王 強 常書燕 羅振波

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)通過置入冠脈支架快速有效地解除動脈管腔的狹窄或閉塞，重建心肌的血液灌流，大大降低了急性心肌梗死患者的病死率，但受損心肌細胞導致心室局部或整體收縮功能不全，表現(xiàn)為患者出現(xiàn)運動耐力下降、氣短乏力、下肢水腫等心力衰竭癥狀。流行病學調(diào)查顯示急性心肌梗死PCI術后11.75%～20.73%患者出現(xiàn)運動耐力下降等心力衰竭癥狀[1]。心肌缺血引發(fā)的心肌損傷是造成PCI術后心力衰竭的重要原因，PCI術后受損心肌中壞死心肌的收縮功能障礙是不可逆的，而頓抑心肌、冬眠心肌等受損心肌的收縮功能障礙是可逆的，表現(xiàn)為延遲的心肌收縮功能部分或全部恢復，這種延遲恢復持續(xù)時間可長達數(shù)周[2]。促進存活心肌功能恢復對心功能改善起重要作用。本研究針對PCI術后心力衰竭氣虛血瘀證患者采用養(yǎng)心湯口服聯(lián)合八段錦訓練輔助西藥治療，觀察對心功能指標和運動耐力指標的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月—2019年6月于臨西縣第二人民醫(yī)院心內(nèi)科因急性心肌梗死住院，行PCI術后出現(xiàn)心力衰竭且中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組各40例。2組患者一般資料可比性良好(P>0.05)。見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組PCI術后心力衰竭患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標準納入標準：符合心力衰竭的診斷標準[3]和中醫(yī)氣虛血瘀證辨證分型標準[4]；患者自愿參加。排除標準：急性心力衰竭、伴惡性心律失常及心功能Ⅳ級等可能導致死亡結(jié)局者；合并心瓣膜病、慢性阻塞性肺氣腫等其他影響心功能疾病者；存在肝腎等重要臟器功能嚴重障礙者。

1.3 治療方法西藥組遵循《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》進行PCI術后抗栓、抗凝藥物治療，遵循《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》給予規(guī)范西藥治療，包括貝那普利和酒石酸美托洛爾等神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷藥物，依據(jù)癥狀選擇性使用醛固酮受體拮抗劑、利尿劑和洋地黃類藥物，指導進行常規(guī)康復運動，包括被動運動、床旁坐立、緩慢行走等。中西醫(yī)結(jié)合組加用養(yǎng)心湯口服聯(lián)合八段錦訓練：①養(yǎng)心湯：黃芪、茯苓各30 g，人參、茯神各20 g，當歸、五味子、柏子仁、酸棗仁、遠志、川芎、法半夏各15 g，肉桂10 g，甘草6 g。1劑/d，水煎分2次服用；②八段錦：PCI術后3～5 d內(nèi)采用坐位八段錦，其后采用立位八段錦，每次訓練15～30 min，每日1～2次，訓練內(nèi)容和時間從低代謝當量(METs)逐步提高，不追求運動強度和運動時長，以培養(yǎng)患者運動習慣、增加心肺功能儲備為主，具體訓練方案見表2。2組患者均配戴運動手環(huán)，康復訓練時出現(xiàn)心率異常加快、胸悶、心慌等不適癥狀時，應立即停止訓練并調(diào)整方案，減少練習時間和強度。治療3周后評估療效。

表2 PCI術后心力衰竭患者八段錦練習方案

1.4 觀察指標于治療前后測量左心室射血分數(shù)(LVEF)，測量患者在平直通道上步行6 min行進距離(6 MWT)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測N末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)和超敏心肌肌鈣蛋白I (hs-cTnI)水平。測定治療前后患者坐位體前屈距離及左、右單足站立時間等指標評估軀體柔韌及平衡性；治療前后采用中文版WHOQOL-BREF量表[5]從生理、心理、社會關系和環(huán)境等方面評估患者生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后心功能指標比較治療3周后，2組LVEF、6 MWT較治療前升高(P<0.01)，中西醫(yī)結(jié)合組升高更為顯著(P<0.01)，2組NT-proBNP、hs-cTnI較治療前降低(P<0.01)，中西醫(yī)結(jié)合組降低更為顯著(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后心功能指標比較 (例，

