秦楠，翟娟，李麗，李瑩

羞辱(Stigma)一詞由社會(huì)學(xué)家Goffman[1]提出，是一種使人感到深深恥辱的特征或?qū)傩裕凑毡憩F(xiàn)形式分為有表現(xiàn)的羞辱、感知到的羞辱(perceived stigma，對(duì)存在或想象到的由于自身具有某些不被期望特征導(dǎo)致被羞辱的害怕心理)和自我羞辱感(self-stigma，個(gè)體將羞辱態(tài)度指向自己的反應(yīng)，表現(xiàn)為自責(zé)和自我貶低)。隨著不孕癥患病率的逐年攀升，女性不孕癥患者的羞辱感逐漸受到重視。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，女性不孕癥患者普遍存在羞辱感，且水平較高，導(dǎo)致不孕女性產(chǎn)生多種負(fù)性情緒和社會(huì)孤立，影響患者的生存質(zhì)量和生活滿意度[2-5]。本研究探索女性不孕癥患者羞辱感的相關(guān)影響因素，為今后研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2019年4～10月到某三級(jí)甲等醫(yī)院就診的女性不孕癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(育齡夫婦無(wú)避孕措施且有規(guī)律的性生活，共同生活1年而未能懷孕者)、意識(shí)清楚、愿意合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病、腫瘤或嚴(yán)重慢性疾病。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問(wèn)卷 ①人口學(xué)資料。包括年齡、職業(yè)、文化程度、居住地、宗教信仰、居住情況、家庭人均月收入等。②疾病相關(guān)情況問(wèn)卷。包括確診不孕的時(shí)間、不孕原因、懷孕史、生育觀和生育壓力等。其中生育觀采用二分類選項(xiàng)，考察不孕癥女性是否將生兒育女看作人生中最重要的事情；生育壓力采用語(yǔ)意區(qū)別量表的制訂方法，設(shè)立數(shù)字1～7表示感知自身生育壓力由小到大的程度，得分為相應(yīng)數(shù)字值，得分越高生育壓力越大。

1.2.1.2女性不孕癥患者羞辱感量表(Infertility Stigma Scale，ISS) 由秦楠等[6]根據(jù)我國(guó)文化背景編制開發(fā)，共27個(gè)條目，分為自我貶損、社會(huì)退縮、周圍人群的羞辱和家庭的羞辱4個(gè)維度，根據(jù)理論框架，前2個(gè)維度測(cè)量自我羞辱感的程度，后2個(gè)維度測(cè)量患者感知到的羞辱。每項(xiàng)從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～5分，總分27～135分，分值越高，羞辱感水平越高。該量表的信效度良好，總量表及各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.94，分半信度0.90，重測(cè)信度0.91，內(nèi)容效度0.92。

1.2.1.3自尊量表(SES) 該量表由10個(gè)條目組成，分四級(jí)評(píng)分，部分條目反向計(jì)分，總分范圍10～40分，分值越高，自尊程度越高[7]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84[8]。

1.2.1.4社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS) 分為客觀支持(第2，6，7條目)、主觀支持(第1、3、4、5條目)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(第8，9，10條目)3個(gè)維度?？偡址秶?2～66分，得分越高社會(huì)支持水平越高[7]。該量表具有良好的信效度，各條目的一致性在0.89～0.94，在國(guó)內(nèi)使用廣泛。

1.2.1.5家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷(Family APGAR Index，APGAR) 該量表共5個(gè)正向條目，分別評(píng)價(jià)家庭適應(yīng)度(Adaptation)、合作度(Partnership)、成長(zhǎng)度(Growth)、情感度(Affection)、親密度(Resolve)5個(gè)方面，選項(xiàng)“幾乎很少”“有時(shí)這樣”“經(jīng)常這樣”分別計(jì)0，1，2分，總分0～10分，0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好[9]。該問(wèn)卷重測(cè)信度為0.80～0.83[9]。

1.2.2資料收集方法 首先獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。向研究對(duì)象講解本研究的方法、目的和意義，并承諾所有問(wèn)卷均為匿名填寫，數(shù)據(jù)只供本研究所用，不會(huì)泄露隱私。得到研究對(duì)象的同意后簽署知情同意書。問(wèn)卷為紙質(zhì)版，當(dāng)場(chǎng)完成并收回，調(diào)查人員核查問(wèn)卷填寫的完整性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷252份，回收有效問(wèn)卷245份，有效回收率97.2%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件，進(jìn)行描述性分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)、偏相關(guān)分析(在將其他變量進(jìn)行控制的條件下，分析兩變量間的相關(guān)性)；影響因素分析采用多元線性逐步回歸法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料 本研究不孕癥患者年齡20～44(29.70±4.31)歲；不孕時(shí)間<3年162例(66.1%)，4～6年50例(20.4%)，7～10年27例(11.0%)，>10年6例(2.4%)。

