陳 玲 劉澤偉

一、問題的提出

近年來，心理與精神健康服務(wù)不斷進(jìn)入政策議程，我國先后出臺(tái)了《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020）》《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》《全國社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》《健康中國行動(dòng)（2019—2030）》等多部政策方案。然而，與全球相比，中國精神健康社會(huì)工作發(fā)展較為滯后，當(dāng)前精神健康服務(wù)領(lǐng)域整體仍呈現(xiàn)諸多不足：服務(wù)模式與理論視角單一且滯后、服務(wù)場(chǎng)所以精神病?？漆t(yī)院為主、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外未形成良好銜接而各自為政等（王志中、楊曉東，2019；高萬紅、陸麗娜，2017；劉繼同等，2010），由此阻礙了精神障礙者回歸社會(huì)的趨勢(shì)，也不利于社會(huì)民眾精神健康福祉需要的滿足。

實(shí)務(wù)領(lǐng)域中的困境背后也有理論研究的不足。從宏觀的概念框架出發(fā)，盡管劃分名稱可能不同，但社會(huì)工作理論基本由兩類組成：基礎(chǔ)理論與實(shí)務(wù)理論，或“支持社會(huì)工作的理論”與“社會(huì)工作的理論”，或人類行為與社會(huì)環(huán)境理論和社會(huì)工作實(shí)務(wù)理論（高鑒國，2020）。實(shí)務(wù)理論是對(duì)實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的高度歸納，目標(biāo)是全面系統(tǒng)、真實(shí)準(zhǔn)確地概括、解釋專業(yè)服務(wù)實(shí)踐，可以說，在社會(huì)工作領(lǐng)域應(yīng)用最廣的應(yīng)該是實(shí)務(wù)理論（劉繼同，2012）?；谏鲜鰟澐?，中國大陸現(xiàn)有的精神健康社會(huì)工作研究可分兩類：一類是西方理論視角與經(jīng)驗(yàn)的引介，此類研究啟動(dòng)時(shí)間較早且具有宏觀指引作用，但忽視了對(duì)微觀實(shí)務(wù)過程的參考；另一類是具體分析理論在實(shí)務(wù)中的應(yīng)用，其中優(yōu)勢(shì)、復(fù)元、社會(huì)支持等理論概念被廣泛使用，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)務(wù)結(jié)合，但是對(duì)理論視角的完善與創(chuàng)新相對(duì)欠缺。

現(xiàn)有精神健康社會(huì)工作研究存在的問題與中國大陸社會(huì)工作理論研究整體現(xiàn)狀契合。盡管社會(huì)工作實(shí)務(wù)理論對(duì)社會(huì)工作專業(yè)發(fā)展具有多方面突出的功能作用，但當(dāng)前部分學(xué)者、實(shí)務(wù)工作者對(duì)實(shí)務(wù)理論的概念框架探究匱乏，對(duì)西方理論缺乏批判性反思，對(duì)理論在本土文化情境的適用性強(qiáng)調(diào)不夠，對(duì)理論的實(shí)務(wù)屬性與模式創(chuàng)新停滯不前（劉繼同，2012；高鑒國，2020；徐選國、侯慧，2013）。由此可見，對(duì)社會(huì)工作實(shí)務(wù)理論的創(chuàng)新推進(jìn)是中國社會(huì)工作發(fā)展的一種重要方向，自然也成為回應(yīng)當(dāng)前精神健康社會(huì)工作服務(wù)領(lǐng)域諸多不足的必然要求。因此，本文嘗試回答是否能夠?qū)扔袑?shí)務(wù)理論進(jìn)行創(chuàng)新，使之能夠?qū)︺暯俞t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外、國內(nèi)外的精神健康社會(huì)工作實(shí)務(wù)起指導(dǎo)作用，以及這種實(shí)務(wù)理論創(chuàng)新在實(shí)踐應(yīng)用中遵循什么樣的框架或路徑。

二、精神健康服務(wù)及其社會(huì)工作介入的回溯

實(shí)務(wù)理論的建構(gòu)方式離不開既有社會(huì)理論的創(chuàng)新，尤其是概念化抽象與總結(jié)，源于實(shí)踐又高于和指導(dǎo)實(shí)踐（劉繼同，2012）。因此，本章借助文獻(xiàn)回溯精神健康服務(wù)及其社會(huì)工作介入的發(fā)展與研究歷程，梳理既有精神健康社會(huì)工作實(shí)務(wù)理論的基礎(chǔ)，為理論創(chuàng)新與發(fā)展提供依據(jù)。

