崔榮興，戰(zhàn)麗彬

(南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，江蘇 南京 210023)

周之干，號慎齋，明代宛陵(今安徽宣城)人，世人有“自明以來，江南言醫(yī)者，類宗周慎齋”之說[1]。周慎齋一生忙于臨證，學術思想及臨證經驗皆由后人代為整理，著有《周慎齋遺書》與《醫(yī)家秘奧》。吳逋人先生在《周慎齋遺書》中為其作序，曰：“慎齋獨得仲景之精髓，直駕李、劉、朱、張而上，有非季世俗醫(yī)所能仿佛二三也。”[2]周氏中年因疾研習岐黃之學，私淑張元素、李杲、朱震亨，參以劉完素，后又從學于薛己之門。薛己善用六味地黃丸[3]，慎齋受其影響深遠，臨證亦運用六味地黃丸，在其著作中多有體現。

六味地黃丸首載于《小兒藥證直訣》，為宋代醫(yī)家錢乙化裁仲景之腎氣丸而來，最初用于治療小兒發(fā)育不良及大病初愈所致的體質虛弱等疾病，三陰并補，以適應小兒“陽常有余，陰常不足”的生理特點[3-4]。周慎齋在繼承前人的學術思想基礎上，結合自己多年臨床經驗，指出“六味地黃丸，腎虛火動藥也”[5]，意在說明六味地黃丸并非僅限于治療腎陰虧虛，還可運用于治療腎陰虧虛引起的相火妄動之病證。腎陰虛損，無法抑制火熱亢盛之勢，方中熟地黃滋養(yǎng)腎水；澤瀉利腎經之火從前陰而出；腎水虧虛，肝木失其涵養(yǎng)，木枯亦耗水，用山萸肉斂火以潤肝；枯木可生心火，火熾亦能枯水，用牡丹皮瀉心火而補心；心火盛則累及脾陰，用山藥滋補脾陰，茯苓助脾健運。諸藥合用，腎水充足，可益五臟之陰，水盈則火降?？梢?，周氏對六味地黃丸的闡釋體現了他對臟腑陰陽的深刻認知。筆者通過閱讀周慎齋的兩部著作，從中摘錄出有關六味地黃丸的論述條文，對摘錄的條文進行整理、分析，探討周慎齋臨證運用六味地黃丸的特色，旨在為現代中醫(yī)臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

本文所涉及的周慎齋使用六味地黃丸的相關條文來源于中國中醫(yī)藥出版社2016年出版的《周慎齋遺書》與2011年出版的《醫(yī)家秘奧》兩部著作?！吨苌鼾S遺書》與《醫(yī)家秘奧》是以總結和整理周慎齋學術思想及臨證經驗的兩部醫(yī)論性著作，內容涵蓋了理法方藥及醫(yī)案醫(yī)話等諸多方面，彰顯了周慎齋的學術特色，保證了本文研究資料來源的可靠性。

1.2 文獻檢索方法

本研究主要采用湖南電子音像出版社所出版的《中華醫(yī)典5.0》軟件，以“六味地黃丸”或“六味丸”為主題檢索詞，對《周慎齋遺書》《醫(yī)家秘奧》兩部著作進行正文搜索。選取包含“六味地黃丸”或“六味丸”的條文，去除重復和無關的條文內容。

1.3 文獻錄入與分析

對摘錄的與“六味地黃丸”相關文獻進行整理，導入Word文檔，并與原文進行校對，將Word文檔中選取的條文錄入Excel表格數據庫，最后對錄入數據進行頻數統(tǒng)計。

2 結 果

2.1 《周慎齋遺書》與《醫(yī)家秘奧》中六味地黃丸條文統(tǒng)計分析

《周慎齋遺書》中以“六味丸”或“六味湯”指代六味地黃丸出現頻數為42次，《醫(yī)家秘奧》中六味地黃丸出現頻數為24次，共66次。兩部著作中以六味地黃丸為底方加減用于治療各種疾病，主要用于治療陰虛火旺證、心腎不交證、陽虛證、脾胃內傷證和血虛證，如表1所示。其中，用于治療陰虛火旺證的頻數最高，占總頻數的67.4%(29/43)，其次為心腎不交證，占總頻數的16.3%(7/43)，陽虛證與脾胃內傷證占總頻數的7.0%(3/43)，血虛證占總頻數的2.3%(1/43)。

