陳嘉寶 江春霞 黃欽穎， 林曉璇， 李金瑛

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）因其小切口、無瓣、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)越性逐漸成為現(xiàn)今角膜屈光手術(shù)主流。為達(dá)到最佳的手術(shù)效果，手術(shù)醫(yī)師會(huì)對術(shù)前相關(guān)參數(shù)進(jìn)行綜合分析，個(gè)體化設(shè)定手術(shù)參數(shù)。Nomogram值作為屈光調(diào)整值，用于糾正術(shù)前角膜曲率、術(shù)前球鏡度、年齡等可能影響術(shù)后屈光狀態(tài)的相關(guān)因素[1]。現(xiàn)SMILE術(shù)中Nomogram值的設(shè)定通常依靠手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在不確定性，往往導(dǎo)致SMILE術(shù)后屈光度數(shù)出現(xiàn)偏差，出現(xiàn)欠矯或過矯現(xiàn)象。分析SMILE術(shù)后屈光度偏差原因是現(xiàn)屈光領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)之一。本研究通過分析術(shù)后等效球鏡度（SE）的影響因素，來探討SMILE術(shù)后欠矯或過矯成因，為Nomogram值的個(gè)性化設(shè)定提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲；②球鏡度>-10 D；③散光度<3 D；④術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）≥1.0；⑤術(shù)后殘余角膜基質(zhì)床厚度≥280 μm；⑥停戴角膜接觸鏡>2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單眼手術(shù)患者；②患有眼科疾病如角膜圓錐、嚴(yán)重干眼癥、角膜炎等；③合并全身系統(tǒng)性疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④既往眼部手術(shù)及外傷史。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者術(shù)前知情并簽署知情同意書及手術(shù)同意書。

共納入2019年1月至2020年4月北京大學(xué)深圳醫(yī)院接受SMILE的患者200例（400眼）。采用卡洞法結(jié)合拇指法判定主視眼別，看到視標(biāo)的眼為主視眼，重復(fù)3次后確定主視眼，將患者分為主視眼組與非主視眼組。根據(jù)眼別分為左眼組與右眼組。根據(jù)主視眼SE（200眼）分為3組：≥-3.00 D為低度近視組（61 眼）、>-6.00～<-3.00 D為中度近視組（89眼）、≤-6.00 D為高度近視組（50眼）。根據(jù)主視眼平均角膜曲率（200眼）分為3組：≤42 D為低曲率組（54眼），>42～<45 D為中曲率組（127眼），≥45 D為高曲率組（19眼）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前進(jìn)行裂隙燈顯微鏡下眼前節(jié)檢查，散瞳后裂隙燈顯微鏡下前置鏡眼底檢查，非接觸性眼壓測量（Topcon-CT80，日本Topcon公司）、裸眼視力（UCVA）、BCVA、小瞳顯然驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、主導(dǎo)眼等檢查。采用角膜地形圖（Sirius眼前節(jié)分析儀，意大利CSO公司）獲取平均角膜曲率（Mean keratometry，Km）、中央角膜厚度（Central corneal thickness，CCT）、前房深度（Anterior chamber depth，ACD）、角膜水平直徑（White to white，WTW）等指標(biāo)。Nomogram值設(shè)定為術(shù)前球鏡度的10%。術(shù)前3 d應(yīng)用0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社）滴眼，4次/d。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名手法嫻熟且富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。手術(shù)當(dāng)日平衡鹽溶液沖洗結(jié)膜囊，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（美國Alcon公司）表面麻醉3次，使用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)（德國Carl Zeiss公司）進(jìn)行掃描。設(shè)定參數(shù)為：激光掃描頻率為500 Hz，光學(xué)區(qū)直徑6.0～6.5 mm，能量130～140 nJ，角膜帽厚度為110～120 μm，角膜帽直徑7.0～7.5 mm，切口位于120°，透鏡邊切角度為90°，切口寬度為2.0～2.5 mm，按參數(shù)完成激光掃描后分離器分離透鏡前后表面及切口，完整取出透鏡，平衡鹽溶液沖洗角膜帽下基質(zhì)床完成手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后給予患者妥布霉素地塞米松滴眼液（美國Alcon公司）4次/d，1周后改用氟米龍滴眼液（愛爾蘭Allergan公司）3次/d，每周遞減 1次，持續(xù)3周，0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d，1周后停藥。小牛血眼用凝膠（沈陽興齊公司）睡前1次，1周后停藥。玻璃酸鈉滴眼液（日本參天公司）4次/d，1個(gè)月后停藥。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查并記錄所有患者的眼壓、UCVA、BCVA和SE等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SMILE術(shù)后屈光度與術(shù)前相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析后，進(jìn)一步采用多元線性回歸逐步法分析術(shù)前相關(guān)參數(shù)對SMILE術(shù)后屈光度的影響作用。對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（第1 四分位數(shù)，第3 四分位數(shù)）表示。同一患者主視眼與非主視眼、左右眼別比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)。不同屈光度組間術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)的SE比較，不同角膜曲率組間術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)的SE比較，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；如不符合正態(tài)分布則采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMILE術(shù)后SE與各術(shù)前參數(shù)的相關(guān)性分析