2.2 2組患者治療前后運動耐力指標比較治療3周后，2組坐位體前屈距離、左單足站立時間和右單足站立時間較治療前顯著升高(P<0.01)，中西醫(yī)結(jié)合組升高更為顯著(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后運動耐力指標比較 (例，

2.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分指標比較治療3周后，2組生理、心理、社會關系和環(huán)境評分較治療前顯著升高(P<0.01)，中西醫(yī)結(jié)合組評分升高更為顯著(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分指標比較 (例，

3 討論

中醫(yī)將心力衰竭歸屬“心痹”“喘癥”“水腫”范疇，冠心病為經(jīng)年之疾，患者存在氣血陰陽虧虛的病理基礎，血瘀、痰濁等毒邪阻滯心脈，終致胸陽痹阻引發(fā)真心痛?！疤摗薄梆觥睘槠浠静C，PCI術改善了因血供減少導致的心肌損傷，但機體心陽虧虛、痰瘀互結(jié)病因仍舊存在。中醫(yī)證候流行病學調(diào)查顯示PCI術后氣虛血瘀證占80%以上[6]，心氣陽虛則心陽鼓動乏力，瘀血阻滯于脈道之中，致水濕運化乏力，表現(xiàn)為胸憋氣短、身倦乏力等心力衰竭癥狀。治宜益氣溫陽、養(yǎng)心安神。

養(yǎng)心湯組方中人參補益心氣，黃芪補氣固表，二者補虛扶正以培氣血不足，共為君藥；當歸溫中養(yǎng)心，川芎化瘀止痛，二者通補并用補血活血，共為臣藥；茯苓、茯神養(yǎng)心安神，五味子、柏子仁、遠志、酸棗仁鎮(zhèn)心安神，法半夏補脾和中，肉桂溫補心腎，諸藥共為佐藥，振奮心陽以資氣血生化之源；甘草益氣健脾用為使藥。全方共奏補益氣血、寧心安神之功效[7]。以運動康復為主的心臟康復模式已得到循證醫(yī)學的支持，八段錦以8種肢體活動養(yǎng)身健體，以呼吸吐納營衛(wèi)氣血，注重意念調(diào)節(jié)以達身心融為一體，屬中低強度有氧運動，手臂的屈伸有助于刺激手厥陰心包經(jīng)，可調(diào)節(jié)臟腑功能，達通暢百脈、祛病除疾的功效[8]。八段錦強調(diào)心靜體松和心意導動的理念體現(xiàn)了包括情志干預在內(nèi)的中醫(yī)整體治療觀念。

養(yǎng)心湯聯(lián)合八段錦輔助西藥治療3周后，2組患者LVEF顯著提升，顯示心肌收縮力增強，心肌泵功能得到明顯改善，作為心臟功能標志物的NT-proBNP下降>30%，提示心力衰竭的嚴重程度較治療前明顯下降；作為心肌損傷的標志物，hs-cTnI水平下降提示PCI術后冬眠心肌、抑頓心肌和傷殘心肌等可逆性受損心肌功能得到修復，未進展到心肌壞死等不可逆性心肌損傷階段，患者向長期預后良好的方向發(fā)展。心功能的改善體現(xiàn)在6 MWT和軀體柔韌及平衡性的提高。治療組心功能指標和運動耐力指標改善均顯著優(yōu)于對照組，提示養(yǎng)心湯聯(lián)合八段錦在改善心力衰竭患者心臟功能起到了積極的治療作用。作為運動療法，八段錦的治療作用尤其體現(xiàn)運動耐力和軀體柔韌及平衡性的提高方面。中西醫(yī)結(jié)合組患者坐位體前屈距離、單足站立時間等指標均優(yōu)于西藥組，提示患者完成日常體力活動的心功能耐受能力明顯提高。本研究結(jié)果顯示，PCI術后心力竭氣虛血瘀證患者在西藥治療的基礎上加用養(yǎng)心湯聯(lián)合八段錦可顯著改善患者心臟功能，提高生活質(zhì)量。