表1 以六味地黃丸為底方加減應用的病證頻數統(tǒng)計

縱觀兩部著作中涉及六味地黃丸的相關條文，可以看出慎齋擅用陰陽五行之理解釋與治療疾病[6]。《素問·陰陽應象大論篇》云：“水火者，陰陽之征兆也。”[7]腎為水火之宅，寓真陰而含真陽。腎陰可滋養(yǎng)臟腑之陰，為人體陰氣之根本；腎陽能溫煦臟腑之陽，為人體陽氣之根本。兩者相互制約，互根互用，共同維持人體生理上的動態(tài)平衡。慎齋在辨治陰虛火旺證時，以六味地黃丸壯水之主，以制陽光；在辨治心火虛亢之心腎不交證時，運用六味地黃丸偏重于滋養(yǎng)腎陰，收斂離位之相火，以寧心火。以上論述表明慎齋臨證運用六味地黃丸時十分重視陰陽五行在人體中的作用。在其余各病證中，均以六味地黃丸為主方加減，以期陰陽動態(tài)平衡、五行生克有序。

2.2 周慎齋根據脈象特征運用六味地黃丸統(tǒng)計分析

周氏臨證擅于根據脈象特征運用六味地黃丸。在論述六味地黃丸的66條條文中，與脈象相關的條文出現頻數為32次，如表2所示，占總頻數的48.48%(32/66)。通過歸納整理發(fā)現，慎齋運用六味地黃丸的脈象特征可以根據寸關尺三部、左右手脈象進行分類概括[8]，如表3所示，其中尺部脈特征為總頻數的75.9%(22/29)，左右脈象特征為79.3%(23/29)。

表2 周慎齋根據脈象特征運用六味地黃丸頻數統(tǒng)計

表3 周慎齋運用六味地黃丸脈象特征頻數統(tǒng)計

《素問·陰陽應象大論篇》云：“左右者，陰陽之道路也?！盵7]寸脈分屬心肺之外候，居于上，陽之所屬，脈浮大而散為心之平脈，浮短而澀為肺之平脈；尺脈分屬腎與命門之外候，居于下，陰之所屬，因而脈沉濡而滑為腎命之平脈，為水火俱足之象[9]?！吨苌鼾S遺書·卷二·望色切脈》云：“左尺脈主水，有坎象焉……右尺脈主火，有離象焉?！弊蟪咧髂I水，為陰；右尺主命門之火，為陽。由此可見，左尺脈為陰中之陰，右尺脈為陽中之陰。慎齋在臨床運用六味地黃丸的過程中明確了左右尺脈的陰陽屬性，如見“左尺脈旺或沉而細數”“右尺洪而有力”，責于腎中無水，無以制陽，命門相火無從依附而不能內守，離位而妄動化為虛火[10]，此時當用六味地黃丸滋養(yǎng)腎水，收斂離位之相火。

《醫(yī)家秘奧·脈法解·卷上》開篇指出：“凡脈，左手血中之氣，右手氣中之血?！备鶕烤藕蛑}診法，左手脈寸、關、尺三部分別對應心、肝、腎3臟之外候，心主血，肝藏血，腎為天癸之源，三部脈均屬血；右手脈寸、關、尺三部分別對應肺、脾、命門3臟之外候，肺主氣，脾為氣之源，命門為氣之根本，三部脈均以氣為主。慎齋根據左右手脈氣血屬性的不同運用六味地黃丸，如見“左脈沉虛，右脈洪大”等脈象用六味地黃丸。左脈虛弱為血虛，血虛則生火；右脈有力為氣有余，氣有余亦生火，火盛則耗傷陰精。所以，慎齋以六味地黃丸為主方顧護真陰。