術(shù)后1 周納入患者200 例，術(shù)后1 個(gè)月完成復(fù)查的患者為183 例，術(shù)后3 個(gè)月完成復(fù)查的患者為85 例，各時(shí)間點(diǎn)納入患者基本情況見表1。術(shù)后 1周SE與Km、Nomogram值、術(shù)前SE呈負(fù)相關(guān)（r=-0.155，P=0.029；r=-0.174，P=0.014；r=-0.170，P=0.016），術(shù)后1 個(gè)月SE與Nomogram值、年齡、術(shù)前SE呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.225，P=0.002；r=-0.148，P=0.046；r=-0.203，P=0.006），術(shù)后3個(gè)月SE與Nomogram值、術(shù)前SE呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.338，P=0.002；r=-0.336，P=0.002）。見表2。

表1.SMILE術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者的基本情況Table 1.Demographic and clinical parameters of patients after SMILE at different time

2.2 SMILE術(shù)后SE與術(shù)前相關(guān)參數(shù)的多元線性回歸分析

術(shù)前相關(guān)參數(shù)如年齡、球鏡度、柱鏡度、Km、CCT、預(yù)期殘余基質(zhì)床厚度（Residual stromal thickness，RST）、Nomogram值、ACD、WTW與術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的SE回歸分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.356～11.245，P<0.05），術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的SE回歸模型的決定系數(shù)分別為0.052、0.078、0.119。術(shù)前SE、Km是術(shù)后1周SE的相關(guān)影響因素（B=-0.037，P=0.017；B=-0.033，P=0.047），年齡、Nomogram值是術(shù)后1個(gè)月SE的相關(guān)影響因素（B=-0.013，P=0.022；B=-0.564，P=0.001），術(shù)前SE是術(shù)后3個(gè)月SE的相關(guān)影響因素（B=-0.070，P=0.001），術(shù)前柱鏡度、CCT、RST、ACD、WTW在多元線性回歸分析中沒有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表3。

2.3 低、中、高度近視組術(shù)前基本情況和術(shù)后屈光狀態(tài)

低、中、高度近視組基本情況見表4。術(shù)后 1周、1個(gè)月、3個(gè)月低、中、高度近視組間SE比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=6.007，P=0.05；H=6.236，P=0.044；F=6.051；P=0.004），經(jīng)兩兩比較，術(shù)后 1周低度近視組與高度近視組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=26.426，P=0.016），術(shù)后1 個(gè)月低度近視組與高度近視組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=25.655，P=0.015）。術(shù)后3 個(gè)月低度近視組與中度近視組、高度近視組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020、0.001）。見表5。

表2.SMILE術(shù)前相關(guān)參數(shù)與術(shù)后SE（D）的相關(guān)分析Table 2.Pearson correlation analysis of preoperative parameters and postoperative SE (D) in patients with SMILE

表3.SMILE術(shù)前相關(guān)參數(shù)與術(shù)后SE的回歸分析Table 3.Regression analysis of preoperative parameters and postoperative SE in patients with SMILE

表4.各近視組術(shù)前基本情況比較Table 4.Comparison of preoperative basic parameters among three myopia groups

表5.各近視組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月SE比較 Table 5.Comparison of postoperative SE at 1 week,1 month and 3 months among three myopia groups

2.4 低、中、高曲率組術(shù)前基本情況術(shù)后屈光狀態(tài)

低、中、高平均角膜曲率組患者基本情況見表6，除曲率外各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。術(shù)后1 周各組間SE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=8.123，P=0.017），其中高曲率組與中、低曲率組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=27.245，P=0.043；H=42.941，P=0.006），低、中曲率組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=15.696，P=0.154）。術(shù)后1、3個(gè)月各組術(shù)后SE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=2.756，P=0.252；H=5.145，P=0.076）。見表7。

2.5 主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼術(shù)后屈光狀態(tài)

