彭天忠 黃學(xué)娣 周 成 謝 桂 熊 佳 廖小香 胡穗發(fā)△

腦卒中是指由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病。腦卒中臨床主要分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中缺血性腦卒中約占腦卒中70%[1]。因其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率及高治療費(fèi)等居“高”不下，已成為危害人類健康的最主要疾病之一。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展，移動(dòng)卒中中心、靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓等技術(shù)不斷更新，急性腦卒中患者死亡率有明顯下降，而致殘率隨之上升，如何提高腦卒中恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，探索并建立腦卒中中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)模式已成為最熱點(diǎn)之一[2]。南昌市洪都中醫(yī)院將熱敏灸、“醒腦開(kāi)竅”針刺和西醫(yī)卒中單元等治療方法有機(jī)組合取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，收集2016年7月—2018年12月就診于南昌市洪都中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被確診為缺血性腦卒中恢復(fù)期住院患者150例。按照看病先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將合格受試者按1∶1∶1原則分為3組，分別是熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療組、熱敏灸對(duì)照組和“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)照組。熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療組50例，男30例，女20例；年齡43～74歲，平均年齡(63.08±8.93)歲；病程最短14 d，最長(zhǎng)6個(gè)月，平均病程(12.68±2.85)周。熱敏灸對(duì)照組50例，男31例，女29例；年齡42～74歲，平均年齡(59.75±8.82)歲；病程最短16 d，最長(zhǎng)6個(gè)月，平均病程(13.08±2.64)周。“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)照組50例，男32例，女28例；年齡40～74歲，平均年齡(58.84±8.67)歲；病程最短17 d，最長(zhǎng)6個(gè)月，平均病程(13.31±2.68)周。3組在性別、年齡和病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)病診斷依據(jù)1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]，缺血性腦卒中及恢復(fù)期診斷依據(jù)2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在40～75周歲。③病程最短2周，最長(zhǎng)6個(gè)月。④有肢體癱瘓，日常生活需要幫助(腦卒中殘損評(píng)定法(Stroke Impairment Assessment Set，SIAS)評(píng)分<50分)。⑤患者生命體征較平穩(wěn)，意識(shí)清醒，可配合醫(yī)生進(jìn)行針灸康復(fù)等治療。⑥漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HRSD)評(píng)分<35分。⑦同意接受本研究方案并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI不支持診斷的患者。②有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心衰、腎衰等，或者合并惡性腫瘤者。③既往有如神經(jīng)肌肉病變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形等對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能有直接影響的疾病。④合并耳聾、嚴(yán)重認(rèn)知障礙及重度抑郁(HRSD≥35分)以致無(wú)法配合治療和進(jìn)行正常評(píng)估者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療依據(jù)2005年《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[4]及《卒中單元》[5]《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)》[6]，采用卒中單元管理模式進(jìn)行綜合治療，包括保持呼吸道通暢、合理使用降壓藥、糾正血糖、抗感染、對(duì)癥支持治療及健康教育、專業(yè)護(hù)理等。

1.4.2 熱敏灸對(duì)照組(C組)熱敏灸治療[7]：選擇純艾條作為治療的灸材。保持診室安靜，可適當(dāng)運(yùn)用輕柔的音樂(lè)，適溫，消除患者恐懼、緊張心態(tài)，放松肌肉，均勻呼吸，思想集中，選擇仰臥體位，充分暴露患肢，用點(diǎn)燃的艾條在百會(huì)、神闕、涌泉(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、手三里(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))和三陰交(雙側(cè))，距離皮膚表面2～3 cm高度施行回旋、雀啄灸法，往返各30 s，余時(shí)間做溫和灸。具體操作：先行回旋灸30 s溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸30 s加強(qiáng)敏化，循經(jīng)往返灸30 s激發(fā)經(jīng)氣，后再施以溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)穴位出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱(或微熱)遠(yuǎn)部熱、表面不熱(或微熱)深部熱或其他非熱感等(如酸、脹、壓、重等)感傳時(shí)即是所謂的熱敏化。每穴灸15 min，每日1次。