綜上所述，慎齋善于平脈用方，能夠掌握疾病的主要矛盾，重視陰陽、氣血、臟腑在脈診中的作用，并以此作為其遣藥制方的基本準則。

2.3 《周慎齋遺書》與《醫(yī)家秘奧》中六味地黃丸加減藥物統(tǒng)計分析

以六味地黃丸為底方加減治療的各類病證中，加減頻數最高的前7味藥物情況，如表4所示。慎齋使用五味子的頻數最高，占總頻數的27.8%(10/36)；其次為人參，占總頻數的22.2%(8/36)；再次是附子、肉桂、益智仁、炮姜和干姜，頻率依次占總數的13.9%(5/36)、11.1%(4/36)、11.1%(4/36)、8.3%(3/36)和5.6%(2/36)。

表4 周慎齋運用六味地黃丸加減藥物前7味頻數統(tǒng)計

五味子性溫，五味俱備，酸咸為多，專收斂肺氣而滋腎水[11]。慎齋在治療陰虛火旺與心腎不交時，常添加五味子滋養(yǎng)腎水，助收斂妄動之相火，合六味地黃丸使水火共濟。六味地黃丸其性涼潤，脾胃虛者恐傷其胃氣，慎齋遂加人參以補益脾胃元氣。慎齋在治療君相火旺與虛陽外越時，喜加附子、肉桂、益智仁、炮姜、干姜等辛熱之品，補其陰中之陽，他認為“凡人生病處，皆因陽氣不到”(《周慎齋遺書·陰陽臟腑》)，分別取上述幾味辛溫藥引火歸元，使陰平陽秘。綜上所述，慎齋所用溫熱藥物多歸于脾、腎兩經，體現了慎齋以扶陽為治病要訣，重視脾腎先后天在疾病病因病機及發(fā)展趨勢中的作用。

3 討 論

3.1 重視陰陽五行，強調水火共濟

周氏重視陰陽五行，將其作為臨床診療的基本思想，并融入臟腑理論闡釋水火共濟的機制。慎齋對于陰陽五行理論理解深刻，在《周慎齋遺書·陰陽臟腑》中指出：“醫(yī)之道，生道也。其生之道，不過陰陽五行生化之機宜也……人身之陰陽，即天地之形氣，五臟六腑之流通，猶四時之相代，天之陰陽失，為相者燮而理之，則萬物安。人身之陰陽五行失，醫(yī)者調而治之，則百病除?！闭f明陰陽平衡是人體健康的根本，五行生克制化是對臟腑功能盛衰的反映。慎齋深入研究病機，在陰虛火旺、心腎不交、陽虛、血虛，以及脾胃內傷等病證中運用六味地黃丸及以六味地黃丸為主方加減治療，補益腎陰、陰中求陽，以求水火共濟、陰平陽秘，確保人體之陰陽處于動態(tài)平衡之中。

水火共濟是五行生克制化關系中的重要環(huán)節(jié)[12]。心腎不交是由水火不濟所致，主要有以下3種類型：水不濟火、火炎于上，即腎不交心；火不濟水，水寒于下，即心不交腎；水火逆亂，兩走其偏，即心腎不交[13]。臨床上治療心腎不交證相關疾病，常選用梔子豉湯、交泰丸、黃連阿膠湯、天王補心丹等古方[14-17]，這些方劑主要用于心腎不交證之心不交腎。慎齋主要將六味地黃丸用于治療腎不交心，如腎陰虛衰，無水上濟于心，故用六味地黃丸滋補腎水以上濟心火，使心腎相交。他在《周慎齋遺書·陰陽臟腑》中論述道：“水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心，則生心中之火……火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水。”六味地黃丸可視為“交通心腎”之要方，方中地黃、山藥可以實腎，牡丹皮、茯苓可以寧心。綜上所述，慎齋對陰陽五行理論是從水火共濟的角度闡釋心腎相交理論與六味地黃丸的方義，不僅豐富了中醫(yī)理論，同時，也為現代中醫(yī)臨床提供了寶貴的參考經驗。

