金思妍 肖駿 宋美嬌 鄒賀

患者，女，53歲，因面部超聲美容后突發(fā)雙眼視力下降10 d于吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科就診。患者自述10 d前于某美容機(jī)構(gòu)行面部Ultherapy超聲治療（設(shè)備名稱(chēng)、參數(shù)等數(shù)據(jù)不詳），治療后立即出現(xiàn)了雙眼視力下降，未予重視。但上述癥狀在這段時(shí)間內(nèi)并未得到改善。在病史追問(wèn)中明確在沒(méi)有眼部保護(hù)措施的情況下，超聲治療過(guò)程中將超聲探頭應(yīng)用于眼部及周?chē)Ｔ摶颊叻裾J(rèn)其他眼部疾病或糖尿病等系統(tǒng)疾病史，自述既往雙眼矯正視力20/20。眼部檢查：右眼裸眼視力（UCVA）為20/40，-3.50-1.25×75=20/33。左眼UCVA為20/33，-3.00-0.75×105=20/25。右眼眼壓為18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼為16 mmHg。裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)雙眼晶狀體前囊下平行排列的點(diǎn)陣狀白色混濁（見(jiàn)圖1）。右眼較左眼更加明顯，可見(jiàn)其前皮質(zhì)下點(diǎn)狀混濁，但尚未累及晶狀體核及后皮質(zhì)（見(jiàn)圖2）。其他眼前節(jié)及眼底檢查正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：就診時(shí)空腹血糖為6.0 mmol/L。

考慮到患者就診時(shí)的視力水平，我們選擇隨訪觀察。首次就診后的1 年對(duì)該患者進(jìn)行了第一次隨訪，裂隙燈顯微鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病灶有明顯進(jìn)展。右眼UCVA為20/40，左眼UCVA為20/33。遺憾的是由于經(jīng)濟(jì)原因，患者拒絕進(jìn)一步的視力檢查，但在隨訪期間該患者未發(fā)生任何不良事件。考慮到病變可能進(jìn)一步影響視力，我們將繼續(xù)對(duì)該患者進(jìn)行隨訪。盡管該患者雙眼白內(nèi)障的診斷已明確，但其病因尚不確切。

圖1.面部超聲美容后雙眼點(diǎn)陣狀晶狀體混濁患者在裂隙燈顯微鏡寬裂隙下雙眼眼前節(jié)照片A：右眼，晶狀體點(diǎn)狀混濁呈線性平行排列；B：左眼，晶狀體透明Figure 1.Full lens image with wide slit beam in the patient with punctate lens opacification after ulthera in the face.A:Right eye.Punctate opacities are linearly arranged and two lines on the right are parallel.B:Left eye.The lens is transparent.

討論：

根據(jù)本病例中患者的年齡、發(fā)病過(guò)程、眼部檢查和既往的總體健康狀況來(lái)看，我們基本可以認(rèn)定該患者的晶狀體混濁并不是年齡相關(guān)性白內(nèi)障。

先天性白內(nèi)障是指出生前后即存在、或出生后1年內(nèi)逐漸形成的先天遺傳或發(fā)育障礙導(dǎo)致的白內(nèi)障。本病例中患者晶狀體的混濁表現(xiàn)并不是典型的先天性白內(nèi)障表現(xiàn)，且患者視力是近期才下降的。然而，以往的研究描述了導(dǎo)致白內(nèi)障進(jìn)行性發(fā)展的遺傳改變，并提出了一個(gè)有趣的想法，發(fā)現(xiàn)了單基因突變Arg-14→Cys（R14C）導(dǎo)致了γD-晶狀蛋白發(fā)生改變[1]。在這種情況下，受影響個(gè)體的晶狀體在出生時(shí)看起來(lái)很透明，但隨著時(shí)間的推移會(huì)出現(xiàn)局部混濁，發(fā)生蛋白質(zhì)聚集，特別是與二硫鍵形成有關(guān)，這是許多白內(nèi)障形成的主要特征。因此，盡管受影響個(gè)體的晶狀體在出生時(shí)可能是透明的，但促進(jìn)γD聚集的微小因素可能早已存在。在這種情況下，突變效應(yīng)可能發(fā)生在正在經(jīng)歷年齡相關(guān)性白內(nèi)障的較老的正常晶狀體中。因患者拒絕做進(jìn)一步檢查，且未進(jìn)行家系調(diào)查，故無(wú)從得知該患者是否存在γD-晶狀體蛋白突變。

