馬鑫宇 張婷 袁斌 李新伊 張昱，1

患者，男，67歲，2017年10月30日因“左眼突發(fā)視力下降3 d”于青島市市立醫(yī)院門診就診。眼科檢查：右眼視力：1.0；左眼視力：0.1，不能矯正。雙眼外眼及眼前節(jié)未見明顯異常，右眼眼底檢查：后極部可見3處黃白色病灶，2處 靠近上方血管弓，1處靠近下方血管弓，大小不等，類圓形，邊界模糊，黃斑顳上方病灶鼻側(cè)可見少量片狀出血（見圖1A）；左眼眼底檢查：玻璃體積血，后極部可見2 處黃白色病灶，類圓形，邊界模糊，1處病灶位于上方血管弓處，1處 病灶位于黃斑區(qū)，病灶稍隆起，周圍可見片狀出血（見圖1B）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示右眼：病灶處色素上皮層局部增厚隆起，反射增強（見圖2A）；左眼：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚水腫，黃斑中心凹下見斑塊狀強反射，周圍伴有視網(wǎng)膜下液（見圖2B）。熒光素眼底血管造影（FFA）顯示右眼：動脈期視盤顳側(cè)3塊團片狀強熒光，隨著時間的延長，熒光逐漸增強，黃斑血管拱環(huán)破壞，晚期周邊視網(wǎng)膜熒光著染（見圖3）；左眼：動脈期視盤上方1處團片狀強熒光，黃斑區(qū)顳上方斑駁狀強熒光，隨時間延長，熒光逐漸增強，邊界不清，晚期黃斑處病灶滲漏明顯（見圖4）。吲哚菁綠血管造影（Indocyanine green angiography，ICGA）顯示：雙眼病灶處早期管狀弱熒光，晚期熒光增強（見圖3─4）。詢問病史，該患者曾于7年前因肺部結(jié)節(jié)行“肺大部切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果為肺結(jié)核球。全身檢查：抗結(jié)核抗體陽性（+），類風(fēng)濕因子（Rheumatoid factor，RF）<9.12，抗鏈球菌溶血素O（Anti-streptolysin，ASO）52.7，結(jié)核感染T細胞斑點實驗（T-SPOT、TB）陽性。胸部CT檢查示：右肺術(shù)后改變；雙肺慢性炎癥并雙肺氣腫可能性大；雙肺胸膜下磨玻璃影。頭顱CT示：無明顯異常。肝膽胰脾腎B超示：未見明顯異常。擬診斷為雙眼結(jié)核性葡萄膜炎。初診后根據(jù)患者眼部情況，即建議患者行左眼玻璃體抗血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物注射術(shù)，但患者拒絕，而后囑患者至青島胸科醫(yī)院行全身抗結(jié)核治療?；颊哂?019年1月23日至我院門診復(fù)診，患者自述病情好轉(zhuǎn)。眼科檢查：右眼視力：1.0，左眼視力0.12，不能矯正，雙眼外眼及前節(jié)未見明顯異常，右眼后極部可見3處黃白色病灶，較前無明顯變化（見圖5A）；左眼后極部可見2 處黃白色病灶，位于黃斑區(qū)，病灶較前隆起明顯，但周邊出血較前吸收（見圖5B）。OCT示：雙眼病灶均較前隆起增厚，反射增強，但左眼黃斑區(qū)病灶處顯示視網(wǎng)膜下液較前減少（見圖6）。

圖1.初診時結(jié)核性葡萄膜炎的眼底照片（2017-10-30）A：右眼后極部散發(fā)3處黃白色病灶，大小不等，邊界模糊，病灶周圍見小片狀出血，未累及黃斑區(qū)，黃斑中心凹反光可見；B：左眼后極部散發(fā)2處黃白色病灶，類圓形，邊界模糊，黃斑區(qū)水腫，中心凹反光不見，黃斑區(qū)病灶周圍可見片狀出血Figure 1.Fundus photograph of tuberculous uveitis at the first visit (2017-10-30).A:There are 3 yellow-white lesions in the posterior pole with fuzzy boundaries and varying in size.Patchy bleeding is observed around the lesions,no macular area was involved,and reflected light is visible in the macular fovea.B:The posterior pole is scattered with 2 yellow-white lesions with a round-like shape,fuzzy boundaries,macular edema,no reflection in the fovea,and patchy hemorrhage around the lesions in the macular area.

圖2.初診時結(jié)核性葡萄膜炎的光學(xué)相干斷層掃描圖像（2017-10-30）A：右眼病灶處色素上皮層局部增厚隆起，反射增強；B：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚水腫，黃斑中心凹下見斑塊狀高反射，周圍有視網(wǎng)膜下液Figure 2.Optical coherence tomography (OCT) image of tuberculous uveitis during the first visit (2017-10-30).A:The pigment epithelial layer of the lesion is locally thickened and raised,and the reflection is enhanced.B:Thickening and edema at the macular area and strong plaque reflections under the fovea with subretinal fluid around.

