呂佳 趙愛華 王彩云 范恩越 王煥榮 韓倩

“近視”這個公共衛(wèi)生及社會問題已經(jīng)成為了影響青少年身心健康的主要因素之一。近年來，我國近視發(fā)病率逐年上升，并逐漸趨于低齡化，如何科學(xué)地預(yù)防與控制青少年近視已經(jīng)成為全社會關(guān)注的重要問題。目前角膜塑形鏡備受專家學(xué)者推崇，其有效性已被大量臨床研究證實[1]。已有研究表明配戴角膜塑形鏡的患者約45%可延緩眼軸長度（Axial length，AL）增長[2，3]。隨著課業(yè)量的增加、電子產(chǎn)品的普及，近距離用眼量顯著增加，越來越多的青少年出現(xiàn)雙眼視功能異常，針對雙眼視功能異常患者，我們都會給予視覺訓(xùn)練改善其調(diào)節(jié)或者聚散功能。在影響青少年近視屈光度變化的視功能異常類型中，以調(diào)節(jié)功能異常為主。Watanabe等[3]研究顯示，用視覺訓(xùn)練裝置對6～16歲近視患者訓(xùn)練1年后，其動態(tài)調(diào)節(jié)反應(yīng)增強，平均屈光度下降，眼軸增長減緩。本研究主要為了觀察角膜塑形鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練是否能達到更好的近視控制效果，為臨床中青少年近視防控工作提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①年齡10～15 歲；②近視屈光度為-6.00～-3.00 D；③散光為0.50～2.00 D；④眼科常規(guī)檢查未見異常，雙眼視功能檢查結(jié)果均以調(diào)節(jié)功能異常為主（正常值參考Morgan分析法，按照雙眼視功能異常診斷標準進行診斷[4]）；⑤最正之最佳視力（Maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）處方矯正視力≥1.0。排除標準：斜視及其他眼部器質(zhì)性病變者。

選取2018 年1 ─10 月在唐山市眼科醫(yī)院視光診療中心就診的符合角膜塑形鏡配戴要求患者120 例，均以右眼為研究對象。其中男58 例，女62 例。所有受試者分成3 組，視覺訓(xùn)練（Visual training，VT）組40例，角膜塑形鏡（Orthokeratology，Ortho-k）組40 例，角膜塑形鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練（Orthokeratology combined with visual training，OCVT）組40例。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。本研究得到患者及家屬的大力支持與配合，所有受檢者依從性良好，衛(wèi)生習(xí)慣良好、交通便利、時間靈活，且均為非住校學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 雙眼屈光度檢查 所有受檢者均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每10 min滴1次，共點眼3次，第3次點眼完成后等待10 min，先行電腦驗光，再行0.5 m檢影驗光，于次日復(fù)驗，使用日本尼德克全自動綜合驗光儀確定MPMVA處方。

1.2.2 雙眼視功能檢查 雙眼視功能檢查時首先進行Worth 4 dot和立體視檢查，然后分別進行集合功能和調(diào)節(jié)功能檢查，前者包括遠、近距離水平隱斜（Von Graefe法）、調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（Accommodation convergence/accommodation，AC/A）（梯度法）和集合近點的檢查；后者包括負相對調(diào)節(jié)（Negative relative accommodation，NRA）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative response，BCC）、正相對調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA）、調(diào)節(jié)幅度（推進法）、調(diào)節(jié)靈活度（±2.00 D）的檢查。

1.2.3 角膜塑形鏡驗配和復(fù)查 對受檢者進行裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、眼底檢查、眼位檢查、非接觸式眼壓計測量眼壓、淚液分泌、淚膜破裂時間測定、角膜內(nèi)皮鏡檢查、角膜曲率和角膜地形圖測量及眼軸測量，排除配戴角膜塑形鏡的禁忌證。檢查符合要求后進行試戴并進行效果評估、確定參數(shù)，由專業(yè)人員進行護理指導(dǎo)，要求受檢者每晚戴鏡時間不低于8 h，并于戴鏡后1 d、1周、1個月來我院復(fù)診，之后每個月復(fù)查1次，并進行角膜地形圖檢查。半年進行散瞳、眼軸測量及片上驗光等，觀察度數(shù)變化情況，若度數(shù)增加≥-0.50 D，則需要更換鏡片。

