盧和麗，李睿靈，黃澤文，黃筱琴，郭明，胡飛虎，孫偉銘，董香麗，徐茜，趙慧

雙相障礙患兒在抑郁發(fā)作時常情緒低落，記憶力和注意力受到影響，影響學(xué)習(xí)，甚至危及性命[1]。躁狂發(fā)作時，患兒雖然情緒高漲，整天忙忙碌碌，但做事虎頭蛇尾，學(xué)習(xí)同樣受到影響[2]。該病患兒還有一個特點，對自身存在情緒問題改變意愿不強(qiáng)，求治意愿差[3]。為了確保讓患兒能夠配合規(guī)范治療，對患兒父母進(jìn)行健康教育，調(diào)動患兒父母的主觀能動性成為最大的突破口。既往健康管理多以督促患者本人為主，未充分調(diào)動患兒父母或照顧者的主觀能動性[4-5]。知識轉(zhuǎn)化模式(Knowledge to Action Framework，KTA)通過構(gòu)建“知識-應(yīng)用循環(huán)圈”中，強(qiáng)化患者對專業(yè)知識的了解，糾正其消極態(tài)度，進(jìn)而建立特定的行為模式，最終引導(dǎo)個體改變行為并能夠自覺實施[6-7]。Michalak等[8]基于KTA模式建立了支持雙相障礙患者自我管理的“4KT策略”，得出該策略能不同程度地影響慢性病患者的自我效能。因此，本研究將KTA模式應(yīng)用于雙相障礙患兒父母的健康管理，取得較好的效果，研究方法與結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年6月至2019年6月心身醫(yī)學(xué)科門診治療的84例雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒及其父母為研究對象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10關(guān)于“雙相障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于重度抑郁發(fā)作；③年齡12～18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯的消極行為，如自殺計劃或自殺行為等?；純焊改讣{入標(biāo)準(zhǔn)：①愿意接受健康管理；②既往未接受過雙相障礙相關(guān)知識培訓(xùn)；③能順利完成本研究涉及的干預(yù)內(nèi)容；④了解本研究的目的及意義并簽署書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能很好地使用微信。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途要求主動退出者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒及其父母分為對照組和干預(yù)組兩組各42例/人。失訪3例(干預(yù)組1例，對照組2例)，因缺席干預(yù)3周以上剔除1例(干預(yù)組)，共80例患兒完成本次研究。兩組患兒及父母一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組父母一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組 接受常規(guī)健康管理，由心理治療師完成干預(yù)，每月干預(yù)1次，每次40 min，具體如下：①了解并記錄雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母年齡、文化程度等基本情況；②發(fā)放《雙相障礙健康知識手冊》和《雙相障礙安全風(fēng)險知識手冊》；③簡單為患兒父母講解雙相障礙臨床癥狀、治療原則、門診治療的注意事項等知識。

1.2.1.2干預(yù)組 干預(yù)組接受基于KTA模式的健康管理，具體步驟如下。

1.2.1.2.1組建并培訓(xùn)健康管理團(tuán)隊 由自愿參與本研究的心理治療師1名、住院醫(yī)師1名、主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、門診護(hù)士1名組成。培訓(xùn)由熟悉KTA模式的心理治療師負(fù)責(zé)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：KTA模式負(fù)責(zé)健康管理和宣教效果評估的要點；如何基于KTA模式制訂健康管理計劃和方案，指導(dǎo)雙相障礙疾病相關(guān)知識等。住院醫(yī)師和主任醫(yī)師工作內(nèi)容：參與討論并制訂健康管理具體計劃和方案，指導(dǎo)雙相障礙疾病相關(guān)知識；副主任醫(yī)師工作內(nèi)容：統(tǒng)籌監(jiān)督健康管理進(jìn)程。門診護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪工作，提醒患兒和父母來醫(yī)院參與健康管理。

1.2.1.2.2知識產(chǎn)生階段 通過查閱文獻(xiàn)學(xué)習(xí)雙相障礙疾病知識、動機(jī)性訪談的技巧和行為干預(yù)技術(shù)，通過本院專家會議討論、制定本研究健康管理內(nèi)容及具體實踐方案，明確采用團(tuán)體干預(yù)和一對一訪談法進(jìn)行健康管理。