（一）從“去機(jī)構(gòu)化”邁向醫(yī)院－社區(qū)一體化

20 世紀(jì)50 年代以來，精神障礙者的院舍照顧因存在“非人待遇”而飽受批評(píng)。在“去機(jī)構(gòu)化”和“社區(qū)照顧”浪潮下，精神健康服務(wù)場(chǎng)域逐漸由醫(yī)院機(jī)構(gòu)開始轉(zhuǎn)向，回歸社區(qū)成為倡導(dǎo)與實(shí)踐主流（童敏，2005）。然而社區(qū)照顧背后同樣存在失靈風(fēng)險(xiǎn)，由于社會(huì)污名、社區(qū)服務(wù)銜接與專業(yè)支持不足，“被甩向社區(qū)”的患者康復(fù)進(jìn)展緩慢（譚磊，2018）。究竟是回歸傳統(tǒng)的精神疾病院舍照顧還是繼續(xù)倡導(dǎo)社區(qū)照顧之間爭議不斷。在爭議之外，醫(yī)院－社區(qū)一體化的實(shí)踐得到世界衛(wèi)生組織推薦，在澳大利亞等地區(qū)成功形成體系。在我國，醫(yī)院－社區(qū)一體化的實(shí)踐模式借助2004年的“686項(xiàng)目”不斷推廣，并在精神醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域逐漸成熟，這種由?？漆t(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)的綜合團(tuán)隊(duì)組織院外隨訪坐診、促進(jìn)患者向社區(qū)更好過渡的實(shí)踐，被看作是中國精神健康服務(wù)領(lǐng)域與國際接軌的重要改革方向（馬弘等，2011；王麗華、肖澤萍，2019）。

醫(yī)院－社區(qū)一體化的實(shí)踐在醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)體系中，屬于廣義的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)（continuing care/medical service）范疇。與“去機(jī)構(gòu)化”浪潮時(shí)間相近，20世紀(jì)40年代末，延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的理念誕生，強(qiáng)調(diào)隨著患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療與護(hù)理的場(chǎng)所也應(yīng)該不間斷地跟進(jìn)，從而預(yù)防或減少疾病復(fù)發(fā)（董玉靜等，2012）。延續(xù)性服務(wù)尤其強(qiáng)調(diào)服務(wù)信息、服務(wù)管理與服務(wù)關(guān)系的延續(xù)（Haggerty et al.，2003），注重不同專業(yè)服務(wù)體系的有機(jī)銜接和轉(zhuǎn)介，也被認(rèn)為是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的重要實(shí)務(wù)模式（劉繼同，2008：55）。

但是，以醫(yī)院—社區(qū)一體化實(shí)踐為典型的延續(xù)性服務(wù)面臨延續(xù)護(hù)理不充分不規(guī)范、受醫(yī)療市場(chǎng)競爭大、專業(yè)服務(wù)人員缺乏且效率低下等問題（張友惠等，2014；劉敏等，2016）。與此同時(shí)，既有的延續(xù)性服務(wù)與醫(yī)院—社區(qū)一體化實(shí)踐主要集中在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，研究者主要站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)立場(chǎng)上討論康復(fù)服務(wù)的調(diào)整改進(jìn)；而且延續(xù)性服務(wù)中的場(chǎng)域轉(zhuǎn)換受到質(zhì)疑，“社區(qū)”更多是強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)生等作用，從醫(yī)院到社區(qū)似乎是從一個(gè)“大機(jī)構(gòu)”回歸到“小機(jī)構(gòu)”，這樣的理念與實(shí)踐窄化了社區(qū)與社會(huì)的內(nèi)涵，忽視了患者自身及其社會(huì)環(huán)境的資源，更不提社會(huì)工作的參與。

（二）從“生理—心理—社會(huì)”邁向全面復(fù)元

精神疾病治療與康復(fù)先后演變出三類服務(wù)模式與理念。傳統(tǒng)院舍照顧中最主要的是生理醫(yī)學(xué)治療，重視疾病癥狀的緩解，但患者表現(xiàn)出對(duì)事物淡漠、缺乏主動(dòng)性等“依賴住院綜合征”。20世紀(jì)80年代中期，心理社會(huì)康復(fù)服務(wù)作為回應(yīng)發(fā)展起來，心理治療、社會(huì)技能訓(xùn)練、工娛治療、藝術(shù)治療等新穎的形式層出不窮，重視社會(huì)功能的改善，目前國內(nèi)醫(yī)院基本也采用這類服務(wù)模式（童敏，2012）。但是，心理社會(huì)康復(fù)服務(wù)也存在不足，越來越多學(xué)者認(rèn)為增添的心理、社會(huì)元素在實(shí)踐中“只是作為補(bǔ)充”，“生理－心理－社會(huì)”僅僅停留在表面的“結(jié)合”而非真正意義上的“整合”，豐富新穎的活動(dòng)背后仍是在對(duì)精神障礙者進(jìn)行治療與修補(bǔ)（童敏，2012；高萬紅、陸麗娜，2017）。在國際上，心理社會(huì)康復(fù)服務(wù)的問題也逐漸被指出，并被新的服務(wù)模式替代。20 世紀(jì)90 年代，復(fù)元（Recovery）模式得到了西方精神健康服務(wù)領(lǐng)域的全面重視，有學(xué)者稱之為“復(fù)元的時(shí)代”（Anthony，1993）。復(fù)元模式受“服務(wù)使用者運(yùn)動(dòng)”影響，基于內(nèi)涵豐富的復(fù)元理論，彌補(bǔ)了之前服務(wù)的不足，重視精神障礙者自身成長與潛能恢復(fù)。這一理論后來也被引進(jìn)社會(huì)工作領(lǐng)域，是精神健康社會(huì)工作重要的實(shí)務(wù)理論之一。