主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月SE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.275，P=0.199；Z=-0.662，P=0.508；t=-0.691，P=0.491）。

2.6 左右眼別術(shù)后屈光狀態(tài)

左右眼別組術(shù)后1周、1個(gè)月SE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.327，P=0.001；Z=-3.130，P=0.002），術(shù)后3 個(gè)月SE 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.628，P=0.530）。

表6.各曲率組術(shù)前基本資料比較Table 6.Comparison of preoperative basic parameters among three Km groups

表7.各曲率組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月SE比較 Table 7.Comparison of postoperative SE at 1 week,1 month and 3 months among three myopia groups

3 討論

國內(nèi)外眾多研究表明SMILE手術(shù)在短期及長期觀察中具有良好的安全性、有效性及穩(wěn)定性[2，3]?，F(xiàn)認(rèn)為Nomogram是一種增加SMILE精確性的指 標(biāo)[1]，而Nomogram的定量目前尚無統(tǒng)一說法，主要由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)決定，文獻(xiàn)中觀察到手術(shù)醫(yī)師采用5%～10%不等的Nomogram，因其不確定性，導(dǎo)致SMILE術(shù)后出現(xiàn)屈光度數(shù)偏差的情況。本研究顯示術(shù)后早期不同時(shí)段屈光狀態(tài)受年齡、角膜曲率、Nomogram值、術(shù)前SE影響，其中術(shù)后屈光狀態(tài)與年齡、Nomogram值、術(shù)前SE、Km均呈負(fù)相關(guān)，本研究Nomogram值為術(shù)前SE的10%，術(shù)前SE越高，術(shù)后越容易出現(xiàn)欠矯現(xiàn)象，根據(jù)相關(guān)分析及多元回歸分析結(jié)果，我們推測影響Nomogram的因素為術(shù)前SE、角膜曲率、年齡，因此對其進(jìn)一步進(jìn)行分組分析。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的低度、中度、高度近視組SE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中術(shù)后1 周及術(shù)后1 個(gè)月低度與高度近視組SE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月低度近視組與中、高度近視組組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前SE影響Nomogram主要體現(xiàn)在低度和高度近視患者上。低度近視患者傾向過矯可能原因是低度近視患者術(shù)前框架眼鏡導(dǎo)致的視網(wǎng)膜像縮小程度較高度近視患者低，SMILE術(shù)后集合近點(diǎn)、遠(yuǎn)點(diǎn)的改變，均增強(qiáng)了患者的調(diào)節(jié)及集合能力，從而呈現(xiàn)過矯現(xiàn)象。杜凱旋等[4]對SMILE術(shù)后患者調(diào)節(jié)變化研究發(fā)現(xiàn)，低中度近視患者SMILE術(shù)后調(diào)節(jié)幅度及正相對調(diào)節(jié)均有增加，認(rèn)為這種調(diào)節(jié)增加與術(shù)后早期遠(yuǎn)視漂移相關(guān)。本研究中術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月低度近視組術(shù)后SE由正視趨向遠(yuǎn)視，呈現(xiàn)過矯狀態(tài)，基于該結(jié)果，我們建議低度近視患者謹(jǐn)慎使用Nomogram校正。本研究高度近視組術(shù)后SE范圍為-0.25～-0.19 D，既往研究報(bào)道高度近視患者術(shù)后存在0.25～0.40 D的屈光回退[5，6]。Fernández等[7]通過對低中高度近視患者SMILE術(shù)后6個(gè)月的有效性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高度近視患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)欠矯，與本研究結(jié)果接近。高度近視患者傾向欠矯現(xiàn)象目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與透鏡厚度、角膜重塑相 關(guān)[8，9]，透鏡取出破壞了角膜基質(zhì)層膠原蛋白骨架，導(dǎo)致張力釋放，層間粘合力下降，中央基質(zhì)層擴(kuò)張變形，而透鏡越厚，則釋放越多的張力，此角膜重塑現(xiàn)象導(dǎo)致視力回退。因此，在術(shù)前Nomogram的設(shè)定中，需將術(shù)前SE納入考慮，對于高度近視患者，可適當(dāng)增加Nomogram校正程度，但需同時(shí)結(jié)合透鏡直徑設(shè)定進(jìn)行調(diào)整，減少角膜擴(kuò)張程度，優(yōu)化術(shù)后視覺質(zhì)量[10]。