圖3.結(jié)核性葡萄膜炎患者(右眼)的FFA和ICGA的造影圖像A：FFA示早期視盤顳側(cè)3塊團片狀強熒光；B：ICGA示早期病灶處早期斑駁狀弱熒光；C：FFA示中期隨著時間的延長，病灶處熒光逐漸增強；D：ICGA示中期病灶處斑駁狀弱熒光；E：FFA示晚期周邊視網(wǎng)膜熒光著染；F：ICGA示晚期病灶處熒光增強Figure 3.Angiographic images in FFA and ICGA of the patient with tuberculous uveitis in the right eye.A:FFA shows 3 patchy hyperfluorescent areas on the temporal side of optic disc in the early stage.B:ICGA shows mottled hypofluorescence in the early stage of the three lesions.C:FFA shows that the fluorescence of the lesions gradually increased during the medium-term.D:ICGA shows mottled hypofluorescence of the lesions in medium-term.E:FFA shows peripheral retinal fluorescent staining in the later stage.F:ICGA shows enhanced fluorescence in the advanced lesions in the later stage.FFA,fundus fluorescene angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

圖4.結(jié)核性葡萄膜炎患者（左眼）的FFA和ICGA的早期造影圖像A：FFA示早期視盤上方1 處團片狀強熒光，黃斑區(qū)顳上方斑駁狀強熒光；B：ICGA示早期病灶處斑駁狀弱熒光；C：FFA示中期隨時間延長，熒光逐漸增強，邊界不清；D：ICGA示中期病灶處斑駁狀弱熒光；E：FFA示晚期黃斑處病灶滲漏明顯；F：ICGA示晚期病灶處熒光增強Figure 4.Early angiographic images in FFA and ICGA of the patient with tuberculous uveitis in the left eye.A:FFA shows a mass and patchy hyperfluorescence above the optic disc,and a mottled hyperfluorescence above the temporal region in the macular area,in the early stage.B:ICGA shows mottled hypofluorescence in the early lesions.C:FFA shows the fluorescence has gradually increased over time,and the boundary is not clear in the medium-term.D:ICGA shows mottled hypofluorescence of the lesions.E:FFA shows obvious leakage of an advanced macular lesion in the later stage.F:ICGA shows enhanced fluorescence in the advanced lesions.FFA,fundus fluorescene angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

圖5.復(fù)查時結(jié)核性葡萄膜炎的眼底照片（2019-01-23）A：右眼病灶大小及個數(shù)較前無明顯變化，病灶周圍出血較前吸收；B：左眼病灶大小及個數(shù)較前無明顯變化，黃斑區(qū)病灶較前增大、隆起較前增高，周圍出血較前吸收Figure 5.Fundus photograph of tuberculous uveitis during reexamination (2019-01-23).A:The size and number of the lesions did not change significantly.And bleeding around the lesions has been absorbed more than before.B:The size and number of lesions in the left eye did not change significantly.But the lesions in the macular area are larger and the bulge is higher than before,and the peripheral hemorrhage has been absorbed more than before.

圖6.復(fù)查時結(jié)核性葡萄膜炎的光學(xué)相干斷層掃描圖像（2019-01-23）A：病灶較前隆起增厚，反射也增強；B：黃斑區(qū)病灶隆起較前明顯，內(nèi)層結(jié)構(gòu)不清晰，視網(wǎng)膜下液較前減少Figure 6.Optical coherence tomography (OCT) image of tuberculous uveitis during reexamination (2019-01-23).A:The lesion is thicker than the front bulge,and the reflex is also enhanced.B:The macular area is uplifted and more obvious,the inner structure is not clear,and the subretinal fluid is reduced compared to the previous visit.

討論：

最新的世界衛(wèi)生組織報告顯示，結(jié)核仍是世界第一大致死傳染病，甚至超過了艾滋病，僅2018年這一年全世界因結(jié)核死亡人口就超過100 萬[1]。而中國是全球結(jié)核發(fā)病率排名第2的國家，僅次于印度[2]。結(jié)核病灶可累及全身各個系統(tǒng)，眼部結(jié)核相對少見，結(jié)核性眼病占全身結(jié)核病的0.1%～0.5%[3]。結(jié)核病的傳播途徑多為血行播散，從解剖結(jié)構(gòu)和生理特性上看，由于脈絡(luò)膜的血運豐富，血流速度慢，結(jié)核分枝桿菌易停留于組織結(jié)構(gòu)中，進一步造成組織感染，形成病灶，故脈絡(luò)膜自然地成為眼部結(jié)核的易發(fā)部位。