圖2.面部超聲美容后雙眼點(diǎn)陣狀晶狀體混濁患者右眼裂隙燈顯微鏡檢查A：直接照射法；B：后照法。A和B顯示晶狀體前皮質(zhì)點(diǎn)狀混濁，剩余皮質(zhì)、晶狀體核及后囊均未發(fā)現(xiàn)明顯混濁Figure 2.Right eye slit lamp examination in the patient with punctate lens opacification after ulthera in the face.Punctate opacities in the superficial cortex with a thin slit beam (A) or with retroillumination (B).The rest of the cortex,lens nucleus,and posterior capsule did not show obvious opacity.

外傷/并發(fā)/放射性白內(nèi)障可能是由于全身性疾病、創(chuàng)傷、物理或化學(xué)因素，暴露于大量熱或輻射下而發(fā)生的，有時(shí)甚至沒(méi)有明確的原因。晶狀體混濁的外觀也可以是多種多樣的。在本病例中，患者既往沒(méi)有醫(yī)療、外傷或用藥病史。在先前描述的各種復(fù)雜性白內(nèi)障中，未發(fā)現(xiàn)具有平行排列的點(diǎn)狀混濁的情況。此外，另一項(xiàng)研究報(bào)道了使用已建立的理論模型對(duì)牛眼晶狀體進(jìn)行聲學(xué)、熱學(xué)和光學(xué)損傷的研究，以預(yù)測(cè)高強(qiáng)度聚焦超聲誘發(fā)的病變形成。新鮮晶狀體的光學(xué)透明性極好，熱壞死誘導(dǎo)的不可逆變性的白色不透明區(qū)域可以很容易被研究者觀察到[2]。盡管這項(xiàng)研究是在牛眼中進(jìn)行的，并且實(shí)驗(yàn)中使用的超聲能量與我們病例中的超聲能量可能不同，但其發(fā)現(xiàn)對(duì)我們的病例有啟示意義：當(dāng)將超聲波微聚焦到活組織中的某個(gè)點(diǎn)時(shí)，會(huì)發(fā)生分子振動(dòng)并產(chǎn)生熱量，從而在預(yù)定的組織深度產(chǎn)生明確的熱損傷區(qū)域，同時(shí)不影響周?chē)M織。在相應(yīng)的組織溫度下，新膠原蛋白被刺激產(chǎn)生[3]，其形成的晶狀體混濁形態(tài)與本病例相似。

在眼眶周?chē)鷧^(qū)域的超聲治療中，并未明確說(shuō)明可以在眼瞼部分進(jìn)行直接操作。然而，患者清楚地表明，她在上眼瞼進(jìn)行了整容操作，且在整個(gè)操作期間沒(méi)有配備任何護(hù)目裝置。

根據(jù)我們可掌握的信息，尚無(wú)法確定本病例的明確病因。但我們高度懷疑該患者晶狀體的特殊點(diǎn)狀混濁表現(xiàn)可能與極限音波拉皮超聲美容過(guò)程中的不當(dāng)操作有關(guān)。雖然聚焦超聲在眼部的損傷很少被報(bào)道，但其所造成的不良影響不容忽視，武漢人民醫(yī)院眼科中心就于2018 年報(bào)道了1例年輕女性在通過(guò)強(qiáng)聚焦超聲緊致眼部后，其熱損傷導(dǎo)致了包括眼內(nèi)壓急劇上升等一系列不良后果的病例[4]。

基于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的微聚焦超聲具有可靠的安全記錄，迄今為止已有超過(guò)350 000種治療的市場(chǎng)使用數(shù)據(jù)以及回顧性案例研究，這些記錄基于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及受控臨床試驗(yàn)的結(jié)果[5]。其結(jié)果表明大多數(shù)不良事件可能歸因于錯(cuò)誤的操作。希望本病例報(bào)告能對(duì)美容行業(yè)相關(guān)人員有警示作用，務(wù)必在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免眼部傷害。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明金思妍：采集數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。肖駿：行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。宋美嬌：數(shù)據(jù)采集根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。鄒賀：對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行批判性審閱，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改