1.2.4 視覺訓(xùn)練 針對角膜塑形鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練組患者，根據(jù)雙眼視功能異常診斷標準，確定患者視功能異常類型，由患者家屬親自監(jiān)督患者進行為期1 年家庭訓(xùn)練。期間囑患者每個月來醫(yī)院復(fù)查1 次雙眼視功能，醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練方案。訓(xùn)練主要分為3 個部分：第一部分為調(diào)節(jié)幅度訓(xùn)練。主要有遠近字母表訓(xùn)練：先進行單眼訓(xùn)練，遮住一只眼睛，將大字母表固定在3 m處，將對應(yīng)的小字母表放在眼前40 cm，注視小字母表第1 行，邊讀邊將小字母表往眼前移動直至字體稍模糊，再將小字母表移遠至剛好能看清的位置，然后視線看遠處第二行，交替閱讀大/小字母表第2行的每個字母；第三行開始將小字母表重新移回40 cm處，方法同前。每天2次，每次10 min，雙眼交替進行。第二部分為單眼調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練。字母表訓(xùn)練結(jié)束后進行±2.00 D的Flipper鏡訓(xùn)練，單眼1 d 1次，每次 5 min。將20/30字母卡放置眼前40 cm處，遮住一只眼，先用正片看第1個視標，看清視標后，迅速翻轉(zhuǎn)，通過負片看字母卡視標直至清晰，如此反復(fù)。第三部分為雙眼調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練，方法同單眼。1年后，觀察近視屈光度及AL變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

前瞻性非隨機對照研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析。3組的調(diào)節(jié)功能指標基線、近視屈光度以及AL等的計量數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗，如符合正態(tài)分布采用均值±標準差進行表述，3組各指標數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊的采用單因素方差分析進行各組數(shù)據(jù)的比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較

3組患者調(diào)節(jié)功能指標、初始近視屈光度及AL基線比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），提示組間具有可比性。見表1─2。

2.2 3 種干預(yù)方式對患者近視屈光度及AL影響的比較

3 組患者初始近視屈光度及AL基線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。干預(yù)1 年后3 組患者近視屈光度（F=5.597，P=0.006）及AL（F=6.354，P=0.003）增長量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步多重比較后發(fā)現(xiàn)，VT組與OCVT組在近視屈光度（P=0.001）及AL（P=0.001）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Ortho-k組與OCVT組近視屈光度（P=0.036）及AL（P=0.011）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而VT組與Ortho-k組的近視屈光度（P=0.255）及AL（P=0.450）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。3組中OCVT組患者近視屈光度及AL增長速度最慢，控制效果最佳。

表1.3組患者治療前調(diào)節(jié)功能指標比較Table 1.A baseline comparison of accommodation indicators in three groups

表2.3組患者近視屈光度及眼軸長度干預(yù)前后比較Table 2.Comparison of the myopic diopter and the axis length data of the three groups before and after intervention

3 討論

近年來，青少年近視患病率逐年增加且趨于低齡化，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國近視患病率為40%～70%[5]。近視的發(fā)生發(fā)展受多因素的綜合作用，其治療研究和探索仍在進行中[6]。近視為非可逆性眼病，進展為高度近視容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管等一系列眼部并發(fā)癥，是視力損傷甚至致盲的重要因素。如何科學(xué)地預(yù)防與控制青少年近視已經(jīng)成為全社會關(guān)注的重要問題。青少年9～12歲以前為視覺發(fā)育敏感期，隨著年齡增長，逐漸由遠視向正視方向發(fā)展，屈光力逐漸趨于穩(wěn)定。過了視覺發(fā)育的敏感期，近視眼一旦形成，是近乎不可逆的[7]。Chen等[8]研究表明，雙焦鏡、多焦鏡等功能鏡片對近視的長期控制并無明顯作用，而低濃度阿托品具有畏光、視物模糊、停藥后回退等不良反應(yīng)，仍未得到專家的一致認可。目前比較受推崇的主要有角膜塑形鏡，角膜塑形鏡主要是通過改變角膜形態(tài)，使物體清晰成像于視網(wǎng)膜黃斑中心凹，并在角膜的旁中心區(qū)域形成的離焦環(huán)，從而起到控制近視的作用。Tsai等[9]對31 例配戴角膜塑形鏡矯正的單眼近視青少年進行隨訪（2.01±1.48）年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視側(cè)眼的AL增長速度明顯低于正常眼。