脈絡(luò)膜結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為病理活檢[4，5]，但是臨床上取活檢標(biāo)本較為困難。臨床診斷基本依賴于眼底表現(xiàn)和檢查結(jié)果，以及全身其他部位曾確診結(jié)核病或結(jié)核菌素試驗陽性，或是實驗性抗結(jié)核治療有效[6]。楊培增等[2]根據(jù)中國人的特點總結(jié)出的診斷要點為：①能夠排除其他原因所致的葡萄膜炎或特定類型的葡萄膜炎；②符合結(jié)核性葡萄膜炎或結(jié)核性視網(wǎng)膜炎的臨床特點；③眼內(nèi)液分離培養(yǎng)出結(jié)核桿菌；④抗結(jié)核可使葡萄膜炎或視網(wǎng)膜炎癥狀減輕或消退；⑤患者存在眼外活動性結(jié)核病變或有眼外結(jié)核病史；⑥結(jié)核菌素試驗（Punfied protein derivative，PPD）陽性或y干擾素釋放試驗（Interferon gamma release assays，IGRA）陽性；⑦眼內(nèi)液經(jīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polywerase chain reacttion，PCR）技術(shù)檢測出結(jié)核桿菌的核酸；⑧眼內(nèi)組織活體檢查標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，其中第①和②條為必備條件，如具有第③條或其他任意2條即可做出診斷。Gupta等[7]認(rèn)為患者若符合②+③或⑦或⑧即可確診為結(jié)核性脈絡(luò)膜炎。如果患者符合②+⑤或⑥+①，則可擬診為結(jié)核性脈絡(luò)膜炎。本例患者有肺結(jié)核病史，且排除了其他感染性疾病，雙眼眼底表現(xiàn)為典型的多處圓形黃白色病灶，邊緣不整齊，位于視網(wǎng)膜下，1～2 PD大小，符合局灶性結(jié)核性脈絡(luò)膜炎這一類型的眼底表現(xiàn)特點[8]。FFA和ICGA等檢查結(jié)果均支持脈絡(luò)膜結(jié)核。

從治療上看，脈絡(luò)膜結(jié)核一般需要依靠全身的抗結(jié)核治療，嚴(yán)格遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的治療原則來規(guī)律口服抗結(jié)核藥物[4]，以減少耐藥菌的出現(xiàn)及體內(nèi)殘留結(jié)核桿菌的復(fù)發(fā)[9]，同時可以輔以低劑量的全身應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素。選用抗結(jié)核藥物種類一般根據(jù)全身結(jié)核病部位和類型，肺部及肺外較局限的結(jié)核病灶一般選用異煙肼聯(lián)合利福平及吡嗪酰胺治療6個月；而合并結(jié)核性腦膜炎等播散性的病灶及伴有艾滋病的患者則一般選用異煙肼、利福平、乙胺丁醇聯(lián)合治療至少9個月以上[2]。一般情況下，通過全身使用抗結(jié)核藥物進行治療數(shù)月后，眼內(nèi)的結(jié)核病灶大多可治愈，活動病灶將會減小，周圍出現(xiàn)色素環(huán)繞，黃斑水腫逐漸消退。脈絡(luò)膜病灶逐漸趨于平靜或完全消失，部分病灶留下永久的組織損害并形成瘢痕[10]。但本例患者于青島胸科醫(yī)院行專項抗結(jié)核治療2個月后，自覺眼部癥狀好轉(zhuǎn)，便自行停藥。2019年1月23日于我院眼科門診復(fù)診時，眼部病變復(fù)發(fā)，眼部OCT檢查提示：雙眼病灶均較前隆起明顯，反射增強，以左眼黃斑區(qū)病灶為著。分析認(rèn)為是由于患者未嚴(yán)格按照療程進行治療，故而眼部病灶較前反而加重。

本例患者以左眼突發(fā)視力下降來院就診，眼底檢查示雙眼散在病灶，右眼3處，左眼2處，其中左眼1處病灶位于黃斑區(qū)，伴有病灶周圍片狀出血，既往曾有肺結(jié)核病史，根據(jù)以上病史及眼科檢查（FFA+ICGA、OCT）結(jié)果，考慮診斷為雙眼結(jié)核性脈絡(luò)膜炎，建議患者行左眼玻璃體腔藥物注射術(shù)，患者拒絕，同時建議其于?？漆t(yī)院行全身抗結(jié)核治療?；颊哂趥魅静♂t(yī)院行抗結(jié)核治療2個月，便自行停止治療，最后一次于我院就診時，眼底彩照及OCT均提示病灶較前加重。本例患者預(yù)后不佳的原因考慮為依從性欠佳，未嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進行全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，以致病情非但未有改善，反而加重。由此可見全程、規(guī)律地進行抗結(jié)核治療對于結(jié)核眼部病變治療至關(guān)重要。對眼科醫(yī)師來說，悄然上升的眼部結(jié)核尤其是脈絡(luò)膜結(jié)核的發(fā)病率為我們敲響警鐘。對于免疫力低下的病例，和常規(guī)治療后遷延不愈的葡萄膜炎病例，應(yīng)高度警惕結(jié)核性葡萄膜炎的可能。在臨床工作中，多次、詳細詢問患者既往病史，同時積極關(guān)注全身的癥狀與體征，避免因眼部癥狀不典型而漏診或誤診[11]，造成無可挽回的損失。而確診后，按照病變部位及類型，選擇合適的方案，早期聯(lián)合啟動全程、規(guī)律、適量的抗結(jié)核治療，也是取得良好預(yù)后的重要條件之一。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明馬鑫宇：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。張婷：收集數(shù)據(jù)；參與資料的分析，根據(jù)編輯意見進行修改。袁斌：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。李新伊：收集數(shù)據(jù)，參與選題。張昱：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修