1.2.1.2.3知識應(yīng)用階段 ①確定問題：在門診確診時確定1名主要照顧者，通過問卷調(diào)查了解確定患兒父母信息需求最大的10個問題，包括：雙相障礙病因、治療原則、藥物治療必要性、心境穩(wěn)定劑選擇原則、心理治療必要性、心理治療效果、抗抑郁藥物使用注意事項、家長對孩子日常管理注意事項、心理支持技術(shù)等。第1～4周，在患兒門診治療期間，將父母分為5組，心理治療師采用團(tuán)體干預(yù)的方式每周為父母提供1次20～30 min信息支持。②將知識引入特定情境：第4～8周，由心理治療師采用每周1次的團(tuán)體認(rèn)知行為療法進(jìn)行干預(yù)，在團(tuán)體治療中全面細(xì)致地了解雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母醫(yī)療需求、家庭背景、經(jīng)濟(jì)情況、情緒狀態(tài)后，結(jié)合患兒臨床癥狀和醫(yī)療需求，采用垂直下降技術(shù)識別患兒父母對雙相障礙片面的認(rèn)知，之后再利用辯護(hù)律師練習(xí)法、小組角色扮演法矯正患兒父母的不合理認(rèn)知；同時在干預(yù)中采用成本-效益分析通過內(nèi)部小組討論的方式告知患兒父母規(guī)范治療的重要性和益處，幫助患兒父母樹立治療的信心，制訂并實施個性化的健康管理計劃。③評估障礙因素：在健康管理計劃實施的1～8周，心理治療師、副主任醫(yī)師、患兒家屬三方不定期討論患兒癥狀、服藥依從性，從人力、物力、財力等就治療和健康管理實施中所遇到的潛在障礙進(jìn)行多角度分析。④監(jiān)測、維持知識應(yīng)用情況并評價知識應(yīng)用效果：第8～12周，主要圍繞健康管理工作展開，小組每周1～3次通過線上醫(yī)療溝通平臺與患兒父母進(jìn)行語音交流，了解患兒病情和其父母的主要困難，落實個性化健康管理計劃。同時，父母在知識應(yīng)用過程中，通過微信及時聯(lián)系心理治療師，心理治療師根據(jù)父母反饋信息給予指導(dǎo)意見，協(xié)助調(diào)整健康管理的具體方案。

1.2.2評價方法 本研究心理治療師采用面對面調(diào)查的方式對兩組患兒及父母進(jìn)行問卷測評。①雙相障礙疾病知識掌握情況：在查閱文獻(xiàn)[9-10]、咨詢專家完成后自行設(shè)計調(diào)查表，包括3個維度(雙相障礙疾病知識、疾病管理技術(shù)、復(fù)診要求)，各10個條目。每個條目填寫正確計1分，填寫錯誤計0分。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.939，內(nèi)容效度指數(shù)為0.947。于干預(yù)12周進(jìn)行調(diào)查。②焦慮情緒：采用焦慮自評量表[11]評定雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母焦慮情緒，10條為反向計分題(4～1)，其余10題為正向計分題(1～4)。20個條目的得分相加即得量表粗分，粗分乘以1.25取整得量表標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高則焦慮情緒越嚴(yán)重。③抑郁情緒：采用抑郁自評量表[11]評定雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母抑郁情緒，5條為反向計分題(4～1)，其余15題為正向計分題(1～4)。20個條目的得分相加即得量表粗分，粗分乘以1.25取整得量表標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)為抑郁情緒越嚴(yán)重。焦慮及抑郁為基線及干預(yù)12周時進(jìn)行測評。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料分析采用秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒父母基線及干預(yù)12周后焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較 見表3。