但復(fù)元理論的本土化與實(shí)務(wù)運(yùn)用同樣尚存爭議。在國際上，基本的認(rèn)識(shí)是復(fù)元理論將患者視為完整的人，在日常生活場(chǎng)景中以其需要安排各項(xiàng)服務(wù)活動(dòng)，倡導(dǎo)人們將疾病視作一種生命經(jīng)歷，并在這一過程中相信自我價(jià)值和意義、看到改變的可能（童敏，2008；Deegan，1988）。不過一些學(xué)者認(rèn)為，興起于美國的復(fù)元理論并不能大而化之地推廣到其他文化情境中，如中國本土文化中就有著浸潤在集體主義里的精神健康標(biāo)準(zhǔn)，這可能影響復(fù)元的實(shí)踐（Wallcraft，2005；陳光磊，2005；童敏，2010）。而且，國內(nèi)在復(fù)元的實(shí)踐干預(yù)中做出的一些適應(yīng)文化性的改編，有效性究竟如何也有待進(jìn)一步論證（Gearing et al.，2020）。另一方面，與醫(yī)院－社區(qū)一體化的延續(xù)性服務(wù)相似，內(nèi)在立場(chǎng)如果植根于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，復(fù)元強(qiáng)調(diào)患者自我改變的理念很有可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推卸責(zé)任的借口，最終加重患者負(fù)擔(dān)（Hopton&Beresford，2003）。

（三）精神健康服務(wù)中的社會(huì)工作介入

在國際上，社會(huì)工作者很早便進(jìn)入傳統(tǒng)的精神病醫(yī)院提供協(xié)助，在精神健康服務(wù)“去機(jī)構(gòu)化”浪潮中，他們發(fā)揮了非常重要的作用。在美國，社會(huì)工作者倡導(dǎo)成立了心理社會(huì)康復(fù)服務(wù)國際協(xié)會(huì)；在英國，精神健康社會(huì)工作實(shí)踐連續(xù)多年得到了政府白皮書的肯定（童敏，2005）。社會(huì)工作的理念與方法和復(fù)元理論的基本內(nèi)容原則高度契合，并將精神健康作為最基本最重要的服務(wù)領(lǐng)域（Sands，2003：3）。中國內(nèi)地社會(huì)工作介入精神健康服務(wù)初期主要在醫(yī)院，又被稱為精神衛(wèi)生社會(huì)工作、精神科社會(huì)工作等，置于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的大框架之下。

順應(yīng)國際趨勢(shì)，中國精神健康服務(wù)中的社會(huì)工作介入出現(xiàn)了新變化，香港等地區(qū)走在此發(fā)展前沿。一些學(xué)者對(duì)復(fù)元在精神健康社會(huì)工作中的應(yīng)用進(jìn)行操作化探索，如整合優(yōu)勢(shì)視角形成優(yōu)勢(shì)復(fù)元取向，如注重復(fù)元希望感的界定與灌注等（梁詩明，2016），更有學(xué)者基于多年臨床個(gè)案經(jīng)驗(yàn)歸納整合出中國取向的復(fù)元模式（葉錦成，2017），內(nèi)地對(duì)復(fù)元理論的研究相比之下差距還很大。至于服務(wù)場(chǎng)域問題，內(nèi)地已經(jīng)有研究結(jié)合“健康中國”戰(zhàn)略提出將社會(huì)工作服務(wù)向院前院后延伸實(shí)現(xiàn)有效銜接（謝春艷，2017），還有學(xué)者認(rèn)為更好地建立醫(yī)院與社區(qū)關(guān)系、促進(jìn)服務(wù)一體化是醫(yī)務(wù)與健康社會(huì)工作的核心議題（劉繼同，2006，2017），由此整合醫(yī)院與社區(qū)精神健康社會(huì)工作的議題也逐漸得到關(guān)注。

總的來說，文獻(xiàn)回顧使本文研究問題，也就是亟待創(chuàng)新的實(shí)務(wù)理論，進(jìn)一步聚焦到如何回應(yīng)針對(duì)醫(yī)院—社區(qū)一體化的延續(xù)性服務(wù)與復(fù)元的爭議批評(píng)，如何在精神健康服務(wù)中將二者結(jié)合起來，從而更好地為精神障礙者、全體社會(huì)公眾提供整合性服務(wù)，并形成一個(gè)新的實(shí)務(wù)理論及應(yīng)用框架。

三、延續(xù)性復(fù)元：作為整合的一個(gè)實(shí)務(wù)理論

國內(nèi)外不同學(xué)者對(duì)社會(huì)工作實(shí)務(wù)理論的概念框架做出過諸多總結(jié)。佩恩認(rèn)為實(shí)務(wù)理論必須具備視角、框架、模型與解釋性的過程理論，高鑒國將此歸納為理論解釋、價(jià)值視角與介入模型；何雪松認(rèn)為實(shí)務(wù)理論包括理論脈絡(luò)、概念框架、實(shí)踐框架、貢獻(xiàn)與局限，其中實(shí)踐框架包括實(shí)踐原則、評(píng)估、專業(yè)關(guān)系與干預(yù)技巧等；童敏從理論演變與理論框架劃分，具體涉及概念內(nèi)涵、案主對(duì)象、工作關(guān)系、服務(wù)策略、實(shí)務(wù)成效等；劉繼同則根據(jù)概念層次依次提出實(shí)務(wù)哲學(xué)、實(shí)務(wù)理論、實(shí)務(wù)模式、實(shí)務(wù)智慧、實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、親身感受與社會(huì)生活實(shí)踐七個(gè)類別；特納的劃分包含概況、理論特質(zhì)、價(jià)值基礎(chǔ)、對(duì)人的理解、治療、治療師、應(yīng)用等7 個(gè)單元共52 個(gè)維度（何雪松，2017；童敏，2019；劉繼同，2012；Payne，2014：35；Turner，1996）。