3.2 重視平脈用方，尤擅以證合脈

周氏深諳脈理，對脈象理解深刻，重視脈診在臨床診療中的作用，擅以平脈用方。慎齋強調“治病在看脈辨證”，根據脈之有力無力辨別證之虛實，以證合脈[18]。他認為：“證虛而脈無力者可補，證實而脈無力者亦可補；證實脈有力者可瀉，證虛脈有力者亦可瀉。”(《周慎齋遺書·望色切脈》)但在具體臨床運用上要注意靈活性。慎齋切脈診病，如見“左尺脈沉虛或浮而無力”，此為水虛，用六味地黃丸為主方加減補其陰液；如見“右尺脈旺或洪而有力”，此為實火，用六味地黃丸為主方加減瀉其火熱；如見“寸脈旺，兩尺微細”，說明腎水虧少以致虛火上炎于上焦而使兩寸脈旺，此時當以六味地黃丸為主方加減補水濟火。可見，慎齋所說的脈有力無力與應補應瀉并非生搬硬套地針對某一部的脈象，而是結合陰陽、氣血、臟腑生克制化關系等理論，辨證對待。以上論述表明，慎齋將“辨證論治”的精神體現于脈診中，作為其運用六味地黃丸的指導思想，這種根據脈象特點辨治疾病的方法對中醫(yī)臨床具有十分重要的指導意義。

3.3 用藥不執(zhí)死方，注重脾腎互根

周氏認為：遣藥制方要明辨病機，須結合病因、病機和病勢加減藥物[19]。《周慎齋遺書·陰陽臟腑》曰：“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先?！敝赋錾鼾S治病用藥關鍵在于扶陽，此處“陽氣”所指胃陽，“胃氣為中土之陽，脾不得胃氣之陽，則多下陷”。(《周慎齋遺書·亢害承制》)脾胃內傷，傷在胃氣；胃氣虛弱，元氣亦損。元氣是維持人體正常生命活動的根本動力，源于先天腎命。元氣損傷可導致諸多病癥的發(fā)生，正如李杲所說：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”[20]生理狀態(tài)下，元氣與陰火相互制約，元氣充盈，則陰火藏于下焦；病理狀態(tài)下，脾胃內傷，元氣虛損，陰火上沖，耗傷心血，無以化生心陽，導致君不主令，陰火化為病理之心火，引起內傷發(fā)熱[21-22]。慎齋承襲其師薛己所學，治病必求于本，采用攻補兼施、標本同治的方法治療內傷發(fā)熱病證，以六味地黃丸為主方壯水之主，加味人參、炮姜、五味子之類補益胃氣，顧護元氣，取溫火補土之意。此外，脾胃運化有賴于命門之火的溫煦，腎虛日久必損傷陽氣，無法溫煦脾土，導致脾虛失運，慎齋以六味地黃丸加肉桂、附子等溫熱之品，補益腎陽，取陰中求陽之意。在臨床運用六味地黃丸方面，慎齋用藥靈活、擅于化裁、重視疾病轉歸過程中脾腎與人身之真陰、真陽的學術思想，值得臨床深入學習研究，對中醫(yī)臨床有諸多裨益。

4 小 結

周慎齋是明末清初著名醫(yī)家，臨床經驗豐富。他擅長利用陰陽五行、臟腑關系闡釋治療疾病，在臨床運用六味地黃丸方面強調脈象特征，準確把握病因病機，對疾病發(fā)展趨勢有所預見，用藥靈活，不執(zhí)死方，旨在達到預期的治療效果。筆者對《周慎齋遺書》與《醫(yī)家秘奧》中周慎齋運用六味地黃丸的心得體會進行探討分析，總結并且分析其學術特色，旨在能夠為現代中醫(yī)臨床診療提供參考經驗。