表3 兩組患兒父母基線及干預(yù)12周后焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較 分，

2.2兩組患兒父母疾病知識掌握情況比較 見表4。

表4 兩組患兒父母疾病知識掌握情況比較 分，

2.3兩組患兒基線及干預(yù)12周后焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較 見表5。

表5 兩組患兒基線及干預(yù)12周后焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較 分，

3 討論

目前，針對患者和患兒父母的健康管理多以醫(yī)生單方向?qū)I(yè)知識輸出進(jìn)行健康宣傳為主，常常忽視患兒父母的心理需求和實際家庭情況，缺乏行為改變和技巧訓(xùn)練，也缺少醫(yī)生和個體家庭間的溝通與反饋，導(dǎo)致患者和患兒父母對疾病認(rèn)識不夠，治療依從性差，影響治療結(jié)局[12]。而在臨床中，患者和患兒父母最需要接受的是針對疾病知識、疾病態(tài)度和行為改變的宣教，KTA模式滿足上述要求，具有實用性和指導(dǎo)性強(qiáng)等特點[13]，同時，還強(qiáng)調(diào)知識轉(zhuǎn)化的可行性和可持續(xù)性，已被廣泛應(yīng)用到眾多領(lǐng)域的循證實踐中，包括：公共衛(wèi)生健康促進(jìn)、家庭護(hù)理、職業(yè)治療、術(shù)后康復(fù)、產(chǎn)科、兒科、腫瘤護(hù)理、腦卒中等[14-17]。

李霞等[7]發(fā)現(xiàn)，基于KTA模式的家庭訓(xùn)練指導(dǎo)更注重可操作性、實施對象的特征，訓(xùn)練中動態(tài)關(guān)注痙攣型腦性癱瘓患兒的積極性和參與度，能夠提高家庭康復(fù)訓(xùn)練的療效。本研究中，經(jīng)過為期12周的干預(yù)后，雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒及父母焦慮抑郁情緒得到明顯改善，其中干預(yù)組改善更加明顯。究其原因，可能與以下因素有關(guān)：KTA模式指導(dǎo)下的健康管理給雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母提供疾病具體信息，使經(jīng)整合后的專業(yè)知識能有效地轉(zhuǎn)化應(yīng)用于患兒父母的日常生活，創(chuàng)造有益于青少年父母思考健康行為轉(zhuǎn)變的氛圍，增強(qiáng)青少年父母行為改變動機(jī)。并且，此健康管理模式為其提供個性化的指導(dǎo)，在不斷的監(jiān)測、評估和調(diào)整中，克服既有方案的局限性，找到最適合的干預(yù)模式，通過知識的轉(zhuǎn)化形成良性循環(huán)，保持知識傳授者和實踐者之間的合作與互動關(guān)系[18]。這使雙相障礙Ⅱ型抑郁相青少年父母認(rèn)知和行為發(fā)生改變，且這種改變具有持續(xù)進(jìn)展性，保證患兒能夠接受規(guī)范治療，進(jìn)而患兒焦慮抑郁情緒得到改善。另外，患兒父母得到來自醫(yī)務(wù)人員心理和情感的支持，減少患兒父母盲目緊張、害怕和恐懼等負(fù)性情緒。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患兒父母對雙相障礙疾病知識、健康管理技術(shù)和復(fù)診要求顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。提示基于KTA模式的健康管理能夠增進(jìn)父母雙相障礙相關(guān)知識的掌握，疾病管理技術(shù)得到提升，能夠意識到定期復(fù)診的重要性，而對復(fù)診要求比較了解。雙相障礙Ⅱ型抑郁相青少年是否接受治療以及是否能夠堅持治療在很大程度上取決于孩子父母對疾病和復(fù)診的認(rèn)識。堅持治療才能最大限度地改善患者的預(yù)后[19]。基于雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母健康知識需求開展的干預(yù)方案充分發(fā)揮了父母的主觀能動性，確保各項醫(yī)療措施落實到位，患兒接受規(guī)范化治療，做到定期復(fù)診，患兒的病情得到改善。

4 小結(jié)

對雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母進(jìn)行基于KTA模式的健康管理改善了患兒及父母的負(fù)性情緒，患兒父母能夠更好地掌握雙相障礙疾病知識，學(xué)習(xí)到專業(yè)的健康管理技術(shù)，且有更高的復(fù)診意愿。本研究尚存在一些局限性，如本研究未對患兒及其父母長期療效進(jìn)行隨訪。后續(xù)研究有待不斷優(yōu)化雙相障礙患兒父母健康教育方案，并進(jìn)行長期療效的觀察，以期更好地為雙相障礙患兒及父母服務(wù)。