從理論建構(gòu)與創(chuàng)新的角度看，特納的劃分最為細(xì)致全面，不僅對(duì)既有27個(gè)社會(huì)工作理論進(jìn)行了歸納整理，更提供了詳細(xì)且具有可操作性的建構(gòu)框架。因此本文采用該框架來解釋論證所提出的實(shí)務(wù)理論，將特納劃分的7個(gè)單元分為兩部分：第一部分集中闡述新實(shí)務(wù)理論的內(nèi)涵，包括概況、價(jià)值基礎(chǔ)、對(duì)人的理解、特質(zhì)等；第二部分側(cè)重新實(shí)務(wù)理論的應(yīng)用框架，包括治療、治療師與應(yīng)用等具體層面。

在國內(nèi)精神健康社會(huì)工作服務(wù)模式滯后、場(chǎng)域割裂等背景下，回應(yīng)延續(xù)性服務(wù)與復(fù)元理論的爭議。本文提出延續(xù)性復(fù)元的實(shí)務(wù)理論概念，以彌補(bǔ)國內(nèi)醫(yī)院—社區(qū)一體化實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)立場(chǎng)的主導(dǎo)、對(duì)社區(qū)與社會(huì)內(nèi)涵的窄化等不足，強(qiáng)調(diào)以精神障礙者為中心，關(guān)注他們自身的成長與潛能，以及隨著服務(wù)場(chǎng)域轉(zhuǎn)換而不斷變化的需要，從服務(wù)對(duì)象主體性的角度發(fā)展延續(xù)性服務(wù)理論；同時(shí)將復(fù)元理論落地到中國本土既有的醫(yī)院—社區(qū)一體化實(shí)踐基礎(chǔ)上，根據(jù)服務(wù)場(chǎng)域?qū)碚摰膶?shí)務(wù)應(yīng)用做出操作化框架，充分發(fā)揚(yáng)復(fù)元的過程性特點(diǎn)，關(guān)注不同專業(yè)服務(wù)的有機(jī)銜接與過渡，從服務(wù)時(shí)間與空間延續(xù)的角度發(fā)展復(fù)元理論。

環(huán)顧全球，將延續(xù)性服務(wù)與復(fù)元結(jié)合已有一些初步探索，本文的延續(xù)性復(fù)元能夠在此基礎(chǔ)上與國際前沿對(duì)話。例如在物質(zhì)濫用領(lǐng)域，有的研究關(guān)注復(fù)元服務(wù)項(xiàng)目中延續(xù)性干預(yù)的效果評(píng)估（McKay et al.，2016；Proctor，2016），有的提供整合延續(xù)性服務(wù)與復(fù)元理論的實(shí)務(wù)戰(zhàn)略（McKay et al.，2009），還有的探討延續(xù)性服務(wù)中社會(huì)支持與復(fù)元的關(guān)系及其影響（Lookatch et al.，2019）。近來在有關(guān)嚴(yán)重腦損傷患者康復(fù)的研究中有學(xué)者明確提到“延續(xù)性復(fù)元（continuing recovery）”的概念（Lindsey et al.，2019）。在一項(xiàng)針對(duì)邊緣青少年的服務(wù)研究中，需要為本的延續(xù)性服務(wù)對(duì)幫助他們擺脫精神健康救助、實(shí)現(xiàn)向成年人過渡與復(fù)元的作用也得到了較多討論（Manuel et al，2018）。

表1 延續(xù)性復(fù)元理論的內(nèi)涵小結(jié)

延續(xù)性復(fù)元的價(jià)值基礎(chǔ)與對(duì)人的理解繼承了復(fù)元理論的基本假設(shè)，即盡管精神疾病病程從發(fā)病急性期、鞏固治療期、維持治療到康復(fù)與復(fù)元不斷變化，盡管患者所處環(huán)境從?？漆t(yī)院、照護(hù)機(jī)構(gòu)到家庭、社區(qū)不斷變化，但始終以服務(wù)對(duì)象為中心，相信他們自我改變與成長的潛能。具體到作為精神健康社會(huì)工作的一個(gè)實(shí)務(wù)理論創(chuàng)新，延續(xù)性復(fù)元還有以下四個(gè)特質(zhì)：（1）社會(huì)工作者在跨專業(yè)綜合性團(tuán)隊(duì)中服務(wù)，根據(jù)疾病病程、服務(wù)場(chǎng)域等變化的情境，以服務(wù)對(duì)象的需要為本，始終參與并貫徹復(fù)元理論；（2）具體在醫(yī)院內(nèi)日常生活、醫(yī)院－社區(qū)過渡地帶、社區(qū)共同體等不同階段與場(chǎng)域開展服務(wù)，不同階段、場(chǎng)域的服務(wù)，有著相對(duì)清晰的復(fù)元模式與方法指引，依次概括為嵌入式復(fù)元、鏈接式復(fù)元與倡導(dǎo)式復(fù)元，這構(gòu)成了延續(xù)性復(fù)元的專業(yè)服務(wù)過程；（3）社會(huì)工作者重視精神障礙者從醫(yī)院向社區(qū)過渡地帶的服務(wù)，它對(duì)整個(gè)復(fù)元改變起到了承上啟下的關(guān)鍵作用；（4）延續(xù)性復(fù)元既是精神障礙者治療與康復(fù)的過程，也是社會(huì)工作專業(yè)服務(wù)的發(fā)展過程，更是社會(huì)工作者改變與成長的過程。表1是對(duì)延續(xù)性復(fù)元理論內(nèi)涵的小結(jié)。