1.4.3 醒腦開(kāi)竅針刺法對(duì)照組(B組)醒腦開(kāi)竅針刺治療[8]：主穴取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；副穴取極泉、委中、尺澤；辨證配穴：氣虛血瘀者加刺氣海、關(guān)元、血海；肝腎虧虛加刺太溪、風(fēng)池；肝陽(yáng)上亢加刺太沖、行間；風(fēng)痰瘀阻者加刺中脘、豐隆、血海。操作方法：主穴：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)， 直刺0.5～1寸,采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合的瀉法， 施手法1 min；繼刺人中， 向鼻中隔方向斜刺0.3～0.6寸，用重雀啄法，至眼球濕潤(rùn)或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。副穴：極泉，原穴沿經(jīng)下移2 寸，避開(kāi)腋毛，直刺1～1.5寸， 用提插瀉法，使患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤，屈肘內(nèi)角120°, 直刺1寸，用提插瀉法，使患側(cè)前臂、手指抽動(dòng)3次為度；委中，仰臥直腿屈胯取穴，直刺1寸，用提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。配穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨均針向喉結(jié)，進(jìn)針2～2.5寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每穴施手法1 min；合谷針向三間穴，進(jìn)針1～1.5寸，采用提插瀉法，使患側(cè)第二手指抽動(dòng)或五指自然伸展為度；金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺放血，出血1～2 ml。余穴：針刺以平補(bǔ)平瀉法為主，提插幅度小于5 mm,捻轉(zhuǎn)角度小于180°，頻率120次/min，以患者得氣為度。治療時(shí)間：每日1次，每次留針30 min。

1.4.4 熱敏灸聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺法治療組(A組)熱敏灸聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺法治療：先予以醒腦開(kāi)竅針刺法治療，留針期間予以熱敏灸治療。治療時(shí)間：每日1次，每次留針30 min，每穴灸15 min。

1.4.5 療程熱敏灸和醒腦開(kāi)竅針刺法每天治療1次，每周連續(xù)治療6 d后休息1 d；卒中單元連續(xù)治療，中間不間斷，連續(xù)治療4周為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)①神經(jīng)功能評(píng)定：采用適合于恢復(fù)期患者的腦卒中殘損評(píng)定法[5](SIAS)。②日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：采用目前通用的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表-巴氏指數(shù)[5](Barthel Index，BI)。③情感評(píng)定：采用漢密爾頓抑郁評(píng)估表[10](HRSD)。④中風(fēng)病療效評(píng)定：采用《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括感染(肺部、泌尿道)、心血管事件、上消化道出血和褥瘡。方法:分別于納入前、治療第2周后及治療結(jié)束時(shí)(第4周)各評(píng)定1次中風(fēng)病療效、SIAS、HRSD、BI和并發(fā)癥發(fā)生率。量表評(píng)定由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的人員進(jìn)行，并經(jīng)過(guò)一致性檢驗(yàn)，評(píng)定者不知曉分組情況。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]修改制定?；净謴?fù)：功能缺損評(píng)分減少≥81%；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少≥56%，≤80%；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少≥11%，≤55%；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少≤10%；惡化：功能缺損評(píng)分負(fù)值。計(jì)算公式(尼莫地平法)：功能缺損評(píng)分減少率=[(治療前積分-治療后計(jì)分)÷治療前積分]×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料組內(nèi)比較:配對(duì)差值滿足正態(tài)性時(shí)，用配對(duì)t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)性時(shí)，用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。組間比較:滿足正態(tài)性時(shí)，方差齊性用t檢驗(yàn)，方差不齊用t′檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性時(shí)，用成組比較的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Radit分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療后總體療效比較熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療組(A組)總有效率高于“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)照組(B組)和熱敏灸對(duì)照組(C組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者總體療效比較 (例，%)

2.2 3組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較治療第15日、治療后，3組中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前，且熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療組(A組)低于“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)照組(B組)和熱敏灸對(duì)照組(C組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 3組患者治療前后SIAS評(píng)分比較治療第15日、治療后，3組SIAS評(píng)分均高于治療前，且熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療組(A組)高于“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)照組(B組)和熱敏灸對(duì)照組(C組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (例，

表3 3組患者治療前后SIAS評(píng)分比較 (例，

2.4 3組患者治療前后BI評(píng)分比較治療第15日、治療后，3組BI評(píng)分均高于治療前，且熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療組(A組)高于“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)照組(B組)和熱敏灸對(duì)照組(C組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前后BI評(píng)分比較 (例，

2.5 3組患者治療前后HRSD評(píng)分比較治療第15日、治療后，3組HRSD評(píng)分均低于治療前，且熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療組(A組)低于“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)照組(B組)和熱敏灸對(duì)照組(C組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組患者治療前后HRSD評(píng)分比較 (例，

2.6 3組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較治療后3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療與單純熱敏灸治療和“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療均有效控制并發(fā)癥發(fā)生率，3組差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表6 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