2.2女性不孕癥患者羞辱感、自尊、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度指數(shù)得分 見表1。

表1 女性不孕癥患者羞辱感、自尊、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度指數(shù)得分(n=245) 分，

2.3不同人口學(xué)特征不孕女性羞辱感得分比較 年齡、民族、宗教信仰、不孕年限、不孕原因、懷孕史對(duì)不孕女性羞辱感得分均無(wú)影響(均P>0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表2。

表2 不同人口學(xué)資料女性不孕癥患者羞辱感得分比較

2.4女性不孕癥患者羞辱感與自尊、生育壓力、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度指數(shù)的偏相關(guān)分析 見表3。

表3 女性不孕癥患者羞辱感與自尊、生育壓力、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度指數(shù)的偏相關(guān)分析(n=245) r

2.5不孕癥女性羞辱感的多元線性回歸分析 分別以自我羞辱感和感知到的羞辱為因變量，以文化程度、家庭人均月收入、生育觀、生育壓力、袒露病情、文化程度、自尊、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度指數(shù)等為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，生育觀、生育壓力、自尊、袒露病情、社會(huì)支持、文化程度、居住地在農(nóng)村、家庭關(guān)懷度指數(shù)分別進(jìn)入相應(yīng)回歸方程，各自影響自我羞辱感和感知到的羞辱得分，見表4。

表4 女性不孕癥患者自我羞辱感、感知到的羞辱得分的多元逐步回歸分析(n=245)

3 討論

3.1女性不孕癥患者羞辱感水平 本次調(diào)查結(jié)果顯示，不孕女性的羞辱感得分處于中等水平(70.68±17.06)分，自我羞辱感條目均分高于感知到的羞辱，各維度條目均分由高到低依次為：社會(huì)退縮、自我貶損、家庭的羞辱、周圍人群的羞辱，與姜纓釗等[5]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明女性不孕癥患者的羞辱感來(lái)源于自身內(nèi)部因素多于外部因素。這可能是因?yàn)椋孩佟安恍⒂腥瑹o(wú)后為大”的觀念已經(jīng)植根于女性的認(rèn)知中，很多不孕女性自身有著強(qiáng)烈的生育愿望，尤其是二胎政策的放開，無(wú)疑是對(duì)不孕女性的又一大思想沖擊，她們會(huì)覺得自己與其他女性不同，不愿意看到別人異樣的眼光而選擇社會(huì)退縮。②在鼓勵(lì)生育的社會(huì)環(huán)境中，女性不孕癥患者通常有著強(qiáng)烈的自我缺失感和社會(huì)隔離感[10]。中國(guó)生育文化自古就鼓勵(lì)生育，大多數(shù)女性認(rèn)同生孩子是女性的基本屬性，不孕是對(duì)女性身份的否定，不能懷孕自己會(huì)覺得低人一等，易產(chǎn)生自責(zé)和自我貶損的情緒。③感知到的羞辱相對(duì)較低，可能是女性不孕癥患者將絕大多數(shù)精力花費(fèi)在不孕治療上，對(duì)外界的感知能力降低；另一方面可能是隨著社會(huì)文明的開放，大眾思想多元化，對(duì)不孕女性的包容程度增加。

3.2女性不孕癥患者羞辱感影響因素

3.2.1生育觀、生育壓力、自尊和袒露病情 本研究中，生育觀、生育壓力、自尊水平和袒露不孕病情對(duì)自我羞辱感和感知到的羞辱均有預(yù)測(cè)作用。在中國(guó)，傳統(tǒng)的多子多福、重男輕女的生育觀念依然較為盛行，儒家思想又從維護(hù)忠孝的目的出發(fā)，給這種生育觀以倫理道德的加持，使“無(wú)后不孝、傳宗接代”的觀念形成一種約定俗成的行為規(guī)范[11]。持有“生兒育女是一生中最重要的事”觀念的不孕女性，將生育作為自身存在的核心價(jià)值，而不孕使女性認(rèn)為自己是“不正?！钡?，并將這種“不正?！眱?nèi)化提升為“恥辱感”。對(duì)于想要生育的女性不孕本身是壓力事件，侵入性和不確定的治療也顯著增加了壓力水平[12]。本研究顯示，生育壓力大的不孕女性自我羞辱感和感知到的羞辱得分均較高，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[3，5，13]相似。生育壓力大的女性，因無(wú)法正常懷孕，認(rèn)為人生與婚姻變得沒有意義，易產(chǎn)生自我貶損心理，加深了羞辱感水平；更害怕遭到歧視和排斥，不愿意出席有孩子的朋友和親屬聚會(huì)，為了避免被“催生”的壓力和尷尬，甚至?xí)x擇退出社交將自己封閉起來(lái)，并不主動(dòng)尋求社會(huì)支持[13]，如此便失去獲得他人支持和幫助的機(jī)會(huì)，不利于降低自我羞辱感和感知到的羞辱，導(dǎo)致惡性循環(huán)[14]。而生育壓力小的不孕女性能夠有效分散注意力，及時(shí)調(diào)整不良應(yīng)激反應(yīng)，增加正性情感體驗(yàn)，降低羞辱感。