四、延續(xù)性復(fù)元理論的應(yīng)用框架

在特納對(duì)社會(huì)工作實(shí)務(wù)理論的劃分中，治療、治療師與應(yīng)用單元可以統(tǒng)稱為實(shí)務(wù)理論的應(yīng)用框架，其中對(duì)理論的治療目標(biāo)、主要治療方法、治療師的專業(yè)角色、治療師的自我覺察、針對(duì)的不同服務(wù)對(duì)象及其問題、服務(wù)的可應(yīng)用性及風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)維度做出了介紹（Turner，1996）。盡管對(duì)于治療、治療師等用語有差異，但特納在這一領(lǐng)域的劃分為實(shí)務(wù)理論的應(yīng)用框架建構(gòu)做出了指引。

（一）醫(yī)院內(nèi)日常生活的嵌入式復(fù)元

1.醫(yī)院內(nèi)外的兩種生活

在醫(yī)院這一“全控機(jī)構(gòu)”場(chǎng)域中，醫(yī)護(hù)人員占據(jù)話語權(quán)威地位，患者被集中起來被視作有缺陷的弱勢(shì)群體，對(duì)于精神障礙者而言，他們既與社會(huì)隔絕，又隨時(shí)受到社會(huì)污名與偏見，從而難以滿足個(gè)人需要（Goffman，1961：11）。無論是否接受，一旦精神障礙者住進(jìn)醫(yī)院，接受藥物生理治療、參加心理社會(huì)康復(fù)活動(dòng)、完成日常起居等不同以往的經(jīng)歷將成為他們較長一段時(shí)間的生活狀態(tài)。已有學(xué)者倡導(dǎo)“以精神病人主觀經(jīng)歷為本”的精神醫(yī)療社會(huì)工作（葉錦成，2010：97），也有學(xué)者研究怎樣在“日常生活實(shí)踐”中使住院康復(fù)精神病人充權(quán)（丁瑜、李會(huì)，2013）。綜合來看，對(duì)兩種生活經(jīng)歷的關(guān)注都是對(duì)患者主體性與復(fù)元理念的實(shí)踐，社會(huì)工作者在醫(yī)院內(nèi)提供精神健康服務(wù)時(shí)一方面要秉承正?；?yōu)勢(shì)視角、全人觀點(diǎn)等價(jià)值理念，另一方面要注意精神障礙者生活差異對(duì)其造成的影響，這既是復(fù)元的基本假設(shè)之一，也是社會(huì)工作的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.復(fù)元服務(wù)過程與方法嵌入

醫(yī)院內(nèi)的服務(wù)提供者并非只有社會(huì)工作者，因此要為精神健康社會(huì)工作的專業(yè)性發(fā)展創(chuàng)造更廣闊空間還得走“嵌入式”的道路（王思斌，2011），將服務(wù)嵌入既有醫(yī)療體系與制度安排中。社會(huì)工作者可綜合分析服務(wù)實(shí)際需要設(shè)計(jì)系統(tǒng)性的復(fù)元項(xiàng)目，如醫(yī)療流程、醫(yī)院科室分工、環(huán)境布置、探視安排、患者群體與個(gè)別狀況等。在嵌入過程中，服務(wù)手法仍在個(gè)案工作、小組工作、社區(qū)工作三大范圍內(nèi)，但始終與復(fù)元理論緊密結(jié)合。

在個(gè)案層面，國外較常見的是協(xié)助患者及家屬制定健康復(fù)元行動(dòng)計(jì)劃（wellness recovery action planning）。社會(huì)工作者將復(fù)元任務(wù)嵌入患者在醫(yī)院的日常生活安排中，通過搭建健康工具箱、日常維護(hù)清單、尋找不良誘因、早期預(yù)警辨識(shí)、時(shí)下健康狀態(tài)與危機(jī)管理等步驟，借助活頁本、標(biāo)簽等紙質(zhì)文字記錄，幫助患者自我覺察并學(xué)會(huì)如何建成一個(gè)監(jiān)控身體癥狀與情緒不適的長期追蹤系統(tǒng)（Copeland，2002；Cook et al.，2012）。

在小組層面，社會(huì)工作者主要發(fā)揮組織協(xié)調(diào)作用，幫助患者群體間形成互助氛圍，可以將復(fù)元理念，尤其是其中的同伴支持理念，嵌入醫(yī)院既有的如工娛治療、藝術(shù)治療等心理社會(huì)康復(fù)活動(dòng)。同伴支持（peer support）是精神健康“服務(wù)使用者運(yùn)動(dòng)”的核心內(nèi)容，起初被視作患者之間獲取信息和相互學(xué)習(xí)的重要途徑。后來這些小組鼓勵(lì)患者從原來被動(dòng)的病人角色變?yōu)榉e極的服務(wù)提供者角色，為其他患者提供示范（Solomon&Draine，1996；Frese&Davis，1997），還出現(xiàn)了在服務(wù)機(jī)構(gòu)中雇用康復(fù)者作為同伴領(lǐng)導(dǎo)實(shí)現(xiàn)就業(yè)與復(fù)元的新形式（Repper&Carter，2011；Davidson et al.，1999）。從復(fù)元的環(huán)境改變來看，社會(huì)工作者還可在醫(yī)院既有的護(hù)患交流會(huì)、交待病情、病區(qū)探訪等安排中增加照顧者壓力情緒舒緩小組，實(shí)現(xiàn)更好的嵌入。