腦卒中是常見(jiàn)病和多發(fā)病，研究報(bào)道每年卒中死亡人數(shù)高達(dá)170萬(wàn)，已成為我國(guó)人口死亡和致殘的第一原因[10]。在我國(guó)，相關(guān)研究亦證明缺血性卒中患者第1年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[11]，顯著高于西方國(guó)家。目前研究表明，西醫(yī)治療缺血性腦卒中的方法主要包括卒中單元、溶栓治療、血管介入、抗血小板聚集和調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等[12，13]，中醫(yī)治療有活血化瘀中藥湯劑、針刺、推拿、拔罐、中藥熏洗等，相關(guān)臨床研究證實(shí)均有一定療效，然而研究大多集中在急性期，對(duì)腦卒中恢復(fù)期的治療研究報(bào)道較少。

腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，其基本病機(jī)為“肝腎虧虛、竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，主要治療原則為醒神開(kāi)竅、補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)。近代以來(lái)，為進(jìn)一步提升針灸治療中風(fēng)病臨床療效，建立中國(guó)特色的卒中單元，諸多針灸學(xué)者做出了卓越貢獻(xiàn)[14]。 “醒腦開(kāi)竅”針刺法是70年代由石學(xué)敏院士專門針對(duì)中風(fēng)病創(chuàng)立的針刺治療大法[15]。其名為“醒腦開(kāi)竅”實(shí)為“醒神開(kāi)竅”，通過(guò)復(fù)蘇“神之心竅”和“元神腦竅”而調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。主穴人中為督脈與手足陽(yáng)明經(jīng)之合穴，用雀啄瀉法具有開(kāi)竅啟閉、促醒元神的效果。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，亦為八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，瀉法針刺內(nèi)關(guān)穴以調(diào)心安神、調(diào)節(jié)氣血。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)合足少陰腎經(jīng)之交會(huì)穴，補(bǔ)法針刺三陰交以補(bǔ)益肝腎、滋陰生髓，以養(yǎng)神竅。熱敏灸是陳日新教授團(tuán)隊(duì)提出的一項(xiàng)全新艾灸療法[16]，其在施灸治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腧穴具有個(gè)人化、動(dòng)態(tài)易激發(fā)等熱敏化特點(diǎn)，提出“灸之要，氣至而有效”[17]，通過(guò)艾灸體表“熱敏化穴”激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，達(dá)到“小刺激大反應(yīng)” 的作用。灸穴選用“天地人”三才穴——百會(huì)、神闕、涌泉。中醫(yī)認(rèn)為頭顱形圓象天，百會(huì)穴居于頭之巔頂，為足三陽(yáng)經(jīng)、肝經(jīng)、督脈等多經(jīng)交會(huì)部位，通于“天”，灸之具有協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、平肝熄風(fēng)、填精補(bǔ)髓、醒腦開(kāi)竅之功效；神闕穴，別名氣舍、氣合，為任脈之要穴，居于人之臍中，通于“人”，灸之具有培本固元、回陽(yáng)救急之效；涌泉穴，又名地沖，為足少陰腎經(jīng)之井穴，有精水外涌出于體表之意，通于“地”，灸之具有補(bǔ)益先天、熄風(fēng)養(yǎng)陰、引血下行之功效。再結(jié)合“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”而選用手足陽(yáng)明經(jīng)和足太陰脾經(jīng)敏化腧穴，以溫經(jīng)開(kāi)竅、調(diào)和陰陽(yáng)。為更好提高腦卒中恢復(fù)期患者臨床療效，探索中西醫(yī)結(jié)合卒中康復(fù)單元的建立，嘗試將熱敏灸和“醒腦開(kāi)竅”針刺法有機(jī)結(jié)合，一針一灸，相得益彰，其補(bǔ)益肝腎、醒神開(kāi)竅、調(diào)理氣血和疏通經(jīng)絡(luò)之功效更加明顯。

本研究顯示，熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療組總有效率為94.00%，優(yōu)于另外2個(gè)對(duì)照組。3組患者治療前中醫(yī)證候積分、HRSD、SIAS和BI評(píng)分基本接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患者的中醫(yī)證候積分、HRSD、SIAS和BI評(píng)分方面均明顯改善，但治療組改善情況優(yōu)于另外2個(gè)對(duì)照組，說(shuō)明熱敏灸聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療在改善缺血性腦卒中恢復(fù)期患者神經(jīng)功能缺損癥狀、日常生活能力的改善等方面優(yōu)于單純用針刺和灸療。該治療方案臨床療效肯定，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短患者療程；同時(shí)，“北看天津針，南看江西灸”，熱敏灸和“醒腦開(kāi)竅”針刺法等中醫(yī)特色技術(shù)，早已深入人心，易被患者接受，具有很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。