程美美，李慧燕，古風(fēng)琴

(三門峽市中醫(yī)院眼科，河南 三門峽 472000)

干眼癥是指由多種原因引起的淚液質(zhì)或量異常導(dǎo)致眼部不適、淚膜穩(wěn)定性下降等眼部組織病變的一組臨床綜合征，患者常表現(xiàn)為眼部干澀，可伴有畏光、異物感、燒灼感、視疲勞和視物模糊，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)角膜干燥、穿孔、視力喪失[1]，影響患者工作和生活。隨著空氣污染加重、手機(jī)的過度使用、人口老齡化的加劇，干眼癥的發(fā)病率逐年升高[2]，有資料[3]顯示，65歲以上人群干眼癥的發(fā)病率達(dá)15%以上，已成為影響老年人生活的重要問題之一。目前，西醫(yī)主要采用人工淚液治療，能改善淚膜穩(wěn)定性，較快地緩解患者臨床癥狀；但是常用的人工淚液大多添加防腐劑，長(zhǎng)期使用會(huì)損害角膜上皮細(xì)胞[4]。中醫(yī)注重整體觀念和辨證論治，采用中藥內(nèi)服、外用和針灸等方法，可從根本上改善患者病情。2018年2月—2020年2月，筆者采用中藥超聲霧化熏眼聯(lián)合針刺治療中老年干眼癥75例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取三門峽市中醫(yī)院眼科收治的中老年干眼癥患者150例，按照就診先后順序分為兩組。治療組75例(127眼)，男33例，女42例；年齡40～68歲，平均(53.44±6.12)歲；病程1個(gè)月～6年，平均(2.30±0.63)年；輕度35例，中度40例。對(duì)照組75例(122眼)，男34例，女41例；年齡41～69歲，平均(53.78±6.40)歲；病程2個(gè)月～5年，平均(2.15±0.59)年；輕度38例，中度37例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①眼部干澀，并伴燒灼感、視物疲勞、視物模糊、異物感、畏光、眼紅、眼痛等癥狀的任意一項(xiàng)，中國(guó)干眼問卷量表≥7分；同時(shí)淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)≤5 s，或基礎(chǔ)淚眼分泌試驗(yàn)(schirmer test，SIT)≤5 mm/5 min，即可診斷。②具有干眼癥相關(guān)癥狀，同時(shí)5 mm/5 min

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥40歲者；③干眼癥為輕、中度者；④近4周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療者；⑤中醫(yī)辨證為肺陰不足型者；⑥簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①瞼板腺功能障礙、眼瞼瞬目綜合征、淚道阻塞等其他眼部疾病者；②眼部有局部破損者；③本次研究藥物過敏者；④合并凝血功能異?；驎炨樥?；⑤合并有精神疾病者；⑥眼部手術(shù)導(dǎo)致的干眼癥者；⑦合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；⑧依從性差，不能配合隨訪者。

4 治療方法

對(duì)照組給予玻璃酸鈉滴眼液[由URSAPHARM Arzneimittel GmbH(德國(guó))生產(chǎn)，批號(hào) 20171652，10 mL∶0.1%]，1滴/次， 5～6次/d，滴眼。治療組給予中藥超聲霧化熏眼聯(lián)合針刺治療。①中藥超聲霧化熏眼。中藥方為自擬滋陰方，藥物組成：麥冬15 g，黃芪30 g，生地黃15 g，太子參15 g，天花粉15 g，冰片9 g。水煎，取藥汁100 mL，加蒸餾水稀釋成300 mL藥液，煮沸后倒入超聲霧化器(深圳美怡康醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品，MI-520型)，利用蒸氣對(duì)患者患側(cè)眼部進(jìn)行熏蒸，20 min/次，2次/d。②針刺。取穴：絲竹空、風(fēng)池、太陽(yáng)、肺俞、四白、脾俞、攢竹、腎俞。使用直徑為0.25 mm,長(zhǎng)度為25 mm的一次性無菌針灸針[科慧世紀(jì)(北京)科技有限公司產(chǎn)品]?；颊哒唬掖枷狙ㄎ缓歪樉吆?，針尖對(duì)準(zhǔn)頭部穴位直刺0.5寸，直到患者有酸脹感，使用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法捻針1 min，留針30 min；然后讓患者俯臥位，針刺肺俞、脾俞、腎俞等穴位，操作同前，留針30 min，每日1次。