在社區(qū)層面，社會(huì)工作者可以通過制作推廣復(fù)元工作手冊(cè)（recovery workbook）嵌入到醫(yī)院精神健康教育中。按手冊(cè)實(shí)踐是一個(gè)提高醫(yī)護(hù)人員與精神障礙者對(duì)復(fù)元的認(rèn)知、增加對(duì)疾病及壓力的了解控制、建構(gòu)個(gè)人意義及支持、發(fā)展行動(dòng)目標(biāo)的過程，是國外精神健康領(lǐng)域的一種常見做法（Barbic et al.，2009；Spaniol et al.，1994）。具體操作上，可以結(jié)合本土情境，積極引進(jìn)、改編國外手冊(cè)內(nèi)容，嵌入醫(yī)院既有的健康教育講座等活動(dòng)中，通過社會(huì)工作服務(wù)簡報(bào)、科室考評(píng)制度等渠道推廣。

（二）醫(yī)院—社區(qū)過渡地帶的鏈接式復(fù)元

1.出院前后的過渡挑戰(zhàn)與服務(wù)差異

精神疾病康復(fù)期的醫(yī)學(xué)癥狀逐漸減退，按照正常安排即將走出醫(yī)院、回歸社區(qū)。這是一個(gè)時(shí)間與空間的交匯點(diǎn)，可以說是精神障礙者回歸社會(huì)至關(guān)重要的過渡地帶，在此，患者從臨出院前到剛出院后，均面臨著醫(yī)院、社區(qū)不同環(huán)境與病情反復(fù)的挑戰(zhàn)。在這一階段，精神障礙者除了家屬、朋友等非正式支持外，得到的其他社會(huì)資源支持極為有限。更為艱巨的是，社會(huì)資源面臨“存在客觀性”與“使用客觀性”的挑戰(zhàn)（花菊香，2008：230-276）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)外提供康復(fù)資源的日間中心、中途宿舍、團(tuán)體之家、庇護(hù)所等在我國大陸發(fā)展緩慢，政府政策、資金和實(shí)物資源等因社會(huì)行政過程而滯后于患者現(xiàn)實(shí)需要，散在社會(huì)的志愿者、非營利組織的善款善物因動(dòng)員管理不善而出現(xiàn)救助過度或欠缺的兩極化傾向，還有城鄉(xiāng)發(fā)展不均、因病致貧、行業(yè)專業(yè)性不足等因素造成資源的地理、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)不可及。

正如延續(xù)性復(fù)元理論的特質(zhì)之一，在過渡地帶的復(fù)元服務(wù)橫跨了醫(yī)院與社區(qū)不同場(chǎng)域，從臨出院前的出院準(zhǔn)備服務(wù)（discharge preparation），到出院后的社區(qū)隨訪（follow-up service），將發(fā)揮關(guān)鍵的承前啟后作用。與嵌入式復(fù)元服務(wù)比較而言，不同于之前的直接服務(wù)提供，過渡地帶社會(huì)工作者主要運(yùn)用社會(huì)行政等間接手法與不同利益相關(guān)者溝通，鏈接慈善機(jī)構(gòu)、政府政策以及社會(huì)志愿者資源。他們?cè)谡麄€(gè)過程中扮演著協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)介、鏈接者的角色，幫助精神障礙者更好地銜接不同服務(wù)、適應(yīng)不同生活。當(dāng)然，二者也存在有機(jī)銜接的聯(lián)系，通過嵌入式復(fù)元服務(wù)積累的經(jīng)驗(yàn)、建立的專業(yè)關(guān)系、初步孵化的病友/家屬團(tuán)體組織等均可以在過渡地帶鞏固強(qiáng)化，而這種聯(lián)系將對(duì)精神障礙者重構(gòu)社會(huì)支持系統(tǒng)、向健康復(fù)元與回歸社會(huì)發(fā)揮不可替代的作用。

2.復(fù)元理念下的資源鏈接與管理

需要指出的是，資源的鏈接與管理不是泛濫無序的，而是結(jié)合精神障礙者社會(huì)環(huán)境與個(gè)人需要確定的，正因?yàn)槿绱瞬拍軓浹a(bǔ)既有醫(yī)院—社區(qū)一體化實(shí)踐中效率低下、浪費(fèi)突出等諸多不足。就此而言，海外地區(qū)的出院準(zhǔn)備服務(wù)、社區(qū)隨訪跟進(jìn)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)較為成熟。