自尊是個(gè)體對(duì)自我的一種情感性評(píng)價(jià)，是對(duì)自我價(jià)值的接納與肯定。低自尊會(huì)影響個(gè)體的環(huán)境適應(yīng)性，對(duì)個(gè)體心理健康產(chǎn)生不利影響。低自尊的女性因?yàn)椴辉懈訌?qiáng)化自身的無(wú)價(jià)值感，而高自尊的女性更自信、更合群、更易于向他人求助和傾訴，并且能夠在生育問(wèn)題之外定位自身價(jià)值，從而防御不孕帶來(lái)的社會(huì)排斥和無(wú)價(jià)值感，降低不孕帶來(lái)的羞辱感。

不愿意袒露不孕病情的女性，意味著要刻意去壓制和隱藏，往往越壓制越侵入意識(shí)，反而使不孕女性的心理痛苦增大。在這種情況下，如果再被人追問(wèn)懷孕和病情，會(huì)增強(qiáng)不孕女性的痛苦感，甚至不斷強(qiáng)化自身的“不同”，產(chǎn)生更多的自我貶損和社會(huì)逃避，增大患者羞辱感水平，這與姜纓釗等[5]的研究結(jié)論相似。如果因?yàn)椴辉性?jīng)受到過(guò)非議和歧視，這種經(jīng)歷可能導(dǎo)致更多的恐懼和被孤立感，更加不愿意袒露病情，形成惡性循環(huán)。

3.2.2文化程度、社會(huì)支持水平 本研究中，文化程度進(jìn)入不孕女性自我羞辱感模型，文化程度高的不孕女性自我羞辱感得分較低，與Donkor等[3]的研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)槲幕潭雀叩呐灾R(shí)全面，能從更多的角度看問(wèn)題，自我調(diào)節(jié)能力強(qiáng)；另外，文化程度高，在一定程度上意味著較高的經(jīng)濟(jì)、家庭和社會(huì)地位，可為抵制羞辱提供必要的資源。

得到較多社會(huì)支持的患者，自我羞辱感程度較低。社會(huì)支持水平高，能夠從家庭成員及周圍人群獲得更多的支持、諒解和幫助，增加各方面的信息來(lái)源，促進(jìn)女性調(diào)整負(fù)性認(rèn)知，敞開心扉，接納社會(huì)。

3.2.3家庭關(guān)懷度指數(shù) 不同文化背景的研究均顯示，女性的生育壓力來(lái)自家人，尤其是配偶的家人[15-17]。家人通常是完成傳宗接代任務(wù)的監(jiān)督者，一旦女方診斷為不孕癥，通常會(huì)受到配偶家人含蓄或直接的指責(zé)，嚴(yán)重的還會(huì)在精神和身體上虐待不孕女性，因此家庭關(guān)懷度與女性感知到的羞辱關(guān)系密切，家庭關(guān)懷度指數(shù)較低的女性感知到的羞辱水平高。這一點(diǎn)從姚招男等[18]的研究中得到佐證：對(duì)不孕女性進(jìn)行家庭參與式護(hù)理管理，通過(guò)調(diào)動(dòng)家屬共同參與到不孕女性的關(guān)愛中，增加患者與家屬間的密切合作度，不孕女性的羞辱感降低。

綜上所述，女性不孕癥患者的羞辱感處于中等水平。傳統(tǒng)生育觀、生育壓力大、自尊水平低和隱匿病情對(duì)羞辱感得分有預(yù)測(cè)作用，文化程度高和社會(huì)支持水平高的女性自我羞辱感水平低，家庭關(guān)懷度指數(shù)低的不孕女性感知到的羞辱感水平高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)不孕女性的疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，多以家庭的形式開展護(hù)理活動(dòng)，增強(qiáng)患者與家屬間的密切合作度，減輕羞辱感帶來(lái)的負(fù)面影響。本研究采用方便抽樣的方法進(jìn)行橫斷面調(diào)查，且未進(jìn)行多中心研究，樣本的代表性有所限制；另外本研究?jī)H探討了女性不孕癥患者羞辱感的影響因素，沒有闡明社會(huì)支持、自尊等影響因素與不孕女性羞辱感之間的相互作用路徑及作用大小，可在今后的研究中進(jìn)一步探索。