在臨床工作中我們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)很多配戴角膜塑形鏡的患者家長在孩子輕度近視時并不能及時意識到問題的嚴重性，認為度數(shù)低不需要戴鏡，或者是要求再觀察一段時間，先不予以戴鏡矯正，直至中度近視后才開始意識到問題的嚴重性。因此，本研究的近視屈光度范圍為-6.00～-3.00 D。配戴角膜塑形鏡的患者絕大多數(shù)為度數(shù)增長較為迅速者或者從未戴過眼鏡者，那么由于長期不戴鏡或戴低矯眼鏡，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)以調(diào)節(jié)功能為原發(fā)的雙眼視功能異常，而調(diào)節(jié)功能異常中最常見的為調(diào)節(jié)不足。有學(xué)者研究表明，正常的視覺活動對于延緩近視的形成與發(fā)展有一定作用[10]。調(diào)節(jié)不足在青少年近視發(fā)生與發(fā)展中具有重要作用，現(xiàn)已得到多數(shù)學(xué)者的認可[11]。對于出現(xiàn)雙眼視功能異?；颊?，我們需要通過視覺訓(xùn)練來改善其視功能。視覺訓(xùn)練也稱視覺治療，主要訓(xùn)練雙眼調(diào)節(jié)功能、集合功能、眼球運動功能以及兩者的協(xié)調(diào)性，從而提高雙眼視覺系統(tǒng)的應(yīng)用能力，改善及治愈視疲勞，提高患者調(diào)節(jié)儲備能力，調(diào)節(jié)靈活度及雙眼聚散功 能[12]?；颊呖梢酝ㄟ^視覺訓(xùn)練來改善調(diào)節(jié)功能的異常，間接地控制近視進展；在未出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能異常之前，開始進行強化訓(xùn)練，以延緩甚至阻止近視的發(fā)生[13]。在經(jīng)濟相對發(fā)達國家，視覺訓(xùn)練已經(jīng)作為行之有效的康復(fù)手段之一，且達到預(yù)期療 效[14，15]。對于雙眼調(diào)節(jié)功能異常特別是調(diào)節(jié)不足的青少年近視患者可以通過視覺訓(xùn)練來改善其調(diào)節(jié)功能，從而達到控制近視屈光度增長的作用[1]。

角膜塑形鏡能夠很好地改善近視眼光學(xué)矯正導(dǎo)致的視網(wǎng)膜周邊遠視性離焦問題，從而去除促進近視增長的離焦因素；視覺訓(xùn)練能有效地提升雙眼視覺能力，又去除了調(diào)節(jié)滯后促進近視增長的危險因素。角膜塑形鏡與視覺訓(xùn)練均能起到控制青少年近視進展的作用。本研究結(jié)果表明OCVT組控制近視增長效果優(yōu)于Ortho-k組及VT組。由此可見，角膜塑形鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練能有效控制青少年近視進展并延緩眼軸增長，在青少年近視防控方面具有重要的臨床意義，值得進一步推廣。

志謝感謝唐山市眼科醫(yī)院驗光配鏡中心領(lǐng)導(dǎo)對視覺訓(xùn)練工作的大力支持，感謝角膜塑形鏡室對此次研究工作的大力配合

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明呂佳：參與選題、設(shè)計、分析及采集數(shù)據(jù)、根據(jù)編輯部意見進行核修。趙愛華：參與設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)。王彩云：設(shè)計實驗，實施研究。范恩越：對文章的知識性內(nèi)容做批評性審閱、指導(dǎo)。王煥榮：技術(shù)支持、指導(dǎo)。韓倩：實施研究、采集數(shù)據(jù)