在我國臺(tái)灣，出院準(zhǔn)備服務(wù)包括根據(jù)個(gè)體情況確定出院后的健康教育與咨詢需求，制定醫(yī)療隨訪、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、飲食設(shè)計(jì)、轉(zhuǎn)介安排等出院計(jì)劃，其中一般明確由社會(huì)工作者提供政策信息，接洽相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門，鏈接合適的社會(huì)福利資源（蔣超等，2017）。在澳大利亞昆士蘭，有較多專門從事精神障礙者出院準(zhǔn)備與延續(xù)跟進(jìn)的組織與項(xiàng)目，如里士滿伙伴組織（Richmond Fellowship Queensland，2020），他們的“醫(yī)院—家庭”項(xiàng)目嚴(yán)格按照復(fù)元行動(dòng)程序，根據(jù)精神障礙者個(gè)別化需求鏈接其所在社區(qū)的健康資源，同時(shí)在出院后提供為期六周的家庭隨訪以保證復(fù)元計(jì)劃真正落實(shí)。特別地，因?yàn)獒t(yī)院日常生活使得精神障礙者更多局限于院內(nèi)熟人交往，志愿者的參與將有助于他們提前適應(yīng)與社區(qū)陌生人互動(dòng)，找回自我認(rèn)同與社會(huì)支持，因此吸納了志愿服務(wù)的出院準(zhǔn)備服務(wù)也在多地進(jìn)行探索（馬鳳芝，2014）。

至于社區(qū)隨訪跟進(jìn)服務(wù)，延續(xù)性服務(wù)理論中信息、管理與關(guān)系的三大延續(xù)定下了基本框架，不過在復(fù)元影響下，廣泛意義的隨訪跟進(jìn)服務(wù)又有哪些新形式呢？有的學(xué)者認(rèn)為過渡地帶可鏈接的這類復(fù)元服務(wù)資源主要包括：社區(qū)為本的服務(wù)、個(gè)案管理系統(tǒng)和治療社區(qū)，（葉錦成，2018）。還有學(xué)者對(duì)積極社區(qū)治療服務(wù)、認(rèn)知行為治療服務(wù)、職業(yè)康復(fù)服務(wù)等做出了引介（高萬紅、穆靜，2015）。特別地，在這些服務(wù)中，至少60%的服務(wù)提供者是社會(huì)工作者，人數(shù)是精神病醫(yī)生的6 倍，心理治療師的2.6 倍（Robiner，2006），這既印證了社會(huì)工作在過渡地帶能夠起到的關(guān)鍵作用，也為國內(nèi)精神健康社會(huì)工作提出了努力的方向。

（三）回歸社區(qū)共同體的倡導(dǎo)式復(fù)元

1.復(fù)元服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)與社會(huì)性

目前醫(yī)院－社區(qū)一體化的延續(xù)性服務(wù)普遍存在不足，精神障礙者不應(yīng)只是從“大機(jī)構(gòu)”回歸到另一個(gè)“小機(jī)構(gòu)”，他們要回歸的那個(gè)“社區(qū)”，不應(yīng)是社區(qū)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等實(shí)體代名詞，而是帶有社會(huì)文化意味的共同體。社區(qū)中的親友鄰居、社會(huì)政策與制度等都有著巨大影響，如果精神障礙者在社區(qū)受到了各方排斥，又何談自我復(fù)元、回歸社會(huì)。由此，精神障礙者的社會(huì)排斥與融入是不可忽視的服務(wù)領(lǐng)域。

社會(huì)工作的社會(huì)性使其在這一領(lǐng)域具有優(yōu)勢(shì)。學(xué)界對(duì)于社會(huì)性的討論較為豐富，這里不進(jìn)一步展開，采用如下觀點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)社會(huì)工作應(yīng)注重推動(dòng)改變政策議程、集體認(rèn)知等宏觀社會(huì)環(huán)境與公平正義（鄭廣懷、向羽，2016；徐選國，2017；韓央迪等，2017）。將這種社會(huì)性貫穿在精神障礙者的復(fù)元過程即是要在共同體意義的社區(qū)層面進(jìn)行倡導(dǎo)，挖掘這一特性空間“強(qiáng)烈的社會(huì)團(tuán)結(jié)、凝聚、參與、公共精神”等特征（徐選國，2017），由此提供的復(fù)元服務(wù)特征即是倡導(dǎo)式復(fù)元。

很明顯，相較于嵌入式復(fù)元、鏈接式復(fù)元，倡導(dǎo)式復(fù)元覆蓋了更多的服務(wù)使用者，圍繞著精神障礙者中心，有家屬、同伴、朋友，乃至全體社會(huì)公眾的參與。當(dāng)然，一味倡導(dǎo)社會(huì)性可能會(huì)產(chǎn)生過于注重宏觀環(huán)境而忽視患者個(gè)人生活世界的弊端，這進(jìn)一步呼喚了復(fù)元對(duì)個(gè)人潛能與主體性的重視，反映了延續(xù)性服務(wù)與復(fù)元的交匯之處。

2.社會(huì)倡導(dǎo)的張力與復(fù)元新變化

政策議程、集體認(rèn)知的改變與個(gè)人潛能的激發(fā)在實(shí)踐中并非易事，有學(xué)者分析英國一項(xiàng)針對(duì)精神病人士的“人權(quán)宣言”發(fā)現(xiàn)，社會(huì)工作者直接為這一群體倡導(dǎo)存在的矛盾張力有：一般人的人權(quán)與精神病人士的人權(quán)、精神病人士的獨(dú)特性與治療程序、精神狀態(tài)與個(gè)人意愿、精神病人士的意愿與社會(huì)控制、專業(yè)人士的專業(yè)權(quán)威與精神病人士的主觀感受和經(jīng)歷等（葉錦成，2018：178-204）。從倡導(dǎo)的內(nèi)容來看，這些因素既是矛盾張力，也是社會(huì)工作者進(jìn)行社會(huì)倡導(dǎo)時(shí)可關(guān)注的議題與“口號(hào)”。至于倡導(dǎo)的載體，倡導(dǎo)式復(fù)元關(guān)注服務(wù)的組織基礎(chǔ)，無論是自助互助組織，還是專業(yè)的社會(huì)倡導(dǎo)組織，接下來將進(jìn)一步展開。