兩組均治療28 d后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

①臨床癥狀積分。對(duì)患者患眼眼部干澀，并伴視物疲勞、畏光、眼紅、眼痛、視物模糊、燒灼感、異物感等癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為0，1，2，3分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。②眼科檢查。BUT：滴熒光素鈉溶液1滴于患者患眼結(jié)膜囊內(nèi)，患者眨眼3次，使用雙目裂隙燈顯微鏡觀察患者第1次瞬目后，自然平視睜眼到角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑或不規(guī)則干斑的時(shí)間，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。SIT：將淚液檢測(cè)試紙條頂端反折，置于患眼下眼瞼結(jié)膜囊中、外1/3交界處，末端自然下垂，患者閉眼，觀察試紙5 min后被淚液浸潤(rùn)的長(zhǎng)度。FL：使用熒光素鈉溶液對(duì)患眼角膜染色，在雙目裂隙燈下觀察角膜染色情況，角膜有4個(gè)象限，每個(gè)象限內(nèi)無染色為0分，散在點(diǎn)狀染色少于5個(gè)為1分，5～10個(gè)為2分，10個(gè)以上為3分，總分為12分。角膜地形圖參數(shù)指標(biāo)：患眼角膜地形圖包括角膜表面規(guī)則指數(shù)(surface regularity index，SRI)、角膜表面散光值(cylinder，CYL)和角膜表面不規(guī)則指數(shù)(surface asymmetry index，SAI)，檢測(cè)儀器為角膜地形圖儀。③安全性：觀察患者不良反應(yīng)情況。眼科檢查均由同一組主治以上醫(yī)師完成。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)》[5]制定。治愈：患者臨床癥狀積分減少≥95%，BUT>15 s，SIT>15 mm/5 min，F(xiàn)L顯示陰性。顯效：患者臨床癥狀積分減少70%～<95%，10 s

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.85，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組中老年干眼癥患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后臨床癥狀積分變化對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后臨床癥狀積分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組臨床癥狀積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組中老年干眼癥患者臨床癥狀積分變化對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后眼科檢查相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后BUT、SIT、FL水平均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組BUT、SIT水平高于對(duì)照組，F(xiàn)L低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組中老年干眼癥患者治療前后眼科檢查相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)比

8.4 兩組治療前后角膜地形圖參數(shù)指標(biāo)變化對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，治療組SRI、SAI、CYL水平均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組CYL有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組SRI、SAI低于對(duì)照組，CYL高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 或P<0.01)。見表4。

表4 兩組中老年干眼癥患者治療前后角膜地形圖參數(shù)指標(biāo)變化對(duì)比

8.5 兩組安全性評(píng)價(jià)

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

9 討 論

中醫(yī)學(xué)根據(jù)干眼癥的癥狀，將其歸入“神水將枯”范疇，中醫(yī)學(xué)稱淚液為“神水”，早在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中就有“神水者……目上潤(rùn)澤之水是也”的記載，認(rèn)為神水分布于眼球表面，可以潤(rùn)養(yǎng)眼表組織[6]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》提出眼睛與五臟六腑、十二經(jīng)絡(luò)有著密切聯(lián)系，精氣輸注于目，使目得到滋養(yǎng)[7]。當(dāng)機(jī)體受外邪侵襲后，肺失宣降，氣機(jī)不利，津液不能上承，燥傷肺陰，致目珠失養(yǎng)；或由于臟腑失調(diào)，氣血虧虛導(dǎo)致津液無以化生，肺氣郁閉，化燥灼津，致目失濡養(yǎng)[8]。