本研究顯示，術(shù)后1周低、中、高曲率組間SE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較顯示高曲率組與低、中曲率組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1、3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即SMILE對不同角膜曲率具有良好的包容性，術(shù)后1周的組間差異考慮與早期角膜修復(fù)相關(guān)。Hjortdal等[11]研究同樣報(bào)道角膜曲率對術(shù)后屈光度影響較小，與本研究結(jié)論一致，但建議在極高或極低曲率患者上采用0.25 D進(jìn)行微調(diào)。劉莛等[12]研究亦表明SMILE對不同角膜曲率的近視患者矯正是安全有效的，在低曲率患者1、2 mm直徑角膜內(nèi)表現(xiàn)為輕度欠矯，但本研究術(shù)后 1周組間差異主要體現(xiàn)在高曲率組患者上，表現(xiàn)為輕度欠矯，我們認(rèn)為導(dǎo)致這種差異的原因可能是本研究納入的高曲率組患者術(shù)前SE較低，且曲率分組標(biāo)準(zhǔn)與劉莛等研究存在差異，同時(shí)，因本研究高、低曲率組患者樣本數(shù)少，可能需增加病例數(shù)后再次進(jìn)行深入研究才能得到更可信的結(jié)論。

本研究進(jìn)行相關(guān)分析及回歸分析時(shí)采用主視眼入組，避免錄入雙眼數(shù)據(jù)干擾，主視眼與非主視眼術(shù)后SE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即減少選擇偏移。在對比不同眼別術(shù)后屈光狀態(tài)顯示早期術(shù)后SE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左眼較右眼術(shù)后屈光度大，這與多數(shù)研究結(jié)果接近[13]，目前主要認(rèn)為左眼因右眼手術(shù)時(shí)持續(xù)睜眼導(dǎo)致淚液蒸發(fā)，角膜膠原脫水相對角膜厚度變薄，易存在過矯現(xiàn)象，可在第二眼術(shù)前使用玻璃酸鈉或復(fù)方氯化鈉對角膜進(jìn)行保護(hù)。另外，本研究顯示年齡與術(shù)后SE呈負(fù)相關(guān)，即隨著年齡增長，術(shù)后屈光狀態(tài)趨于欠矯，結(jié)果與多數(shù)報(bào)道相符[10，11]，我們推測隨著年齡增長，角膜生物力學(xué)硬度的改變會(huì)再次影響重塑后角膜的形態(tài)，以及因調(diào)節(jié)力的差異，SMILE術(shù)后調(diào)節(jié)痙攣均可能導(dǎo)致術(shù)后屈光過矯或欠矯情況，需將年齡納入術(shù)前Nomogram考慮范圍內(nèi)，術(shù)前對患者調(diào)節(jié)功能的測量，有助于評估術(shù)后發(fā)生調(diào)節(jié)痙攣的可能性。

本研究存在以下不足之處：①術(shù)后屈光度觀察時(shí)間較短，僅為術(shù)后3 個(gè)月，且失訪率較高，需延長隨訪時(shí)間評判遠(yuǎn)期術(shù)后屈光狀態(tài)；②回歸方程系數(shù)較小，可能存在混雜因素影響，需納入更多樣本量增加擬合度；③研究術(shù)后屈光度僅采用術(shù)后SE作為指標(biāo)，缺乏術(shù)后角膜地形圖、角膜生物力學(xué)等綜合分析術(shù)后整體視力及視覺質(zhì)量評估，以上不足將在今后的研究中完善。④本研究手術(shù)均為同一手術(shù)醫(yī)師，Nomogram作為經(jīng)驗(yàn)值，需進(jìn)行多中心隨機(jī)大樣本研究進(jìn)一步得出較為準(zhǔn)確的Nomogram值，以指導(dǎo)臨床工作。

綜上所述，本研究納入了術(shù)前相關(guān)參數(shù)來分析術(shù)后屈光狀態(tài)偏差的原因及影響Nomogram的因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前SE、年齡為Nomogram的影響因素，對于近視度數(shù)低或年齡較大的患者應(yīng)注意謹(jǐn)慎設(shè)定Nomogram值，對于近視度數(shù)高或年齡較小的患者可在常規(guī)經(jīng)驗(yàn)Nomogram上增加一定量。通過術(shù)前完善調(diào)節(jié)力的測量，術(shù)中對第二眼進(jìn)行術(shù)前角膜保護(hù)，能否減少SMILE術(shù)后屈光狀態(tài)偏移的可能，仍需更多相關(guān)研究證明。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳嘉寶、江春霞：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。黃欽穎、林曉璇：參與數(shù)據(jù)收集、資料分析。李金瑛：課題設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修