一方面，可積極動(dòng)員所在社區(qū)乃至整個(gè)社會(huì)有影響力的高校師生、法律人士、商業(yè)精英等，孵化建立社會(huì)組織，形成倡導(dǎo)的共同體。社會(huì)工作者可結(jié)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)主題如“精神衛(wèi)生日”“后疫情心理援助”等舉辦社區(qū)精神健康教育活動(dòng)、利用照片或視頻為患者“影像發(fā)聲”（韓央迪、張麗珍、賴曉苗等，2017）、制作社區(qū)倡導(dǎo)招貼畫與報(bào)刊、舉辦復(fù)元成果現(xiàn)場(chǎng)展覽、借助機(jī)構(gòu)或個(gè)人媒體傳播復(fù)元理念與倡導(dǎo)訴求、參與政府相關(guān)決策聽證會(huì)等。另一方面，在社區(qū)倡導(dǎo)中“建立屬于精神病人士和康復(fù)者的代表組織或自助團(tuán)體”作為一個(gè)先決條件非常必要（葉錦成，2018：205）。這需要注意復(fù)元服務(wù)的持續(xù)追蹤，更好地發(fā)揮過渡地帶的承前啟后作用，例如有些地區(qū)的社會(huì)工作者將醫(yī)院內(nèi)開辦的患者、家屬小組倡導(dǎo)升級(jí)為多個(gè)社會(huì)組織（吳麗月，2016）。

表2 延續(xù)性復(fù)元理論的應(yīng)用框架

延續(xù)性復(fù)元理論應(yīng)用框架顯示，盡管在回歸社區(qū)共同體階段，社會(huì)工作者為精神障礙者提供的服務(wù)已進(jìn)入后期，但從更廣義的倡導(dǎo)來說，一段專業(yè)關(guān)系的結(jié)束并不意味著終點(diǎn)。找回精神障礙者主體性的過程也是社會(huì)工作者“復(fù)元”其專業(yè)屬性的過程。“螺旋上升”“起伏中成長”的復(fù)元形態(tài)（宋麗玉等，2015）對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行考驗(yàn)的同時(shí)，也對(duì)社會(huì)工作者的社會(huì)性使命進(jìn)行著考驗(yàn)。至于宏觀的精神健康福祉狀況更是“以終為始”考驗(yàn)著社會(huì)倡導(dǎo)行動(dòng)的新發(fā)展。

五、結(jié)語

中國精神健康社會(huì)工作存在的服務(wù)模式單一滯后、服務(wù)場(chǎng)域割裂等不足，與中國社會(huì)工作整體發(fā)展現(xiàn)狀契合，尤其呼喚了對(duì)實(shí)務(wù)理論的研究創(chuàng)新與推進(jìn)。本文回溯精神健康服務(wù)及其社會(huì)工作介入的發(fā)展與研究歷程，梳理既有精神健康社會(huì)工作理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，在回應(yīng)不同理論的不足與爭議之處后，提出了延續(xù)性復(fù)元的理論概念?；诟ヌm西斯·特納對(duì)社會(huì)工作實(shí)務(wù)理論特質(zhì)進(jìn)行比較的分析框架，本文進(jìn)一步建構(gòu)論證了延續(xù)性復(fù)元的理論內(nèi)涵與應(yīng)用框架。延續(xù)性復(fù)元理論認(rèn)為，隨著精神疾病病程與精神障礙者所處環(huán)境不斷變化，社會(huì)工作者應(yīng)始終以服務(wù)對(duì)象為中心，相信他們自我改變與成長的潛能，基于他們的復(fù)元需要在醫(yī)院內(nèi)日常生活、醫(yī)院－社區(qū)過渡地帶、社區(qū)共同體層面依次提供嵌入式復(fù)元、鏈接式復(fù)元、倡導(dǎo)式復(fù)元等服務(wù)，通過直接與間接的整合性的專業(yè)方法，逐步實(shí)現(xiàn)精神障礙者治療與康復(fù)、社會(huì)支持系統(tǒng)重構(gòu)、平穩(wěn)過渡社區(qū)與回歸社會(huì)、去污名化與社會(huì)排斥、促進(jìn)社會(huì)團(tuán)結(jié)等多重目標(biāo)。

延續(xù)性復(fù)元從服務(wù)對(duì)象主體性的角度發(fā)展了延續(xù)性服務(wù)理論，從服務(wù)時(shí)間與空間延續(xù)的角度發(fā)展了復(fù)元理論，將本土實(shí)踐與國際前沿接軌，提出了可操作性的應(yīng)用框架，對(duì)于中國精神健康社會(huì)工作高質(zhì)量發(fā)展具有指導(dǎo)意義。當(dāng)然，延續(xù)性復(fù)元作為實(shí)務(wù)理論的創(chuàng)新，源于筆者長期精神健康社會(huì)工作的實(shí)踐經(jīng)歷，更需要得到實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)，在后續(xù)運(yùn)用這一理論指導(dǎo)實(shí)務(wù)與研究時(shí)還應(yīng)注重如何論證評(píng)估延續(xù)性復(fù)元在不同情境的適用性與有效性等議題。