干眼癥尚無統(tǒng)一的中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者大多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)其辨證治療。本研究根據(jù)患者臨床癥狀，選擇肺陰不足型，以滋陰養(yǎng)肺為主進(jìn)行治療。自擬滋陰方方中麥冬為君藥，有滋陰養(yǎng)肺、清心除煩的功效[9]。生地黃可清熱涼血，養(yǎng)陰生津[10]；黃芪健脾補(bǔ)氣，兩者為臣藥，有潤(rùn)燥養(yǎng)陰、生津養(yǎng)液的功效。太子參和天花粉為佐藥。太子參有補(bǔ)益脾肺之氣的作用；天花粉可疏風(fēng)清熱，平肝明目[11]。冰片可散郁邪之火，明目、祛目赤膚翳，為使藥，可率領(lǐng)群藥，引藥上行。諸藥合用，共奏滋陰益氣、養(yǎng)肺、生津潤(rùn)目之效。超聲霧化常用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，本研究通過中藥超聲霧化熏眼，將藥液高速流動(dòng)形成霧狀，使藥物變?yōu)槲⑿☆w粒，均勻分布在患眼表面，充分被眼表組織吸收[12]，而且藥物能直接作用于結(jié)膜，滲透角膜，快速達(dá)到有效濃度。相比傳統(tǒng)中藥熏眼方法優(yōu)勢(shì)較明顯[13]，主要有：①藥物顆粒小，對(duì)角膜、結(jié)膜的刺激小，毒性更弱；②藥?kù)F的產(chǎn)生速度能控制，進(jìn)而控制熏眼的藥量；③藥?kù)F利用率高，可增強(qiáng)治療效果；④超聲霧化還可以充分疏通經(jīng)絡(luò)，加速眼部氣血運(yùn)行，而且能夠長(zhǎng)時(shí)間熏眼，不適感輕。眼部針刺是中醫(yī)常見的治療手法，治療干眼癥不僅沒有創(chuàng)傷，還能夠促進(jìn)淚腺分泌淚液[14]。本研究選擇眼周穴位，以風(fēng)池為主穴，風(fēng)池為手足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)，深層為椎動(dòng)脈，針刺此穴可促進(jìn)眼部血供，起到治療眼病的作用[15]；攢竹能通經(jīng)明目，調(diào)節(jié)眼部血流，起到滋陰降火的功效；絲竹空明目安神，疏風(fēng)清熱；四白祛風(fēng)明目；太陽(yáng)穴清頭明目；刺肺俞、脾俞、腎俞可調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)氣血運(yùn)行，生津養(yǎng)陰[16]。

BUT、SIT和FL是針對(duì)干眼癥常用的眼科檢查，BUT反映淚膜的穩(wěn)定性，SIT反映淚液的分泌，F(xiàn)L反映角膜上皮的完整性。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組BUT、SIT水平高于對(duì)照組(P<0.01)，F(xiàn)L低于對(duì)照組(P<0.01)，說明聯(lián)合治療方案能夠明顯改善患者干眼癥病理，從根本上達(dá)到治療目的。兩組療效結(jié)果治療組有效率(86.67%)高于對(duì)照組(68.00%)，與馬慧[17]的研究結(jié)論相符。角膜地形圖是反應(yīng)淚膜穩(wěn)定性的指標(biāo)，患者因淚膜不穩(wěn)定，SAI、SRI常高于正常人，CYL降低，這是由于淚液生成不足，使淚膜重新分布而產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，治療組SRI、SAI低于對(duì)照組(P<0.01)，CYL高于對(duì)照組(P<0.05)，說明針?biāo)幠軌蚬餐龠M(jìn)患者角膜上皮的修復(fù)，提高淚膜穩(wěn)定性。并且研究中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明聯(lián)合治療對(duì)中老年患者無明顯影響。本次研究也存在一些不足，療程較短，未對(duì)患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而且術(shù)者針刺的手法與熟練程度也影響患者療效，下一步研究將繼續(xù)深入探討。

綜上所述，采用中藥超聲霧化熏眼聯(lián)合針刺治療中老年干眼癥患者療效顯著，可以通過提高患者角膜穩(wěn)定性，改善臨床癥狀，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。