1按需劃分護理服務(wù)層級，促進服務(wù)項目標準化建設(shè) 我國現(xiàn)階段的長期護理保險護理服務(wù)項目尚未將每一護理級別對應(yīng)不同的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時間，且大部分試點城市僅簡單列出護理服務(wù)項目，并未具體說明各項服務(wù)的內(nèi)涵與基本要求，影響了護理服務(wù)的標準化建設(shè)[31]。筆者認為，為有效提高服務(wù)利用程度，有必要建立符合我國國情的分級管理服務(wù)體系，并將護理服務(wù)項目納入層級管理中，依據(jù)老年人的護理級別提供相應(yīng)的護理服務(wù)。同時，加強護理服務(wù)規(guī)范化建設(shè)，對各項護理服務(wù)的內(nèi)涵、頻次、具體要求詳盡說明，以優(yōu)化服務(wù)流程，促進護理服務(wù)水平全面提升。

4.2建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)體系，推進護理服務(wù)管理建設(shè) 既往研究表明，動態(tài)詳細評估失能老年人與家庭照顧者的護理需求，有利于相關(guān)人員制訂針對性護理計劃，并采取有效護理措施，改善老年人健康結(jié)果和減輕照顧者負擔[30-31]。我國需積極探索建立全面客觀的護理需求評估體系，以確保服務(wù)的有效開展。另外，可參考國外研究者構(gòu)建服務(wù)質(zhì)量評價體系的思路，以循證護理理念為指導，從服務(wù)對象、提供者、最終的結(jié)果等方面構(gòu)建具有可操作性的護理服務(wù)質(zhì)量評價體系，以促進護理服務(wù)效果的提升。研究顯示，各試點城市普遍存在服務(wù)機構(gòu)建設(shè)落后、監(jiān)管體系欠缺、監(jiān)管人才資源缺乏等問題，極大影響了護理服務(wù)質(zhì)量[32]。因此，有必要健全針對定點服務(wù)機構(gòu)和相關(guān)從業(yè)人員的監(jiān)管體系，探索建立第三方監(jiān)管機制，以加強對護理服務(wù)的監(jiān)控和督導力度。

4.3加強人才隊伍建設(shè)，提升服務(wù)專業(yè)化水平 我國居家護理服務(wù)存在人員整體素質(zhì)不高，照顧者大多數(shù)未經(jīng)過專業(yè)培訓，缺乏專業(yè)照顧能力等問題[33]。筆者認為，政府可出臺相關(guān)人員管理辦法和持續(xù)培訓補貼政策，以調(diào)動專業(yè)人員與非正式照顧者(如家屬、保姆等)的積極性，激勵其接受專業(yè)培訓，不斷提高自身長期護理能力，以更好地投身于長期護理保險居家護理服務(wù)行業(yè)中。定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)把專業(yè)知識與技能培訓納入服務(wù)管理制度中，并強制要求照顧者必須經(jīng)過專業(yè)培訓考核合格后才可執(zhí)行護理服務(wù)，以保證護理服務(wù)質(zhì)量。此外，還應(yīng)改進現(xiàn)有的教育模式及就業(yè)制度，壯大專業(yè)人才隊伍。一方面，可在高等、高職院校中開設(shè)與老年護理、社會工作相關(guān)的課程，建立科學的培養(yǎng)機制與規(guī)范的職業(yè)準入制度，促進護理人才和社會工作者的培養(yǎng)。另一方面，可鼓勵和支持醫(yī)護人員進行多點執(zhí)業(yè)，發(fā)揮專業(yè)間的團隊協(xié)作能力，提高服務(wù)的專業(yè)性。

4.4加大社會支持力度，緩解照顧者照護負擔 家庭照顧者是十分重要的非正式護理資源，若其身心負擔不能得到重視，就有可能成為護理服務(wù)的接受者[34]。因此，政府和社會應(yīng)為照顧者提供相應(yīng)的支持性服務(wù)，以緩解其不良情緒和照顧壓力。Umegaki等[30]指出，喘息服務(wù)的提供，能使照顧者得到短暫的休息，不僅緩解了照顧者的壓力，還有效提高了老年人的生存質(zhì)量。同時，還需發(fā)揮社會支持網(wǎng)絡(luò)的作用以補充護理服務(wù)的不足，可鼓勵志愿者隊伍、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學院校等社會力量發(fā)揮積極作用，為老年人和照顧者提供多元化的技術(shù)支持及情感支持。另外，政府應(yīng)進一步加大資金投入力度，擴大護理服務(wù)的補貼范圍，并引導慈善機構(gòu)、社會救助等進行補充，以緩解老年人及其家庭的經(jīng)濟壓力。

4.5創(chuàng)新信息化建設(shè)，提高服務(wù)便捷性 隨著信息化時代的快速發(fā)展，居家智慧養(yǎng)老正利用互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)為失能老年人及其家庭提供方便、高效、快捷的服務(wù)支持。以信息技術(shù)為支撐，研究者可建立護理信息管理平臺，通過指導照顧者按時間、頻次詳細地記錄老年人的病情變化、飲食狀況、情緒狀態(tài)等與健康相關(guān)的指標以及所提供的護理服務(wù)，讓家人、定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)等實現(xiàn)遠程服務(wù)監(jiān)控。同時，通過微信、QQ、移動App等信息平臺，機構(gòu)專業(yè)人員可隨時與照顧者進行交流，動態(tài)了解老年人的病情變化，給予專業(yè)指導，最大限度地提高服務(wù)的可及性。此外，研究者和管理者還可依據(jù)所收集的指標建立數(shù)據(jù)集，進一步開發(fā)居家護理服務(wù)質(zhì)量評價系統(tǒng)，促進護理服務(wù)完善。

5 小結(jié)

與國外相比，長期護理保險居家護理服務(wù)在我國仍屬于新興事物，因此，需要在借鑒國外成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，立足我國的實際情況，通過加強護理服務(wù)規(guī)范化建設(shè)、建立全面科學的護理服務(wù)體系、加強人才隊伍建設(shè)、加大社會支持力度、創(chuàng)新信息化建設(shè)等多項措施，推動長期護理保險居家護理服務(wù)的有效發(fā)展，以進一步健全我國的社會保障體系。